Introducción

La reabsorción dentinaria interna (RDI) es un proceso patológico causado por la actividad odontoclástica asociada principalmente a la inflamación pulpar crónica y/o traumatismos, que involucra conjuntamente a la pulpa, la dentina y eventualmente al cemento radicular, produciendo como resultado la pérdida de tejido dentinario y cemento, especialmente en los casos donde el proceso es más agresivo. ¹

Su origen suele ser multifactorial y el proceso puede iniciarse luego de que la pieza dentaria reciba una injuria, ya sea mecánica, química o térmica. ²

En los dientes permanentes, es posible que la presencia de RDI sea el resultado de una lesión e infección de la pulpa como consecuencia de caries profundas, o incluso por fuerzas ortodóncicas excesivas. ⁴ En los casos de RDI, la pulpa suele presentar un tejido inflamatorio crónico altamente vascularizado que desarrolla una importante actividad clástica localizada con mayor frecuencia en el espacio de la cámara pulpar de la pieza dental afectada. ³

Por lo general, esta patología se desarrolla en forma asintomática, aunque en ocasiones la reagudización del proceso crónico puede ocasionar episodios de dolor.

Las RDI se detectan generalmente mediante hallazgos radiográficos ocasionales que se observan como un aumento del diámetro de la cámara pulpar y/o del sistema de conductos radiculares. Ocasionalmente se puede visualizar como una zona rosada a través de la transparencia del esmalte, a causa de la intensa vascularidad del tejido pulpar inflamado. ⁵

Aun así, el diagnóstico de las RDI mediante radiografías periapicales convencionales suele ser sumamente dificultoso, especialmente durante su período inicial, ya que la imagen bidimensional no resulta suficiente para su detección. En ese sentido, se ha demostrado que la tomografía computada de haz cónico (CBCT) es el medio más adecuado para el diagnóstico de estas lesiones, incluso desde la etapa inicial de su desarrollo. ⁷

Por otra parte, desde el momento de la introducción de nuevos materiales bioactivos, conjuntamente con las técnicas de obturación con gutapercha termoplastizadas, el clínico cuenta con mejores condiciones de tratamiento. ⁸

Çalişkan et al. ¹⁰ informaron que la prevalencia de las RDI en una muestra de 28 piezas dentarias, pertenecientes a 27 pacientes, era de aproximadamente un 43% en casos provocados por traumatismos, y de 25% cuando las RDI eran producidas por caries. En ambos casos, los autores obtuvieron los datos mediante la observación de radiografías periapicales tomadas desde diferentes ángulos. Gabor et al. ¹¹ analizaron una muestra de 30 piezas dentarias extraídas mediante radiografías y microscopías electrónicas de barrido, y observaron lesiones de RDI en el 46,66% de los casos. Otros autores indican que, según el estado de inflamación de la pulpa, la prevalencia de esta patología se encuentra en un rango que oscila entre el 0,01 y el 55%. ¹²

Con el objetivo de establecer un plan de tratamiento adecuado para este tipo de patologías, las RDI han sido clasificadas como perforantes y no perforantes. ⁹

En el primer caso, al producirse una comunicación patológica entre la pulpa infectada o inflamada y el tejido periodontal, el pronóstico del tratamiento deberá considerarse como reservado. ⁹ En los casos de reabsorciones no perforantes, el progreso de la lesión puede ser lento, rápido o intermitente.

A causa de que su evolución no es previsible, el tratamiento debe ser iniciado inmediatamente luego de que la lesión sea diagnosticada.

El objetivo del presente artículo es informar acerca del diagnóstico y tratamiento de un molar inferior con una extensa RDI localizada a nivel de la pulpa coronaria.

Caso clínico

Se presentó a la consulta un paciente de 38 años de edad, con historia médica sin particularidades relevantes, presentando dolor en la zona correspondiente a los molares inferiores izquierdos (fig. 1A).

El paciente relató que, a causa de la sintomatología, su odontólogo general le había reemplazado la restauración original en varias ocasiones. Dado que el cuadro clínico no presentó cambios positivos, el paciente fue derivado para realizar un tratamiento endodóntico. Durante el examen clínico el paciente manifestó sensibilidad a la presión y a la percusión.

Las pruebas térmicas y el test pulpar eléctrico provocaron una intensa reacción positiva. La radiografía preoperatoria periapical con radiovisiógrafo del área afectada permitió observar una imagen radiolúcida deformante en la zona de la cámara pulpar del segundo molar inferior, con visible extensión hacia el extremo mesial (fig. 1B). El paciente explicó también que el dolor se acentuaba al utilizar un palillo de limpieza en el espacio interdentario entre ambos molares inferiores.

Figura 1 A. Fotografía clínica de la pieza 37, donde se observa una obturación de amalgama. B: Radiografía preoperatoria con radiovisiógrafo. La flecha indica una zona radiolúcida compatible con una RDI.  

Con el objeto de realizar un diagnóstico diferencial para descartar una posible caries proximal profunda y estimar la extensión de la lesión, se solicitó realizar una CBCT de la zona. En ella se pudo observar una amplia imagen radiolúcida de bordes definidos localizada a nivel de la cámara pulpar (fig. 2A y B), lo que permitió confirmar la observación radiográfica previa: la presencia de una RDI aparentemente no perforante. Se decidió por lo tanto llevar a cabo el tratamiento endodóntico.

Figura 2 CBCT de la pieza 37. A: El corte axial confirma la presencia de la RDI (indicada con la flecha). B: Corte sagital del mismo molar, la flecha indica la ubicación de la lesión.  

Luego de que el paciente firmara el consentimiento informado, se aplicó anestesia regional con carticaína 4% y L-adrenalina 1:100.000 (Laboratorios Bernabó SA, Buenos Aires, Argentina) y se aisló el campo operatorio con goma dique. Se eliminó la obturación preexistente y se realizó la apertura cameral con fresa de carburo de tungsteno rotando a alta velocidad y abundante refrigeración con suero fisiológico.

Se removió la pulpa de la cámara mediante excavadores manuales, tratando de eliminar todo resto patológico adherido a las paredes de la cavidad resortiva. Se produjo un cuadro hemorrágico, que fue cohibido mediante un abundante lavaje con solución de hipoclorito de sodio (NaOCl) al 5,25%. El tejido removido de la cámara pulpar fue inmediatamente fijado en solución de formol al 10% (pH 7,4) y enviado al laboratorio para su estudio histológico. Tras la localización y preparación de los accesos a los conductos radiculares, se determinaron las longitudes de trabajo (LT) mediante el localizador electrónico Root ZX (J. Morita MFG. Corp., Kioto, Japón). Los conductos se prepararon hasta la LT con instrumentos Reciproc Blue R25 (RCPb; VDW, Munich, Germany) utilizados de acuerdo a las indicaciones del fabricante, además de instrumentos manuales. Durante la instrumentación, los conductos fueron abundantemente irrigados con solución de NaOCl al 5,25% y se realizó un lavaje final con solución fisiológica. La obturación fue realizada mediante la compactación lateral de conos de gutapercha de conicidad #.04 (Meta Biomed, Corea) y el sellador AH Plus (Dentsply, Ballaigues, Suiza). Una vez realizada la obturación, se cortaron los conos a nivel del piso de la cámara pulpar mediante un instrumento caliente, se efectuó la limpieza final de la cámara y se obturó el espacio con un ionómero vítreo (Vitremer; 3M/ESPE, St Paul, MN, Estados Unidos) como se observa en la figura 3A. Finalmente, el paciente fue derivado a su odontólogo para completar la restauración coronaria. Se le envió al profesional la información completa de la patología tratada y de los procedimientos operatorios realizados. El control clínico y radiográfico realizado a los 3 años postratamiento (fig. 3B) reveló que el paciente se encontraba confortable y asintomático, y que las estructuras perirradiculares se encontraban dentro de los límites normales.

Figuras 3  A: Radiografía posoperatoria inmediata. B: Radiografía de control realizada a los tres años postratamiento  

El informe del laboratorio indicó que el material removido de la cámara pulpar estaba constituido por un tejido granulomatoso con numerosos vasos sanguíneos y escasos focos micro hemorrágicos (fig. 4).

Figura 4 Imagen histológica del tejido removido de la cámara pulpar del segundo molar inferior izquierdo. Se observa un tejido granulomatoso crónico con numerosos vasos sanguíneos (indicados con las flechas blancas). La flecha negra indica la presencia de un foco micro hemorrágico (hematoxilina y eosina; magnificación original X 250). 

Discusión

En el presente caso clínico, la ausencia de controles radiográficos periódicos durante los diferentes reemplazos de la obturación coronaria del molar en cuestión, o la posible permanencia de tejido cariado no detectado ¹⁴ , pudieron haber demorado sustancialmente el diagnóstico adecuado de la RDI en sus estadios iniciales. Como consecuencia de ello, esta solo fue detectada en un estadio de mayor desarrollo, a través del examen clínico y radiográfico, y fue posteriormente confirmada mediante la CBCT. Por otra parte, es posible especular que durante los diferentes procedimientos clínicos previos realizados por el odontólogo general se haya producido una filtración bacteriana accidental que pudo haber contribuido al agravamiento del estado patológico de la pulpa. ¹¹

La posible influencia de otras causas de origen enzimático o hereditario ¹⁶ en el desarrollo progresivo de la RDI del segundo molar inferior tratado fue descartada, ya que durante la anamnesis el paciente no manifestó haber tenido antecedentes relacionados con este tipo de alteraciones sistémicas.

El análisis histológico del material removido de la cámara pulpar reveló la presencia de un tejido granulomatoso con numerosos vasos sanguíneos y escasos focos micro hemorrágicos. Estas observaciones confirman los resultados de otras investigaciones previas. ³

Si bien el informe presentado en este artículo se refiere a un caso clínico individual, la evolución favorable del mismo indica que, de acuerdo a las recomendaciones y conclusiones del Consenso General de la Sociedad Europea de Endodoncia ¹⁷ , el tratamiento endodóntico (incluyendo la completa eliminación del contenido patológico de la cámara pulpar y del sistema de conductos radiculares y su posterior desinfección y obturación) es el procedimiento indicado en los casos de RDI. ⁹

En este caso, en el que la lesión a pesar de su extensión no alcanzó a producir una comunicación con el periodonto, el resultado fue exitoso.