INTRODUCCIÓN
Esta publicación puede considerarse continuación de una anterior,1 publicada en 2016 por el mismo autor y titulada Prótesis traqueal. Implante pro longado: 10 años.
En ella se ofrece una “definición de la estenosis traqueal”, y otra de “curación de la estenosis” y, finalmente, en una tabla se ordenan criterios clí nicos, síntomas y sus relaciones con la dimensión anatómica de la luz traqueal luego del tratamiento endoscópico y también con el plazo de aparición o ausencia de recidiva.2
Todo ello permite al médico disponer de una guía para conocer y determinar la curación de la estenosis o el fracaso del tratamiento.
También se explican las circunstancias en que puede establecerse la curación, a pesar de que la luz traqueal no haya recuperado su diámetro original.
Criterio de curación1
Siendo la estenosis traqueal una “reducción sin tomática de la vía aérea”, el criterio de curación aplicado requiere al menos la reversión de los aspectos que su definición anuncia. Por tanto, la curación exige la desaparición de los síntomas que dicha obstrucción ocasiona como también la recuperación de la luz.
Nuevamente, estos dos conceptos de apariencia fijos: síntoma y luz de la vía aérea, resultan muy variables y serán considerados por separado. Así, los síntomas ausentes en reposo pueden aparecer con la actividad física. A la vez, no es necesaria la recuperación total de la luz traqueal, determinada por sus diámetros o sección útil, para que el sínto ma estridor desaparezca, aun en ejercicio (Tabla 1).
Con un diámetro en la luz traqueal de 8 mm o más, no habrá estridor en reposo, cuando la este nosis es simple y su longitud no excede los 20 mm.
Tras el análisis de todos los componentes que delimitan el cuadro de estenosis sintomática de la vía aérea, se han considerado curados a aquellos pacientes que, a los dos meses de finalizado su tra tamiento, se mantienen asintomáticos, con una luz traqueal fija y suficiente para el desempeño de sus actividades. Esto es posible cuando, en términos anatómicos, la luz traqueal es igual o mayor al 50 % de la que posee la tráquea sana del mismo paciente.
Llamaremos “completa” a esta curación, aunque es anatómicamente parcial.
Las consideraciones que siguen, completarán las anteriores: el criterio de curación debe contemplar e incluir a los casos asintomáticos, con luz traqueal fija o estable, pero que no resulta suficiente para todas las actividades que el paciente realiza. De modo que le permite efectuar sus quehaceres co tidianos con limitaciones.
Llamaremos “incompleta” a esta curación ana tómicamente parcial.
Siendo que el caso descrito en la publicación anterior resultó curado y sin complicaciones, al extraerse el stent de silicona luego de 10 años, sur ge la tentación de sustentar así un razonamiento según el cual más tiempo de permanencia del stent puede corresponderse con mayor probabilidad de estabilización de la pared traqueal y curación. Se observa que, en otras situaciones clínicas, este proceso se cumple naturalmente,1 a la vista de que en otras especialidades los tratamientos que incluyen tutores o stents por tiempos prolongados aumentan la probabilidad de éxito y estos se im plantan para no ser nunca retirados.
Al caso descrito con 10 años de permanencia del stent, se agregan otros dos, que también se man tuvieron sin control médico durante 16 y 22 años.
De modo que puede plantearse su descripción de la siguiente manera:
Caso 0: Características de un stent nuevo y sin uso.
Caso 1: Stent que permanece 10 años en trá quea.
Caso 2: Stent traqueal con 16 años de perma nencia.
Caso 3: Stent traqueal con 22 años de perma nencia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Un stent nuevo, de silicona. Otro idéntico, implantado y removido a los 10 años de uso biológico. Uno implantado durante 16 años y otro durante 22. Todos elaborados con idéntico proceso y misma materia prima: silicona para uso en pacientes humanos.
El estudio se basó en lo siguiente:
- Comparación de la dureza y la elasticidad de los stents extraídos de los pacientes con respecto a los valores corres pondientes de un stent nuevo.
- Análisis de los resultados del tratamiento de la estenosis traqueal benigna en los tres pacientes.
Caso clínico cero
Representado por el stent control. Nuevo, sin uso. Elabo rado con silicona para uso en medicina.
Características del stent nuevo
Aspecto: Translúcido (Imagen A).
*Dureza en escala Shore A**: 78.
*Alargamiento a la rotura (Mpa***): 5,3.
Presencia de secreciones o incrustaciones: No aplica.
Granulomas proximales o distales: No aplica.
*Determinaciones efectuadas en el Instituto Nacional de Tecnología Industrial. Argentina.
** Medida de dureza elástica. Preferida para los cau chos. Mide la altura del rebote o la penetración de un cono piramidal.
***Es la máxima tensión antes de la rotura por sección transversal. Medida en Newton/m² × 106 (mega Pascal).
Caso 1
Paciente de sexo femenino de 60 años de edad, con estridor debido a estenosis traqueal central a 3 cm de las cuerdas vocales. Se efectuó tratamiento con resección de la estenosis por vía endoscópica, seguida del implante de un stent de silicona, modelo estenosis traqueal con 14 mm de diámetro en los extremos y 12 mm en la zona central y una longitud de 40 mm.
No hubo complicaciones inmediatas.
Se pierde contacto con la paciente, que, diez años más tarde, concurre espontáneamente y asintomática al centro endoscópico.
Se efectúa una endoscopia respiratoria flexible y se observa el stent en adecuada posición y permeable. Sin incrustaciones ni secreciones (Figura 2).
El stent fue removido y enviado al Instituto Nacional de Tecnología Industrial para efectuar pruebas físicas (Figura 3).
Características del stent removido a los 10 años:
Aspecto: Ocre-translúcido.
Dureza en escala Shore: Se redujo de 78 a 71 unidades
Shore A.
Alargamiento a la rotura: Se redujo 0,3 Mpa (promedio de tres mediciones).
Presencia de secreciones o NO.
incrustaciones
Granulomas proximales o NO.
distales
Luego de la extracción de la prótesis, la tráquea mantuvo un diámetro amplio y semejante al del stent removido, sin deformaciones ni malacia local. Se realizaron controles endoscópicos cada diez días y mostraron una ligera, lenta y progresiva reducción del diámetro de la luz en el área de la estenosis. Este fenómeno retráctil se detiene y la luz se estabiliza a la sexta semana de extraída la prótesis, con un diámetro superior al 50% del que corresponde a la tráquea sana (Figura 4).
Con una luz de diámetro mayor del 50% de la original, a los dos meses, se consideró curada.1
Caso 2
Paciente de sexo masculino de 66 años de edad, que fue asis tido hace 16 años por estridor debido a estenosis traqueal benigna posintubación. Se efectúo tratamiento endoscópico con resección y dilatación más el implante de un stent de silicona, en todo idéntico al modelo del caso anterior: 14 mm de diámetro en los extremos y 12 mm en la zona central, con una longitud de 40 mm.
Dieciséis años después, el paciente solicita una cita para su control, manifestando dificultad respiratoria durante el esfuerzo.
Una endoscopia demostró suboclusión de la luz distal al stent por tejido con el aspecto macroscópico de los gra nulomas. (Figura 5)
Se practicó una broncoscopia rígida y se removió la prótesis. (Figura 6)
El dispositivo extraído fue enviado al Instituto Nacional de Tecnología para realizar pruebas físicas.
A las 8 semanas, la luz traqueal era amplia y superior al 50%. (Figura 7) El paciente se encontraba asintomático.
Con amplia luz, de diámetro semejante al de su tráquea normal, y estable a los dos meses se considera curado.1
Características del stent removido a los 16 años
Aspecto: Opaco. Color ocre.
Dureza en escala Shore: 70 (8 unidades menor que en el stent nuevo).
Alargamiento a la rotura: 4,5 Mpa (0,8 Mpa menor que en el stent nuevo).
Presencia de secreciones o NO.
incrustaciones:
Granulomas distales: SÍ.
Nota: Estas desviaciones de los parámetros físicos con refe rencia al de un stent nuevo no se consideran significativas.
Caso 3
Varón de 45 años que padeció estenosis traqueal benigna posintubación de localización muy próxima a las cuerdas vocales. Tras su ingreso por episodio de dificultad ventila toria obstructiva se procedió a la recuperación endoscópica de la luz traqueal e implante de un stent de silicona de diseño recto clásico, de 16,25 mm de diámetro externo y 40 mm de longitud, seguido de estabilización inmediata de la función ventilatoria.
Todo ello sucedido hace 22 años.
El paciente no concurre a los controles hasta que, obli gado por la aparición de síntomas tardíos, consistentes en respiración ruidosa y aislados episodios de expectoración hemoptoica se presenta al servicio hospitalario 22 años después.
La exploración endoscópica demostró la presencia de un stent de oscuro aspecto a 2 cm de cuerdas, con secreciones en su interior en cantidad insuficiente para dificultar el flujo aéreo, particularmente en un stent de tan amplio calibre. Sin embargo, la luz traqueal se hallaba muy reducida al final de la prótesis, con aspecto de hendidura lineal, debido a la presencia de dos voluminosos granulomas por contacto, de posición lateral, con base en horas 9 y 3 (Figura 8).
Una broncoscopia rígida fue efectuada y la endoprótesis removida (Imagen I).
Dos semanas después el paciente respiraba normalmente y el aspecto de la tráquea era muy satisfactorio.
Con idéntico criterio,1 luego de dos meses con luz mayor al 50% de la original, se lo considera curado (Figura 10).
Características del stent removido a los 22 años
Aspecto: Opaco. Marrón oscuro.
Dureza en escala Shore A: N/A*.
Alargamiento a la rotura: N/A*.
Presencia de secreciones o incrustaciones: NO.
Granulomas distales: SÍ.
*Dispositivo extraviado en laboratorio.
DISCUSIÓN
Las siguientes consideraciones sobre el asunto que se examina, aunque no resultan definitivas ni determinantes, ordenaran los conocimientos sobre el tema que se trata.
En todos los casos, los stents fueron retirados. Los motivos deben hallarse en la falta de conoci miento sobre el período necesario o, al menos, el preferido para que el implante produzca curación, así como en la poca existencia de estudios que acla ren las dudas a este respecto. Los períodos de 10, 16 y 22 años resultaron, al menos empíricamente, muy extensos. Y la indicación de su remoción, ini cialmente intuitiva, descanso luego en la aceptable razonabilidad de extraer un producto luego de tan atrevida permanencia.
Acerca de la viabilidad mecánica del dispositivo no se agregarán aclaraciones pues, como ya se lo ha mencionado, estas son escasas o inexistentes, y el presente estudio ambiciona aportar adicional mente, conocimientos detallados sobre este punto, los que podrán encontrarse en el Anexo I al final del texto.
Puede sospecharse la inexistencia de complica ciones luego del implante en todos los casos, o bien, que estas fuesen de curso silencioso, dado que solo así los pacientes pudieron evitar el control clínico.
Por otra parte, la experiencia sugiere fuertemen te que, si estas complicaciones no aparecen en los primeros 6 meses, no lo harán.1 Aunque contrariamente, Verma y cols. creyeron y publicaron que los stents no eran bien tolerados en plazos largos.5
Para abandonar la poco atractiva cuestión acer ca de cuánto tiempo «puede» un stent de silicona cumplir su función de sostén en la vía aérea, parece admisible que los plazos muy prolongados, y que superan en mucho el tiempo de uso estimado por los fabricantes, no resultan ser un problema, ya que se ha visto que la dureza de la silicona y su elasticidad cambia muy poco luego de los 10 años in vitro y en el paciente.1
Otros fundamentos pueden hallarse en las excepcionales experiencias como las que aquí se presentan, en donde no hubo defectos en la función de sostén de la prótesis luego de tantos años. Los estudios físicos y dinámicos de los materiales que componen los stents son escasos o inexistentes.1 Puede atenderse otras razones que, aunque de naturaleza empírica, resultan muy tranquiliza doras, como son la ausencia de inconvenientes en casos tratados, referidos o publicados, debidos a algún defecto en el stent implantado durante largos períodos.
Finalmente, desde el punto de vista técnico, el estudio presentado en el Anexo I demuestran que el stent mantiene su función principal durante prolongados períodos de implantación.
Ahora bien, intercambiando solo el verbo: cuán to tiempo “debe” un stent permanecer implantado para lograr la curación de la estenosis, constituye una incómoda pregunta. La misma que siempre los alumnos hacen y por la que reciben respuestas poco convincentes, aún luego de más de tres décadas de experiencia con el uso de prótesis en la vía aérea.
La revisión de publicaciones revela que inicial mente las prótesis permanecían instaladas durante plazos cortos, de 6 a 18 meses,2-4 como recomendará F. Dumón en los comienzos, aunque más tarde con sideró que las recurrencias probablemente fueran menores en pacientes que tenían stents por más tiempo.6 Publicaciones o recomendaciones sobre el tiempo de permanencia de un stent son muy difíciles de hallar.
Muy largas permanencias de stents se producen ocasionalmente y han sido reportadas.5,6
Nuestra tendencia parecía inclinada a mante ner los stent por períodos más prolongados,7 en la convicción intuitiva de que el transcurso del tiempo puede contribuir a la producción de una cicatriza ción firme de la pared traqueal, tal como análoga mente sucede en afecciones de otros órganos.
Reunir información de vigor estadístico sobre los resultados de los tratamientos endoscópicos de la estenosis benigna puede ser también dificultoso por su limitada existencia.7
Así, en nuestra serie de 198 casos, los stents se mantuvieron implantados entre 12 y 36 meses, con un promedio de 28,6. La curación alcanzada, combinando los métodos, de resección endoscópica térmica, mecánica, con dilatación o sin esta, fue del 42%. Ello equivale a admitir entonces que, para el 42% de aquellos pacientes, el tratamiento ha sido muy bueno; y, para el resto, muy malo.
Ahora bien, estos resultados muestran que casi uno de cada dos pacientes presentará una recidiva y volverá al punto de partida de su enfermedad tra queal para recomenzar el largo camino de decisiones y terapias, con un desaliento difícil de disimular.
CONCLUSIÓN Y RESULTADOS
La permanencia ocasional de tres stents en la tráquea durante 10, 16 y 22 años, fue seguido de curación en todos los casos tras su remoción.
Ello no puede producir ninguna conclusión, sin embargo, se percibe cierto asombro debido a que los tres pacientes hayan curado de inmediato, junto con la pena inevitable de que el número de casos no fuese mayor.
Esta llamativa circunstancia invita a pregun tarse y descubrir si, a través de un ensayo de fuerza estadística, la curación de la estenosis por cicatrización de la tráquea en torno a la prótesis, está necesariamente vinculada al largo tiempo de permanencia del stent, y si se requieren entonces lapsos mucho más prolongados que los hasta ahora son practicados.
Inversamente, los períodos de implante media nos o cortos, podrían ser la causa de los pobres resultados obtenidos.
Debe quedar muy claro que solo los pacientes que no presentan complicaciones inmediatas o durante el primer año del implante del stent, como la formación de incrustaciones por placas bacterianas,7 secreciones excesivas, desarrollo de granulomas u otras, serían los únicos candidatos a formar parte de un estudio en el que los stents permanezcan mucho tiempo. La experiencia ha de mostrado que aquellos pacientes que no presentan estas complicaciones en el primer año, no suelen hacerlo después.1
Finalmente, dado que los plazos cortos fueron insuficientes, y los de 28 meses en promedio solo curaron al 42%, es ineludible postular una más larga permanencia de los stents en las estenosis benignas.
Estas consideraciones conducen a la inevitable pregunta: ¿que tan larga será la permanencia?
Antes de proponer con ligereza el ruidoso plazo de 10 años, es posible, para una mejor adaptación al cambio, someter el asunto a reflexiones que disminuyan su resistencia.
Puede comenzarse admitiendo, en primer tér mino, que los plazos de permanencia hasta ahora establecidos o mejor dicho practicados son insufi cientes. En segundo lugar, que los suficientes se desconocen y que lo poco que se conoce (tres casos con 10, 16 y 22 años) es, desde el punto estadísti co y casi desde cualquier otro, inválido o apenas atendible.
Aun así, debido a la necesidad de mejorar los resultados de un tratamiento que se practica desde hace casi tres décadas persiste, podría proponerse el plazo inicial de 10 años, por corresponder al caso que hemos presentado con menor permanencia y mejor resultado.
De este modo, un estudio que nos permitiera conocer porcentajes de curación a los diez años, habilitaría en uno siguiente, a examinar una nueva serie, con un plazo más corto, y repitiendo así el ensayo hasta que la aparición de un au mento de recidivas permita establecer el mejor período en años para la permanencia del stent; es decir, el lapso más corto que más curaciones produce y que se encuentra, sobre la base de la información expuesta sobre el tema, entre 28 meses y 10 años.