Introducción

El uso de implantes para la rehabilitación de pacientes parcial y totalmente desdentados ha demostrado ser un método eficaz, con un resultado predecible, tanto en el caso de prótesis fijas como también de prótesis removibles implanto soportadas. ¹

La utilización de barras atornilladas a varios implantes es uno de los recursos utilizados en casos de pacientes desdentados totales, a los cuales se rehabilita mediante el uso de sobredentaduras. Lograr un ajuste pasivo de la superestructura de la prótesis a los implantes es un desafío y uno de los requisitos para el mantenimiento de la osteointegración. ²

El desajuste puede dar lugar a complicaciones mecánicas o biológicas, las que pueden variar desde la fractura de algún componente del sistema del implante, hasta dolor o pérdida de hueso marginal, e incluso afectar la osteointegración. ^{3, 4}

El ajuste pasivo es una situación caracterizada por una inserción sin tensión de un marco metálico atornillado para retener una sobredentadura sobre una barra o una dentadura parcial fija (DPF), antes de ajustar los tornillos y sin la aplicación de una fuerza externa. Se puede definir también como un nivel de contacto clínicamente aceptable donde las condiciones de estrés caen dentro de límites fisiológicos y permanecen igual después de insertar la prótesis. ^5-9

Optimizar el ajuste pasivo debería ser un requisito previo a la instalación de la restauración protética para la supervivencia y el éxito de los implantes, dado que reduce las tensiones sobre los distintos componentes de la rehabilitación. Sin embargo, es una condición difícil de lograr para una superestructura de implante atornillada, especialmente con prótesis implanto soportadas de unidades múltiples, debido a la sucesión de pasos que se deben ejecutar desde el momento de la reproducción del terreno hasta que se realiza su fijación. ¹⁰

Debe tenerse en cuenta que, con cada paso de fabricación (impresión, vaciado del modelo, encerado, investido, fundición de metal, pulido y aplicación de material estético), se introducen más imprecisiones en la estructura final.

El nivel de ajuste requerido para evitar problemas biomecánicos aún carece de consenso, en distintos estudios los autores plantearon valores dispares. La primera persona en plantearlo fue Per-Ingvar Branemark, ¹¹ quien afirmaba que no debería ser mayor de 10μm. Mientras que Klinberg y Murray ¹² sostuvieron que un espacio de 30μm en la interfaz implante-prótesis sería aceptable si no incluye más del 10% de la circunferencia. Posteriormente, Jemt3 señaló que un desajuste de alrededor de 150μm es clínicamente adecuado.

Los rangos sugeridos son empíricos, a pesar de que se analizaron múltiples estudios para fijar parámetros, ninguno arrojó resultados objetivos. ⁴

Los desajustes pueden presentar complicaciones mecánicas y biológicas, como el aflojamiento o fractura del tornillo de conexión protética o del pilar, o la rotura de algún otro componente del sistema. No se ha establecido correlación entre desajuste y remodelado óseo. ^13-16

Para minimizar el desajuste producto de la distorsión de las estructuras protéticas implanto soportadas, se propusieron distintos procedimientos. Sin embargo, cuando se obtienen por colada de aleaciones de uso dental, el problema parece ser inevitable y varía según se utilice metal noble o metal base, aunque éste podría ser minimizado si la estructura se genera en forma seccionada y luego las partes son soldadas o al emplear nuevas tecnologías, como por ejemplo los sistemas CAD-CAM. En este último caso, los resultados reportados en distintos estudios son dispares, con ventajas cuando se procesan piezas unitarias, pero sin generar diferencias significativas al confeccionar estructuras de restauraciones soportadas por pilares múltiples. ^17-21

En estudios recientes, otros autores sostienen la ventaja de obtener estructuras sobre implantes múltiples utilizando sistemas CAD-CAM respecto a coladas por métodos tradicionales. ²²

Obtener una buena adaptación de una restauración protética de varias piezas dentales puede considerarse difícil, especialmente si se obtiene por colada en una sola pieza. El procedimiento requiere múltiples pasos, y además, durante la solidificación del metal, este sufre un proceso de contracción que, por la longitud y morfología variada de las piezas, determina distorsiones inevitables. Otro factor está asociado al paralelismo de los pilares.

La confección de estructuras seccionadas y luego unidas por soldadura puede constituir un buen mecanismo para mejorar el ajuste, aunque distintos autores obtuvieron resultados dispares al evaluar este procedimiento, que no está exento de cierta complejidad producto de las distintas situaciones que pueden afectar la precisión de la técnica. ^{23, 24}

El uso de soldadura para conformar estructuras protéticas implanto soportadas puede constituir un método eficaz para lograr un ajuste más favorable respecto a las obtenidas en una sola pieza por método de colada. ^{25, 27}

Otros autores, sin embargo, reportan un efecto negativo al emplear esta técnica, y en otros casos no se obtuvieron diferencias significativas. Es por esto que es aún un tema controversial. ^28-30

Para la detección clínica del desajuste de las estructuras protéticas respecto a los implantes se describieron varios métodos. Aplicando presión digital alternativa sobre los distintos pilares se puede establecer si existe balanceo de la prótesis observando la presencia de burbujas de saliva, también se puede utilizar un explorador, o detectar el desajuste mediante radiografías. En este último caso, la toma debe ser perfectamente perpendicular a los márgenes.

El ajuste de un tornillo en el extremo de la barra, para observar qué ocurre en el otro extremo (prueba de Sheffield) es otro procedimiento práctico para evaluar el desajuste. El uso de estos y otros métodos de evaluación clínica permite evidenciar distorsiones, pero no aportan información cuantificada del desajuste. ⁴

Para la evaluación cuantitativa in vitro del desajuste se emplean distintos métodos y aparatologías, entre las que se puede mencionar el microscopio óptico, estereomicroscopio y microscopio electrónico, como también los métodos digitales, como escáneres ópticos, tomografía de coherencia óptica y tomografía micro computada. El uso de estos últimos depende del material con el que esté confeccionada la estructura de la prótesis, debido a que el distinto coeficiente de radiación puede determinar artefactos afectando la calidad de las imágenes. En análisis comparativos de los distintos métodos de evaluación se reportaron valores disímiles. ^{7,25, 31-36}

El propósito de este estudio fue comparar dos procedimientos de soldadura convencionales, empleando una aleación de Cr-Co, para conectar barras coladas seccionadas a ser fijadas sobre implantes.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio experimental in vitro a partir de un modelo maestro que representaba un maxilar desdentado obtenido utilizando una base de acero inoxidable en la que se prepararon orificios en los que se fijaron cuatro implantes de 4,3 mm de diámetro, 4,1 mm de plataforma con hexágono de conexión externa (Tree·Oss® ANATOMIC conexión externa, Buenos Aires, Argentina).

Los dos implantes centrales estaban separados entre sí por una distancia de 18 mm, y los externos por 9 mm; estaban dispuestos en forma trapezoidal, guardando los posteriores una distancia de 24 mm entre sí. Se confeccionaron veinte (n=20) probetas de ensayo (fig.1).

Figura 1 Modelo maestro 

Para la elaboración de las probetas se utilizaron casquetes maquinados de material plástico calcinable (Tree·Oss®, RP 4.1, rotacionales) compatibles con la plataforma del implante para conformar los emergentes, que se fijaron mediante sus correspondientes tornillos a los análogos del modelo maestro para asegurar un adecuado ajuste y posición entre las partes.

Se los interrelacionó mediante un sistema de perfiles preformados calcinables de perfil bajo (FORM-AR RE-18BG, Buenos Aires, Argentina), en los que el diámetro de la parte activa era de 1,8 mm, y estaban ubicados a una distancia vertical de 2 mm respecto a la base del modelo maestro (fig.2).

Figura 2 Probetas Coladas 

Los perfiles se unieron por un extremo al calcinable del emergente, mientras que el otro cabo fue ajustado a una distancia de 0,15 mm con respecto al segmento contiguo. Para esto se utilizó una sonda calibrada tipo feeler gauge, con el objetivo de unificar el espacio entre las partes a soldar.

Una vez obtenidos los patrones se los acondicionó para su investido y posterior colada utilizando una aleación Typ 2-4 de metal no noble a base de cromo cobalto sin níquel y berilio (Solibond C plus, YETI produkte GmbH, Engen, Alemania).

Las partes constitutivas de las 20 probetas fueron identificadas y almacenadas en cajas independientes.

Se descartaron luego de una primera inspección a ojo desnudo aquellas estructuras con signos evidentes de fallas de colada, luego se realizó un segundo control utilizando un estéreo microscopio de 10-20 X (AO42A, American Opticals, Ilinois, Estados Unidos).

Los nódulos e irregularidades de colada fueron removidos con un aumento 10X mediante instrumental rotatorio (Coxo) con fresas de carburo de tungsteno redondas (N°4) o piedras de diamante anillo rojo (30-40μm).

Las probetas (n=20) fueron divididas aleatoriamente en dos grupos (I y II), de igual número, y posteriormente montadas en el modelo maestro ajustando sus tornillos de sujeción con una carga de 15 Ncm2 (Newton/cm2), se controló la separación entre las partes a soldar utilizando nuevamente la sonda calibrada tipo feeler gauge y se las analizó mediante el uso de una lupa estereoscópica (Zeiss Stemi 2000- C, Göttingen, Alemania) con cámara Nikon incorporada dotada de software ACT-2U versión 1.11.22.156 (Nikon Corporation, Tokio, Japón). El desajuste se midió procesando las imágenes utilizando software ImageJ (NIH, Maryland, Estados Unidos).

Las mediciones se realizaron en 6 puntos situados en las caras bucales y palatino/linguales de cada uno de los emergentes atornillados a los implantes. Los sitios fueron definidos mediante una marca láser lineal realizada con una máquina de grabado y corte láser modelo BBM420Pro (BBM solutions, Buenos Aires, Argentina) que no afecta el margen de las plataformas de los implantes (fig.3).

Figura 3 Microfotografía a 20x, mostrando líneas definitorias de puntos de lectura y desajuste entre pilar e implante, medidos con el software ImageJ  

Las mensuras fueron realizadas por un único evaluador, que realizó un proceso de calibración previo a la ejecución del procedimiento.

Los valores obtenidos, fueron registrados y tabulados para su posterior análisis estadístico.

Una vez realizadas las mediciones de las piezas individuales de ambos grupos, los componentes seccionados fueron reposicionados en el modelo maestro y las distintas fracciones fueron fijadas entre sí utilizando resina acrílica para patrones (Duralay, Reliance dental MFG. Co, Worth, Estados Unidos).

Grupo I: Los componentes fueron investidos para su posterior soldadura en un bloque de revestimiento a base de sílicofosfato (Fórmula I, Whip Mic. Co, Kentucky, Estados Unidos) mezclado al vacío utilizando una máquina de espatulado mecánico a 350 RPM. El bloque tenía 10 mm de altura y una base trapezoidal que excedía la posición de las partes en aproximadamente 15 mm por lado. Una vez fraguado el revestimiento, las estructuras fueron calefaccionadas a 600 °C en un horno para cilindros para colado y mantenidas a dicha temperatura por 20 minutos para eliminar la resina de fijación y cualquier posible residuo. A continuación, se realizó la soldadura de los distintos segmentos utilizando un soplete (Bego GmbH. Bremen, Alemania) con llama dardo a base de gas propano y oxígeno.

Grupo II: Los especímenes fueron posicionados sobre una estructura metálica comercial denominada Clever Spider (Smile Line, Saint-Imier, Suiza). Se fijaron a la estructura llenando los emergentes con revestimiento de sílico-fosfato para luego ser soldados. Fraguado el revestimiento, se procedió a quemar, mediante el soplete con llama dardo, la resina con que se habían fijado las distintas secciones de la supraestructura y se procedió a realizar la soldadura. En ambos grupos se utilizó una soldadura especial (Standard S4 PF, Metalor, Neuchâtel, Suiza), formulada para la aleación utilizada para la confección de las muestras. Completado el proceso, se eliminó el revestimiento utilizando un tratamiento de chorreado mediante corindón de 100 micras a 2N de presión.

Las estructuras correspondientes a los grupos I y II se montaron nuevamente en el modelo maestro y se fijaron mediante sus tornillos a 15 Ncm para realizar una segunda medición.

Análisis estadístico

Se utilizó para la comparación dentro de los grupos (diferencia inicial-final) la prueba de t de Student.

Para la comparación entre los grupos se utilizó Mann-Whitney y prueba t de Student. El nivel de significación establecido fue p<0,05.

Resultados

Al inicio del estudio, el Grupo I registró previo a la soldadura una media de desajuste de 97,302μm, en tanto para el II, el desajuste fue de 98,531μm (p>0,05).

La diferencia en el desajuste dentro de cada grupo, comparando los valores antes y después de soldar sus componentes, fue de 1,23μm para el Grupo I y 4,60μm para el Grupo II. No se hallaron diferencias estadísticamente significantes entre los valores antes y después (Prueba t de Student, p>0,05) (Tabla 1).

Tabla 1 Análisis de comparación del desajuste entre antes y después de la soldadura de probetas correspondientes a los grupos I y IIGrupo I. Probetas fijadas en un block de revestimiento.Grupo II. Probetas montadas en una estructura metálica (Clever Spider).*Prueba t de Student; DS: Desviación estándar; ES: Error estándar. 

Al comparar la influencia del método de soldadura utilizado por medio de la prueba no paramétrica de Mann-Whitney, la media de la diferencia entre el desajuste inicial-final no tuvo una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (p=0,41) (Tabla 2), y tampoco se observó diferencia estadísticamente significativa entre ambos procedimientos en los valores finales de desajuste (Prueba t de Student, p=0,38) (Tabla 3 y fig. 4).

Tabla 2 Análisis comparativo de las diferencias de desajuste al aplicar distintos métodos de soldadura a las muestras correspondientes a los grupos I y IIGrupo I. Probetas fijadas en un block de revestimiento.Grupo II. Probetas montadas en una estructura metálica (Clever Spider).*Prueba paramétrica de Mann-Whitney; DS: Desviación estándar. Tabla 3. Análisis comparativo entre los grupos I y II del desajuste marginal final al aplicar distintos métodos de soldadura  

Tabla 3 Análisis comparativo entre los grupos I y II del desajuste marginal final al aplicar distintos métodos de soldaduraGrupo I. Probetas fijadas en un block de revestimiento.Grupo II. Probetas montadas en una estructura metálica (Clever Spider).*Prueba t de Student; DS: Desviación estándar. 

Figura 4 Representación gráfica de los valores medios finales de ajuste en cada uno de los grupos luego de ser soldados. Las líneas verticales dentro de cada columna corresponden a una desviación estándar por debajo y por sobre la media aritmética. Grupo I. Probetas fijadas en un block de revestimiento. Grupo II. Probetas montadas en una estructura metálica (Clever Spider). 

Discusión

Las estructuras para prótesis soportadas por pilares múltiples obtenidas en una sola pieza, en general, presentan un desajuste mayor que aquellas obtenidas en forma seccionada y luego soldadas. ^{16, 22-25} Los especímenes utilizados en este estudio, colados en forma seccionada, al ser mensurados mostraron desajustes de 97,302μm y 98,531μm para cada grupo respectivamente.

La técnica de fundición de cera perdida para colada con maquina centrífuga es aún el método más común de fabricación de estructuras protéticas. La realización de estructuras por este método implica una variedad de pasos clínicos y de laboratorio, que incluyen la toma de impresiones, obtención de modelos, el encerado del conjunto, su investido, y finalmente los procedimientos de colada y pulido. El potencial para generar una distorsión existe en cada uno de estos pasos, que pueden dar como resultado un ajuste no pasivo de la restauración. ^{16,33, 36} Diversos estudios del desajuste de estructuras protéticas al utilizar procedimientos de colada, empleando aleaciones nobles, reportan mejores resultados que cuando se usan aleaciones no nobles. ^{26, 36} La utilización de procedimientos digitales de diseño y manufacturación (CAD-CAM) permiten mejores ajustes, en comparación a cuando se generan por colada. ^{15, 19-20}

En un artículo de revisión, Abduo ¹⁹ reporta que el desajuste de estructuras obtenidas por colada puede promediar 150μm, en tanto que aquellas obtenidas por CAD-CAM se ubican por debajo de las 30μm.

Otros autores, sin embargo, concluyen que ello ocurre únicamente cuando se trata de restauraciones individuales y determinan que estructuras soportadas por múltiples implantes no presentan diferencias significativas al utilizar uno u otro procedimiento. ¹⁸

Oteiza-Galdón et al. ¹⁵ señalan que las estructuras realizadas en Cr-Co son clínicamente aceptables y que, en la comparativa de piezas múltiples realizadas con esta aleación, utilizando la técnica de fresado, mostraron una precisión dimensional similar a las obtenidas con Ti. Además, los valores de ajuste son menores a los reportados por otros autores al utilizar procedimientos de colada.

Al evaluar el uso de nuevas tecnologías, diversos autores manifiestan que aún se carece de suficiente evidencia. ^18-19 En este trabajo, las partes fueron preparadas en forma seccionada, de modo que la separación entre los extremos a unir estuviese comprendida en el rango de valores considerados adecuados para soldar (≤ 0,15 mm), sin generar distorsiones que pudieran afectar la pasividad de la estructura.

Si las partes se enceran seccionadas para luego colarlas, se genera un espesor de alrededor de 50μm, lo que incidiría en un mejor ajuste. ²³ El Grupo I fue soldado sobre base de revestimiento y el Grupo II fue fijado sobre una estructura metálica utilizada como soporte. Una vez soldadas las probetas, el desajuste fue de 98,535μm y de 103,138μm, con una discrepancia de 1,233μm para el Grupo I y de 4,607μm en el Grupo II.

Estos valores se podrían considerar como comprendidos dentro de los parámetros clínicos compatibles con la salud, aunque las propuestas planteadas por distintos autores presentan un rango que oscila entre los 10μm y 150μm. No se dispone hasta la fecha de respaldo científico que avale las distintas afirmaciones. ^{4, 17-22}

Al comparar las diferencias registradas al mensurar ambos grupos antes y después de ser sodados, y también entre ellos, se corroboró que los dos procedimientos fueron adecuados. Algunos reportes señalan que, si se corta una estructura ya colada con disco de diamante de 0,2 mm se genera un espacio entre las partes de 0,25 mm o más, lo que al realizar la soldadura produciría una deformación de la estructura con un incremento en el desajuste.

En la literatura se describen procedimientos comparativos entre soldaduras convencionales y soldaduras láser, pero no se encontraron referencias a la utilización del soporte metálico Clever Spider usado en este estudio, cuya aplicación permitió observar que es perfectamente apto para el procedimiento, si se lo compara con el método convencional.

La comprobación del desajuste se efectuó utilizando un microscopio óptico dotado de cámara fotográfica y se mensuró mediante el software ACT-2U.

Distintos sistemas fueron desarrollados para realizar una comprobación de la pasividad tanto a nivel clínico como para estudios in vitro. Algunos solo pueden ser utilizados en solo uno de los campos. Se han propuesto varios métodos, aunque hasta el momento ninguno ha alcanzado el estatus de estándar. Estos métodos incluyen el uso de microscopios ópticos, técnicas fotogramétricas, palpación de superficies, lectores láser y microtomografías. ^{7,17,25,30,31,35, 36}

Conclusiones

Con las limitaciones propias de este estudio, se puede concluir que la obtención por procedimientos de colada de barras seccionadas y luego soldadas para conectar implantes múltiples constituye un método apto para obtener un ajuste pasivo compatible con la salud. Además, se observó que tanto el uso de procedimientos de soldadura convencional como de una estructura metálica especial (Clever Spider) son adecuados para unir estructuras metálicas sin que se afecte su ajuste final.