Introducción

Los granulomas perirradiculares (GPR) son lesiones inflamatorias crónicas cuya función es expresar la respuesta inmunológica del huésped frente a la presencia de bacterias, toxinas u otros antígenos que pueden llegar a los tejidos periapicales a través del sistema de conductos radiculares (SCR). ¹ En estos casos, el procedimiento terapéutico indicado es el tratamiento endodóntico, tras lo cual es frecuente observar la reparación de la lesión en los controles a distancia.

Sin embargo, a pesar del tratamiento los GPR pueden no reparar especialmente cuando la limpieza y desinfección del SCR han sido inadecuadas, ² o cuando persisten bacterias en los túbulos dentinarios o bien cuando las mismas son impulsadas a los tejidos perirradiculares. ³ También en casos de conductos accesorios no tratados, ^{4, 5} obturaciones incompletas y fracaso o ausencia de la restauración coronaria, ^6-8 todas causas que condicionan negativamente los resultados del tratamiento.

Concomitantemente, existen otras posibles causas de fracaso localizadas en los tejidos perirradiculares que pueden interferir con el proceso de reparación, aun cuando el tratamiento endodóntico ha sido bien realizado. Entre ellas, la impulsión de elementos extraños a través del foramen apical, ⁹ quistes periapicales, ¹⁰ actinomicosis, ¹¹ y la presencia de cristales de colesterol (CRCo). ¹² El colesterol es un lípido de la familia de los esteroides que se encuentra presente en los tejidos de la mayoría de los animales y en humanos. Es uno de los componentes de la membrana plasmática, precursor de los ácidos biliares, de las hormonas esteroideas y de la provitamina D3. Al igual que los demás lípidos, es insoluble en agua y se transporta por el torrente sanguíneo juntamente con las lipoproteínas. El exceso de colesterol en sangre juega un rol preponderante como factor etiológico de la ateroesclerosis. ^{13, 14}

Los GPR suelen contener CRCo, generalmente en forma de cristales aislados o en forma de pequeñas acumulaciones. ¹³ Su presencia es imposible de diagnosticar mediante los procedimientos clínicos de rutina y solo pueden detectarse en las preparaciones histológicas. En su histórico trabajo de 1973, Trott et al. ¹⁵ informaron que la prevalencia de CRCo en GPR oscila entre el 18 y 44% de los casos, dato que fue posteriormente confirmado por Slutzky-Goldberg et al. ¹⁶ Los cristales se forman a partir del colesterol liberado durante la destrucción y desintegración de los eritrocitos, de las células epiteliales y también a partir de los lípidos plasmáticos circulantes. Hasta el momento, los estudios histológicos que relacionan la presencia de CRCo en GPR con diferentes factores son relativamente escasos.

El objetivo del presente ensayo retrospectivo fue identificar y determinar, en una muestra de preparados histológicos, la prevalencia de cristales de colesterol (CRCo) en granulomas perirradiculares de origen endodóntico y el tipo de reacción que provocan en los tejidos circundante.

Material y métodos

Resultados

De acuerdo a la información registrada en los protocolos pertenecientes a cada una de las muestras, en todos los casos las lesiones fueron fijadas en solución de formol al 10% y coloreadas con hematoxilina y eosina. La observación de las secciones histológicas reveló que 68 muestras del total (90,66%) se correspondían con las descripciones histopatológicas clásicas de un granuloma periapical.1 Se observó la presencia de linfocitos, plasmocitos, polimorfonucleares neutrófilos, macrófagos, células gigantes multinucleadas, vasos de neoformación, escasos eosinófilos aislados y fibroblastos. En 37 (54,41% de las lesiones) se detectó también una proporción de células espumosas. Las 7 muestras restantes se diagnosticaron como quistes inflamatorios y fueron descartadas.

El número y distribución de CRCo en función del sexo y edad figuran en la Tabla 1. 39 granulomas (57,35%) pertenecían a pacientes mujeres, en los que se observó la presencia de CRCo en el 58,97% de los casos. Los 29 granulomas restantes (42,64%) pertenecían a pacientes hombres y presentaron CRCo en un 41,37% de los casos.

Tabla 1 Distribución de frecuencias de CRCo según género y rango etarioCRCo: Cristales de colesterol 

Con respecto al factor edad, la mayor proporción de CRCo fue hallada en el 63,15% de los casos pertenecientes a pacientes del grupo etario mayor (62-85 años) mientras que el 47,36% correspondió a pacientes del grupo intermedio (42-61 años). Con respecto al primer grupo etario (22-41 años), se detectaron CRCo en solo 2 muestras (5,71%). La imagen de los CRCo se observaba en forma de espacios vacíos alargados con dimensiones variables y se detectaban con frecuencia en el área donde existía una mayor concentración de macrófagos y células gigantes multinucleadas adosadas a la superficie de los cristales en forma envolvente (fig.1).

Figura 1 A-D: Microfotografías de la sección histológica de 4 granulomas periapicales pertenecientes a la muestra analizada.A: Se observa un tejido granulomatoso y varias células gigantes multinucleadas (indicadas com las flechas) rodeando a tres CRCo (señalados con asteriscos). (Hematoxilina y Eosina; magnificación original X40). B: En el seno del tejido granulomatoso se observan dos células gigantes multinucleadas (flechas) envolviendo a un CRCo de gran tamaño (asterisco). (Hematoxilina y Eosina; magnificación original X400). Inserto: Se observa una célula espumosa que há fagocitado un polimorfonuclear neutrófilo (Hematoxilina y Eosina; magnificación original X400). C: Microfotografía donde se observa la presencia de células gigantes multinucleadas (flechas) y los espacios ocupados por CRCo (asteriscos). (Hematoxilina y Eosina; magnificación original X150). D: Se observan dos células gigantes multinucleadas (flechas) intentando fagocitar dos CRCo (asteriscos). (Hematoxilina Eosina; magnificación original X400).  

Dentro del total general, la proporción relativa de casos con presencia de CRCo fue de 51,47%. Los límites inferior y superior para un intervalo con 95% de confianza fueron 39,03% y 63,78% respectivamente.

Mediante regresión logística se analizó el efecto de los factores de sexo y rango etario. Para el factor sexo, las diferencias observadas entre femenino y masculino fueron estadísticamente significativas (p=0,023) pero con escaso peso (odds ratio: 0,26). Para el factor rango etario, las diferencias entre el grupo de 62–85 años y los otros dos grupos también fueron significativas (p=0,007) (odds ratio: 2,80). La interacción entre los factores sexo y rango etario no fue estadísticamente significativa (p>0,05).

Discusión

En el presente estudio, todas las muestras histológicas analizadas presentaron las características típicas de los granulomas apicales. ^{1, 17} De acuerdo a los resultados obtenidos en el presente ensayo, la proporción de CRCo observados fue relativamente alta con una prevalencia ligeramente mayor a lo informado por Trott et al. ¹⁵ y Slutzky-Goldberg et al. ¹⁶

Los espacios vacíos presentes en las secciones histológicas corresponden a los espacios que ocupaban los CRCo antes de ser sometidos al procesamiento histológico. Esto ocurre porque los cristales se disuelven por la acción de los reactivos que se utilizan regularmente durante la preparación de las muestras ya que todos ellos son solventes de las grasas. La patogénesis de los CRCo se encuentra asociada a los lípidos que derivan del suero y de los proteoglicanos que se originan a partir de los tejidos inflamados. ¹²

De acuerdo al protocolo del presente ensayo, se realizó un análisis descriptivo del componente celular observado en áreas circundantes a los CRCo. Las células gigantes multinucleadas derivan de los pericitos de las paredes vasculares o se forman por la fusión de varios macrófagos. Otros macrófagos observados presentaban un citoplasma espumoso (foam cells) lo que sugiere que la patogénesis del tejido granulomatoso con presencia de CRCo se encuentra también relacionada a la acumulación y ruptura de las células espumosas cuyo contenido presenta una alta proporción de lípidos. Al ser liberados en los tejidos circundantes, estos lípidos precipitan y desarrollan una reacción a cuerpo extraño. ^18-20 Los macrófagos y células gigantes multinucleadas generalmente fracasan en fagocitar y degradar los cristales; se destruyen y liberan mediadores químicos proinflamatorios que estimulan la reabsorción del tejido óseo y la posterior expansión de la lesión. ²¹

Es importante considerar las limitaciones del presente estudio en el cual solo se analizaron preparados histológicos de archivo, razón por la que no se pudo disponer de imágenes radiográficas y datos complementarios tales como evolución clínica y características macroscópicas de las lesiones. En ese sentido, Nair ^{9, 12} y García et al. ¹⁸ analizaron los efectos de la acumulación de CRCo en GPR y su influencia en la evolución clínica de las lesiones. Los autores observaron que la reacción granulomatosa a cuerpo extraño se mantiene a lo largo del tiempo, interfiriendo con el proceso de reparación posendodóntica. Dado que los CRCo se encuentran ubicados en los tejidos perirradiculares y por fuera del SCR, en la mayoría de los casos el tratamiento endodóntico conservador y/o sucesivos retratamientos suelen fracasar, en cuyo caso la cirugía periapical resulta ser el complemento necesario para obtener éxito en el largo plazo.

Conclusiones

Dentro de las limitaciones del presente estudio, es posible concluir que la presencia de CRCo en GPR de origen endodóntico desarrolla una reacción a cuerpo extraño que podría interferir con el proceso de reparación posendodóntico. Sin embargo, la base de estos mecanismos no ha sido aún bien determinada y requiere de investigaciones más extensivas.