Introducción

El cementoblastoma, anteriormente conocido como cementoblastoma benigno ⁽¹⁾ , es una neoplasia odontogénica benigna. Según diversos estudios, el cementoblastoma representa un porcentaje que se encuentra entre el 0,69 y el 8% de todos los tumores odontogénicos. ⁽²⁾

Originalmente descrito por Dewey en 1927, el primer caso de cementoblastoma fue reportado en 1930 por Norberg, como un verdadero cementoma. ^{(2, 3)}

Aunque su etiología sigue siendo desconocida, está claro que la lesión se deriva del tejido mesenquimático del folículo dental. ⁽¹⁾

El cementoblastoma no suele tener una predilección por género, aunque algunos autores describen una leve incidencia mayor en el sexo masculino. ^(4-6)

Con respecto a la edad, aproximadamente el 75% de los cementoblastomas ocurren en pacientes jóvenes (menores de 30 años), con una edad media de ocurrencia de 20,7 años. ^(7,8) Casi el 40% de todos los cementoblastomas están asociados a molares inferiores permanentes erupcionados,9 aunque hay casos reportados en relación a dientes total o parcialmente retenidos.

Los cementoblastomas suelen identificarse por el aumento de volumen localizado, cuya sintomatología puede variar desde nula a un dolor intenso, similar a una odontalgia que se exacerba con la percusión dentaria. ^(4-7) Esa es una de las características diferenciales con respecto a las patologías displásicas cemento óseas. Incluso si un paciente tiene antecedentes de dolor, el diente afectado es generalmente vital y el descubrimiento de la patología no se suele establecer hasta que se haya producido una expansión ósea significativa o por hallazgo radiológico. ⁽¹⁰⁾

El cementoblastoma típico se compone de una masa de tejido similar al cemento, que se fusiona histológica y radiográficamente con las raíces de una pieza dentaria. ⁽¹¹⁾ Radiográficamente suele observarse una masa bien definida de densidad radiopaca o mixta, rodeada por una fina zona radiolúcida. La reabsorción de la raíz dentaria, la pérdida del contorno de esta y la obliteración del espacio del ligamento periodontal son hallazgos comunes. ⁽¹⁾ Por lo general, no es necesaria la tinción inmunohistoquímica para el diagnóstico y para la identificación del origen de la célula tumoral. ⁽¹¹⁾

El cementoblastoma es un tumor odontogénico que recapitula la deposición de cemento, similar a la que se produce durante la formación de raíces en las últimas etapas de la odontogénesis. Además, el cementoblastoma se continúa con la capa de cemento del tercio apical de la raíz del diente y permanece separado del hueso por una continuación del ligamento periodontal. ⁽¹⁰⁾

Debido a que el cementoblastoma tiene un potencial de crecimiento ilimitado, el tratamiento incluye la resección tumoral con la extracción del diente asociado. ^(12,13) Las lesiones suelen estar bien delimitadas y se extirpan fácilmente del hueso circundante, a menudo con el diente adherido. ⁽¹⁴⁾ Los pacientes tratados con escisión quirúrgica completa, seguida de un legrado completo o una ostectomía periférica, muestran un excelente pronóstico con un bajo riesgo de recurrencia. ⁽¹⁵⁾ La expansión de la mandíbula y la perforación de la corteza se observaron en un mayor porcentaje en tumores recurrentes en relación a los no recurrentes, por lo que la completa exéresis tumoral es de suma importancia en el tratamiento de esta patología. Está descripto que el intervalo desde el tratamiento inicial hasta la primera recurrencia oscila entre 4 meses y 2 años, con una media de 15 meses. ⁽⁴⁾

Se estima que la tasa de crecimiento del cementoblastoma es de 0,5 cm por año. ⁽¹⁶⁾

El caso descripto en este artículo es de interés ya que, debido al crecimiento lento de este tumor, resulta bastante improbable y poco habitual observar lesiones de grandes dimensiones, sobre todo en pacientes pediátricos.

El propósito de este artículo fue presentar el caso de un cementoblastoma de gran volumen en un paciente de 14 años y su resolución quirúrgica.

Caso clínico

Un paciente adolescente masculino de 14 años sin antecedentes médicos sistémicos se presenta acompañado y con el consentimiento de sus padres a la Cátedra de Cirugía Oral y Maxilofacial 3 de la Universidad de Buenos Aires. Fue derivado por su odontólogo pediátrico por causa de un aumento de volumen relacionado a la pieza 46, de evolución dolorosa y sin respuesta a la terapia antibiótica.

En el examen clínico se observa tumoración en fondo del surco vestibular y lingual relacionado al primer molar inferior derecho permanente, de consistencia dura y con intenso dolor a la palpación, vitalidad positiva y ausencia de movilidad de la pieza dentaria (fig. 1).

Figura 1 Aumento de volumen relacionado al primer molar permanente 

Se realizó una radiografía panorámica en la que se observó una lesión radiopaca rodeada de un halo radiolúcido asociada a la pieza 46 y 45, de 32 mm de diámetro (fig. 2).

Figura 2 Radiografía panorámica. Se observa lesión radiopaca con halo radiolúcido asociado a las piezas 46 y 45 

Se solicitó una tomografía computada de haz cónico, en la que se identificó una lesión radiopaca esférica de límites bien definidos, además del desplazamiento caudal del conducto dentario inferior y la ausencia de tabla ósea lingual (fig. 3).

Figura 3 Tomografía computada de haz cónico. Se observa un desplazamiento caudal del conducto dentario inferior, además de la ausencia de la tabla ósea lingual 

Estableciéndose el diagnóstico presuntivo de cementoblastoma, se realiza una biopsia quirúrgica parcial bajo anestesia local confirmando el diagnóstico inicial. Como medida terapéutica, se realiza bajo anestesia general las exodoncias de las piezas 45 y 46, la exéresis completa de la lesión, el legrado del lecho óseo conservando la integridad del paquete vásculo-nervioso dentario inferior y la colocación de una placa de osteosíntesis de titanio a fin de evitar la fractura patológica del cuerpo mandibular (figs. 4, 5 y 6).

Figura 4 Abordaje quirúrgico intraoral. Exposición de la lesión 

Figura 5 Lecho quirúrgico, obsérvese conservación del paquete vásculo-nervioso dentario inferior 

Figura 6 Colocación de placa de osteosíntesis de titanio 

La pieza quirúrgica es enviada al servicio de Anatomía Patológica para su análisis completo, confirmando el diagnóstico de cementoblatoma (fig. 7).

Figura 7 La pieza quirúrgica es enviada al servicio de Anatomía Patológica para su análisis 

Se realizaron controles clínicos y radiográficos durante el primer año de la intervención, observándose una buena evolución, sin aparición de recidivas.

La placa de osteosíntesis es retirada con anestesia local debido a una exposición parcial (figs. 8, 9 y 10).

Figura 8 Control clínico a distancia 

Figura 9 Control radiográfico donde se visualiza la ausencia de lesión a dos años de la intervención quirúrgica 

Figura 10 Control tomográfico a distancia de la zona intervenida 

Discusión

En las últimas actualizaciones histológicas de la Organización Mundial de la Salud, ^(17,18) en lo referido a tumores óseos odontogénicos y maxilofaciales el cementoblastoma continúa clasificado como tumor odontogénico mesenquimal benigno. ⁽¹⁶⁾ Este tumor deriva del ectomesénquima odontogénico del folículo dental que forma el cemento y tiene tres etapas durante su curso de desarrollo: una etapa de osteólisis periapical, una etapa cementoblástica y una etapa de maduración y calcificación. ⁽¹⁷⁾

Debido a que la mayoría de los casos se detectan en el examen radiológico de rutina, es necesario realizar un diagnóstico diferencial con patologías de similares características clínicas y radiológicas, como el fibroma cemento osificante (FCO) y la displasia cemento ósea (DCO).

Si bien la mayoría de los cementoblastomas son asintomáticos, también se han notificado casos sintomáticos, como en el caso analizado por el presente trabajo. Esa es una característica propia de esta patología, y se puede utilizar como indicio diferencial en relación al FCO y DCO.

Con respecto al FCO, si bien ambas son patologías tumorales benignas, se describe al cementoblastoma con una tasa de recidiva mayor que el FCO en enucleaciones incompletas, ⁽⁶⁾ por lo cual se impone una minuciosa técnica quirúrgica, curetaje óseo periférico y la exodoncia de las piezas involucradas a fin de asegurar la completa eliminación de la lesión. Radiográficamente, el cementoblastoma se presenta como una masa radiopaca bien definida, fusionada con la raíz del diente afectado. Presenta también un halo radiolúcido periférico, a diferencia de DCO y FCO, lesiones en las que los límites con el tejido óseo son difíciles de establecer.

A su vez, el cementoblastoma tiene predilección por primeros molares inferiores, a diferencia de la DCO, cuya aparición puede hallarse relacionada con cualquier pieza dentaria de la arcada permanente.

Cabe mencionar que el diagnóstico diferencial de cementoblastoma con respecto a la DCO resulta imperativo.

Al no ser una patología neoplásica, la DCO no requiere un tratamiento quirúrgico en la mayoría de los casos, ⁽¹⁾ a diferencia de cementoblastoma, que debe ser tratado con una enucleación completa ya que se trata de un tumor verdadero con potencial de crecimiento ilimitado. ^(4,6)

A pesar de su rara ocurrencia, el cementoblastoma debe considerarse en el diagnóstico diferencial de lesiones radiopacas periapicales en la dentición permanente y transicional en niños. Debido a su potencial de crecimiento ilimitado y la posibilidad de un comportamiento agresivo y recidivante, es necesario diagnosticar y tratar de forma correcta tales lesiones lo antes posible, a fin de evitar su crecimiento excesivo y la consecuente destrucción ósea, el riesgo de fractura patológica y el compromiso de otras piezas dentarias. ⁽¹⁹⁾