PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• El índice de shock y su versión ajustada por edad, han demostrado utilidad pronóstica en diversos contextos clí nicos agudos de gravedad, pero es escasa la evidencia en el contexto del infarto, especialmente en los que no ingresan con shock cardiogénico. Utilizarlos en el infarto nos permite detectar quiénes tendrán una evolución adversa e implementar tratamientos en forma precoz.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• El índice de shock y su versión ajustada por edad, obtenidos mediante un simple cálculo con variables disponibles universalmente, y sin costo, desde el ingreso hospitalario son herramientas útiles para predecir morta lidad y desarrollo de shock cardiogénico intrahospitalario en una población no seleccionada.
El infarto agudo de miocardio que se complica con shock cardiogénico mantiene aún hoy una elevada mortalidad, por lo que identificar en forma temprana a aquellos que pueden desarrollarlo, es de gran importancia práctica. Es bien conocido el valor pronóstico adverso de los pacientes que ingresan con shock cardiogénico, pero identificar a los que ingresan por infarto y evolucionarán hacia el shock cardiogénico o morirán en la internación, es un desafío clínico.
El índice de shock (IS) se obtiene mediante un cálculo simple del cociente entre la frecuencia cardiaca (FC) y la tensión arterial sistólica (PAS) (IS: FC/TAS) y ha demos trado su valor pronóstico en diferentes afecciones como el shock hipovolémico, la sepsis, el tromboembolismo de pulmón y en los politraumatismos. En los últimos años se ha propuesto también como herramienta pronóstica para mortalidad en el contexto de los síndromes coronarios agudos dada la complejidad que presentan los scores de riesgo validados para ello, como el TIMI1 y el GRACE2, ya que requieren de la utilización de aplicaciones y la obtención de los resultados de los análisis de laboratorio. Estudios recientes demostraron que valores elevados del IS se asocian a peor pronóstico, tanto a corto como a largo plazo, en pacientes con infarto agudo de miocardio3,4, incluso en quienes ingresan con tensión arterial (TA) y FC dentro de rangos normales5, pero es escasa la evidencia acerca del valor pronóstico para el desarrollo de shock cardiogénico intrahospitalario6.
Algunos autores han propuesto que ajustar este índice por edad (ISA) mejora su capacidad pronóstica7,8. Dada la facilidad para la obtención de ambos índices al ingreso, se convierten en herramientas atractivas para la estrati ficación pronóstica. Establecer el valor pronóstico del IS y del ISA en otras poblaciones podría ayudar a validar y generalizar su uso como marcador de riesgo al ingreso.
Los objetivos fueron:1) Evaluar la utilidad del IS y del ISA en la predicción del evento combinado (EC) muerte intrahospitalaria y/o desarrollo de shock cardiogénico en el síndrome coronario agudo con elevación del ST.2) Evaluar la utilidad de ambos índices en la predicción de los even tos individuales y otras complicaciones intrahospitalarias.
Materiales y métodos
El registro ARGEN-IAM ST es un estudio de cohorte, mul ticéntrico, prospectivo longitudinal y analítico de pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST de menos de 36 h de evolución que fueron incluidos en su fase inicial y continua entre el año 2015 y 2019, e incluyó 247 centros en todo el país. El IS se calculó mediante la fórmula: FC/TAS (frecuencia cardíaca/tensión arterial sistólica) con los valores al ingreso. El ISA se calculó multiplicando el IS por la edad: IS × edad. Se realizaron curvas ROC y test de Youden de ambos índices para hallar los mejores puntos de corte que con mayor sensibilidad y especificidad fueran predictores del evento combinado de muerte intrahospitalaria/desarrollo de shock cardiogénico. Se excluyeron aquellos sin datos y los que presentaban shock cardiogénico al ingreso. Se analizaron por grupo las características basales, presentación clínica, tipo de reperfusión y complicaciones intrahospitalarias, según las definiciones establecidas previamente en el registro9.
Las variables cuantitativas se expresan con su media aritmética y su desviación estándar o con la mediana y su intervalo intercuartilo 25%-75%, según su distribución. Las variables cualitativas se presentan como frecuencias y por centajes. El análisis de las variables continuas con distribución gaussiana, se realizaron con la prueba de t de Student y aquellos con distribución no gaussiana, con la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon (Wilcoxonrank-sum test). Los datos discretos se compararon con la prueba de chi cuadrado o la prueba de Fisher. Se hizo un análisis univariado y mul tivariado para determinar los predictores independientes del evento combinado de muerte/desarrollo de shock cardiogénico intrahospitalario. Se realizó análisis de curva ROC y se com pararon las áreas bajo la curva (ABC) con el test de DeLong y la adecuación de los modelos fue evaluado con el test de Hosmer-Lemeshow. Mediante el test de Youden de ambos índices se exploró los valores con mayor capacidad predictiva del evento combinado de muerte intrahospitalaria/shock cardiogénico con su respectiva sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. Se dicotomizó a la población de acuerdo al valor umbral de IS y de ISA hallados por test de Youden a fin de analizar diferencias en las características poblacionales y evolutivas. Se realizó análisis multivariado por regresión logística múltiple, donde se incluyeron las variables que mostraron ser predictoras en el análisis univariado con una p < 0.05; los resultados se expresan como odds ratio (OR) y su intervalo de confianza del 95% (IC95%). Se utilizaron los programas EPI-INFO versión 7.2.2.6 para Windows y SPSS statistics versión 25.
El protocolo del ARGEN-IAM-ST fue registrado en Clini calTrials.gov con el número NCT2458885, evaluado y apro bado por el Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Cardiología. Según las regulaciones locales y las políticas institucionales fue, en algunos casos, también sometido a evaluaciones por comités locales de los centros participantes.
Resultados
Del total de población registrada (n = 3331 pacientes), se excluyeron 155 individuos por falta de datos para realizar el cálculo del IS y 248 por haber ingresado en shock car diogénico. Se analizaron 2928 pacientes con una edad mediana 60 años (RIC 53-68), género masculino 80% (n = 2333), diabetes 24% (n = 698), hipertensión arterial 22% (n = 632), Killip y Kimball (KKA) de ingreso 83% (n = 2444); fueron reperfundidos un 84.3% (n = 2469), con trombolíticos un 14.2% y con angioplastia primaria un 87% (n = 2313). Se realizó coronariografía durante la internación al 85% de los cuales un 35% presentó enfer medad de múltiples vasos (871/2498p). La mortalidad total de la población fue 4.3% (n =127), shock cardiogénico 4.2% (n = 124) y el evento combinado de muerte/shock cardiogénico 6.4% (n = 187).
El área bajo la curva ROC para el IS fue de 0.65 y para ISA de 0.72 (Fig. 1). El valor de p por test de DeLong fue de <0.001 y el valor de p del test de Hosmer-Lemeshow 0.059 y 0.053 respectivamente. Un valor de IS de 0.67 fue el mejor punto de corte para evento combinado, con una sensibilidad el 59%, especificidad del 76%, valor pre dictivo positivo: 11% y valor predictivo negativo: 96%. La prevalencia de un IS ≥ 0.67 fue del 30.5% (n = 894). Por otra parte, un valor del ISA de 41.5 tuvo una sensibilidad de 63%, especificidad 74%, valor predictivo positivo 14% y valor predictivo negativo 97% para una prevalencia de ISA ≥41.5 de 28% (n = 824).
Se analizó a la población de acuerdo al IS y aquellos con IS < 0.67 (68.5%, n: 2034) eran más jóvenes, con mayor incidencia de insuficiencia cardiaca en su evolución (KK > A), enfermedad de múltiples vasos y fracción de eyección deprimida en forma grave por ecocardiograma, siendo menos reperfundidos y con menor utilización de angioplastia primaria (Tabla 1).
Asimismo, se analizaron las características de la po blación de acuerdo al ISA < 41.5 (n = 2104; 72%) y ≥ 41.5 (n = 824; 28%). Los pacientes con ISA ≥ 41.5 eran más añosos, más tabaquistas, mayor prevalencia de mujeres y antecedentes de diabetes. También tuvieron mayor incidencia de enfermedad de múltiples vasos, ecocar diograma con fracción de eyección deprimida en forma grave y un similar uso de angioplastia primaria (Tabla 1).
Un valor de IS ≥ 0.67 tuvo una incidencia de evento combinado de muerte intrahospitalaria y shock cardiogé nico del 11%, mientras que fue de 4% para los pacientes con IS < 0.67. El odds ratio fue de 2.83 (RIC 25-75%: 1.7-5.16, p < 0.001). Asimismo, los individuos con un valor de ISA ≥ 41.5 presentaron un 14% de evento combina do, mientras que fue de 3% para los que lo tenían ISA < 41.5. El odds ratio fue de 2.56 (RIC 25-75% 1.56-5.16, p < 0.001).
Además, se observó que los puntos de corte de IS o ISA se asociaron con mayor incidencia de desarrollo de insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular (ACV), necesidad de asistencia respiratoria mecánica y los pun tos individuales del evento combinado (Tabla 2).
El análisis univariado para muerte intrahospitalaria y desarrollo de shock cardiogénico se presenta en la Ta bla 3. El modelo de análisis multivariado que incluyó al IS, se ajustó por edad, KK > A, enfermedad de múltiples vasos, angioplastia frustrada, tiempo total de isquemia y fracción de eyección (FEy) grave en el ecocardiograma.
El IS fue predictor independiente del evento combinado de muerte y/o desarrollo de shock cardiogénico intrahos pitalario con un OR de 2.56 (IC95% 1.56-4.20, p < 0.001). Asimismo, el modelo que incluyó al ISA se ajustó por las mismas variables, excepto la edad. El ISA fue también predictor independiente de eventos con un OR de 3.43 (IC95% 2.08-5.65, p < 0.001) (Tabla 4).
Discusión
Los síndromes coronarios agudos con elevación del ST son una de las principales causas de mortalidad en el mundo y el shock cardiogénico y las arritmias graves son las responsables directas de la muerte en la mayo ría de los casos. En nuestro estudio, con una población no seleccionada de síndromes coronarios agudos con elevación del ST, el IS ≥ 0.67 y el ISA ≥ 41.5 al ingreso hospitalario, fueron predictores independientes de muerte y/o desarrollo de shock cardiogénico. Además, ambos ín dices fueron predictores de los eventos individuales tales como muerte, desarrollo de shock cardiogénico, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y requerimiento de asistencia respiratoria mecánica.
El IS calculado a partir de los valores de TAS y la F Cal ingreso, fue descripto hace años por Allgöwer and Burn10 en el contexto del shock hipovolémico y desde entonces ha demostrado tener valor pronóstico en distintos contextos clínicos como sepsis11, embolia pulmonar12, trauma13 e insuficiencia cardiaca aguda14, incluso en aquellos pacientes que ingresan con valores normales de TAS y FC15. Más recientemente se informó que ajustar el valor de IS a ISA brindaba incluso mejor capacidad pronóstica1, y ello fue confirmado en estudios posteriores17. En el infarto de miocardio con elevación del ST se demostró que valores de IS por encima de 0.7 se asociaron a mayor mortalidad, tanto intrahospitalaria, a los 30 días y al año18-20. La mayoría de los estudios de IS publicados de pacientes con infarto, incluyeron a los que fueron tratados solo con angioplastia primaria y a los que presentaban shock cardiogénico al ingreso. Nosotros consideramos que dado que el shock cardiogénico tiene una prevalencia de entre el 5 al 10% de los infartos y una elevada mortalidad21,22, era más útil excluir a los que ya ingresan con esta complicación y así evaluar la utilidad de estos índices en la predicción de muerte y desarrollo de shock cardiogénico intrahospitalario como punto final combinado, en una población no seleccionada, repre sentativa de nuestra realidad (donde también se utilizan trombolíticos e incluso unos pocos no son reperfundidos).
Estudios experimentales y clínicos demostraron que el IS tiene una correlación inversa con parámetros fisio lógicos como el índice cardíaco, el volumen sistólico, el índice de trabajo ventricular y la tensión arterial media23. Se postula que al ser producto del aumento de la FC y/o de la caída de la TAS, implicaría una disminución del volu men minuto e incremento de la respuesta vasoconstrictora periférica, producto de la liberación de catecolaminas y vasopresina (entre otras sustancias) que inicialmente compensaría la caída del gasto cardíaco pero que, con su aumento sostenido en el tiempo, incrementaría el con sumo de oxígeno generando progresión del daño miocár dico24,25. Este mayor daño miocárdico se asocia a infartos más grandes y a alteraciones de la microcirculación, lo que pudo ser documentado en estudios con resonancia magnética realizados luego del alta26.
La TAS y la FC analizadas en forma aislada tienen un valor pronóstico limitado, mientras que el IS, que es una variable integradora, es más sensible de la respuesta neurovegetativa, que se activa ante la reducción del índice cardíaco, el volumen sistólico, el índice de trabajo ventricular y la tensión arterial media. La mayor prevalen cia de desarrollo de shock cardiogénico en los pacientes con un IS ≥ 0.67 (pre-shock) nos puede ayudar a ser más cuidadosos con el uso de algunas drogas tales como betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II o bloqueantes cálcicos27 y a evaluar en forma precoz la necesidad de utilizar drogas inotrópicas o soportes ventriculares, especialmente en poblaciones con mayor riesgo de desarrollar shock cardiogénico (edad > 60 años, obesos, diabéticos, con infarto o ACV previo28). En este sentido, es de notar, que los mayores de 70 años con TAS < 110 mmHg o KK > A que recibieron betablo queantes en forma precoz en el estudio COMMIT29, se asociaron a un 30% más de riesgo de desarrollar shock cardiogénico.
En nuestro estudio el ISA ha resultado ser mejor predictor de mortalidad y desarrollo de shock cardio génico que el IS clásico, quizás relacionado a que ex presa mejor la disfunción neurovegetativa que implica la edad, lo cual ha sido demostrado también en otros pacientes ingresados por otros cuadros a servicios de emergencias30,31.
Ambos índices pueden tener un elevado valor predicti vo negativo (> 95%) para eventos, similar al de otros mar cadores comúnmente utilizados en la práctica clínica, tales como la troponina o el BNP y, como ya mencionáramos, se obtienen fácilmente, sin costo y de forma inmediata al ingreso del paciente, lo que los convierte en herramientas de acceso universal.
El registro ARGEN-IAM-ST incorpora casos de forma voluntaria en las diferentes instituciones públicas y pri vadas relacionadas a las sociedades científicas, por lo cual los datos podrían no representar a la totalidad de los pacientes con infarto atendidos en centros diferentes a los que participaron del registro.
No existen en el registro datos sobre la medicación previa al ingreso, tales como betabloqueantes, o tiempo de inicio de inotrópicos, los cuales pueden alterar el valor del cálculo.
En conclusión, los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST e índice de shock ≥ 0.67 o un índice de shock ajustado por edad ≥ 41.5 presentaron mayor probabilidad de muerte y/o desarrollo de shock cardiogénico en la evolución intrahospitalaria. Su ob tención al ingreso, con datos sencillos y sin costo, como son la FC y TAS, los convierte en herramientas de gran utilidad pronóstica.