PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA

Evidencia empírica de la combinación de psicoterapia y tratamiento farmacológico de la fobia social (trastorno de ansiedad social)

Empiric evidence about combined psychotherapy and pharmcological treatment of social phobia (social anxiety disorder)

D'Alessandro, Fabián¹; Garay, Cristian J.²; Rosales, M. Guadalupe³; Donatti, Sofía⁴; Korman, Guido P.⁵; Etchevers, Martín J.⁶

¹Licenciado y Profesor en Enseñanza Media y Superior en Psicología, UBA. E-mail: lypfabianmdalessandro@gmail.com 

² Doctor de la Universidad de Buenos Aires. Licenciado y Profesor en Enseñanza Media y Superior en Psicología, UBA. Magister en Cultura y Sociedad (IUNA). Docente en grado y posgrado, Psicología, UBA. Investigador UBACyT, Psicología, UBA. 

³ Lic. en Psicología.UBA. Docente en grado, Psicología, UBA. Investigadora UBACyT, Facultad de Psicología, UBA.

⁴ Estudiante de la Licenciatura en Psicología, UBA. Becaria Estímulo a las Vocaciones Científcas, Consejo Interuniversitario Nacional (CIN), Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicología (UBA).

⁵ Licenciado y Profesor en Enseñanza Media y Superior en Psicología, UBA. Magister y Doctor en Cultura y Sociedad (IUNA). Doctor en Psicología, UCES. Terapeuta cognitivo certifcado por la Asociación Argentina de Terapia Cognitiva (AATC). Docente en grado y posgrado, Psicología, UBA. Co-director UBACyT, Psicología, UBA.

⁶ Licenciado en Psicología, UBA. Magister en Cultura y Sociedad (IUNA). Docente en grado y posgrado, Psicología, UBA. Director UBACyT, Psicología, UBA.

Resumen
El tratamiento combinado (TC) de la fobia social o trastorno de ansiedad social es frecuente en la práctica clínica. Sin embargo, la evidencia acerca de su superioridad sobre la psicoterapia o la farmacoterapia administradas en forma de monoterapia no está clara. En los últimos años se han publicado estudios clínicos que evalúan la efcacia del TC en la fobia social. En este artículo se realiza una revisión sistemática de estudios clínicos sobre el TC de la fobia social a través de las bases de datos: EBSCO, PubMed, Cochrane Collaboration y el Portal de Búsqueda de la Biblioteca Virtual en Salud. Se hallaron 8 estudios controlados y aleatorizados. En la mayoría de los estudios clínicos se observó una superioridad del TC sobre la monoterapia, sea psicoterapéutica o farmacológica. Se discuten estos hallazgos en función de las limitaciones metodológicas de los estudios clínicos encontrados y las sugerencias clínicas que de ellos pueden extraerse. Se concluye que existe evidencia acerca de la superioridad del TC sobre la monoterapia en el tratamiento de la fobia social aunque se sugiere cautela en la generalización de esta conclusión.                                                                       

Palabras clave:
Tratamiento combinado; Psicoterapia; Farmacoterapia; Fobia social; Trastorno de ansiedad social

Abstract
Combined treatment (CT) for patients with social anxiety disorder or social phobia is quite common in clinical practice. However, the superiority of TC over psychotherapy and/or pharmacotherapy as monotherapy is still not clear. Over the last few years, several clinical studies that evaluate the effcacy of CT in social phobia have been published. A systematic review of clinical studies about CT in social phobia was carried out in this article in the following datábase: EBSCO, PubMed, Cochrane Collaboration and the "Portal de Búsqueda de la Biblioteca Virtual en Salud". We found 8 randomized controlled studies. There is a superiority of CT over monotherapy in most of them, either psychotherapeutic or pharmacologic. We discuss these fndings in terms of the methodological limitations of all clinical studies found, and based on clinical suggestions derived therefrom. Given this, it is concluded that there is evidence about the superiority of CT over monotherapy in social phobia treatment, although caution in generalizing this conclusión is suggested.

Key words:
Combined treatment; Psychotherapy; Pharmacotherapy; Social phobia; Social anxiety disorder

INTRODUCCIÓN

La combinación de medicación y psicoterapia, o Tratamiento Combinado (TC), ha sido estudiada en diversos trastornos mentales. En revisiones anteriores, se han discutido los estudios empíricos publicados sobre el TC para los trastornos depresivos, los trastornos de ansiedad y los trastornos psicóticos (Garay y Korman, 2008; Garay, Fabrissin y Etchevers, 2008; Garay, Fabrissin, Korman y Etchevers, 2010; Garay, Fabrissin, Korman, Etenberg, Hornes, D'Alessandro y Etchevers, 2011; Keegan y Garay, 2007). Como se hamencionado en otro lugar (Garay et al., 2011), existen menos estudios controlados y aleatorizados en los trastornos de ansiedad que en los trastornos del estado del ánimo. En este artículo, se revisará la evi dencia empírica existente acerca de los resultados del TC en la fobia social (trastorno de ansiedad social).

El trastorno de ansiedad social

La fobia social o trastorno de ansiedad social (TAS), def nido con claridad en el DSM-lll (APA, 1980), ha sido in cluido en el capítulo "Trastornos de Ansiedad" del DSM-IV (APA, 1994), inclusión que se mantuvo en el DSM-IV-TR (APA, 2000) y en el DSM-5 (APA, 2013). La característica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acu sado a situaciones de índole social o actuaciones en pú blico (que no involucren a personas del medio familiar) por temor a que resulten embarazosas, o a la evaluación ne gativa por parte de los otros. La exposición a dichos estímulos produce casi invariablemente una respuesta inme diata de ansiedad, como puede ser una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada.¹ El paciente reconoce que este temor resulta excesivo o irracional.

El miedo a la evaluación negativa por los otros es una característica central del TAS, enfatizada por la mayoría de los modelos cognitivos (Beck, Emery & Greenberg, 1985, 2005; Clark, 2001; Rapee & Heimberg, 1997, Wells & Clark, 1997), ya que es la base del temor persistente que experimentan en situaciones sociales. Si bien, algu nas veces, dichas circunstancias pueden ser soportadas por los individuos experimentando elevada ansiedad, generalmente acaban convirtiéndose en motivo de evitación. En este último sentido, el DSM-IV (APA, 1994) se ñala que este trastorno solamente puede diagnosticarse si el comportamiento de evitación, el temor o la ansiedad de anticipación interferen marcadamente con la rutina del individuo, sus relaciones laborales y su vida social, o bien genera unmalestar clínicamente signifcativo -condicio nes que lo diferenciarían de la timidez-; y debiendo per sistir, además, 6 meses como mínimo en los pacientes mayores de 18 años. Por su parte, Rachman (2004) seña ló que las situaciones más comúnmente evitadas en el TAS son las siguientes: hablar en público, asistir a festas y/o reuniones y comunicarse con fguras de autoridad. Beidel y Turner (2007) informaron que este tipo de actua ciones son califcadas por los pacientes como "preocu pantes" y evitadas en más de un 75%. Si bien tanto el miedo como la evitación son comunes en el trastorno de pánico y la agorafobia, lo que distingue al TAS es el ca rácter social de dichas situaciones (Liebowitz, Heimberg, Fresco, Travers & Stein, 2000).

Respecto de la evaluación diagnóstica, debe descartarse que la sintomatología en cuestión se deba a los efectos fisiológicos directos de una sustancia, una enfermedad médica o que no puedan explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental. Si esta última opción fuera el caso, el temor o el comportamiento de evitación, no se limitan a la preocupación por su posible impacto social (DSM IV-TR, 2000). Por último, se plantea la especifca ción de tipo "generalizada", la cual involucra que los temo res se extiendan a lamayoría de las situaciones sociales; lo cual se mantienen en el DSM-5 (APA, 2013). Es relevante a nivel clínico tener en cuenta que las perso nas con TAS suelen tener estándares excesivamente al tos de desempeño social, es decir que esperan provocar una impresión particularmente positiva sobre los demás pero dudan sobre su verdadera capacidad de lograrlo (Beck et al., 1985, 2005; Hofmann & Barlow, 2002). El TAS es considerado el segundo trastorno más común de todos los trastornos mentales (la fobia específca se ubica en el primer lugar). Según el último NCS-R (Censo Nacional de Comorbilidad - replicado), basado en los criterios diagnósticos del DSM-IV, el TAS posee una prevalencia a lo largo de la vida de 6,8% (Kessler, Chiu, Demler & Walters, 2005). A su vez, se ha encontrado evidencia que sugiere un aumento de la incidencia del TAS a través del tiempo (Rapee & Spence, 2004). El TAS suele comenzar a principios o mediados de la adolescencia lo que muestra un inicio más tardío que el caso de las fobias específcas, pero un inicio más tempra no que el trastorno de pánico (Rapee, 1995; Saddock & Saddock, 2009) el trastorno de estrés postraumático y el trastorno obsesivo-compulsivo (Kessler, Berglund, Demler, Merikangas & Walters, 2005). La edad media de aparición es de 15.1 años, con un 90% de probabilidad de desarrollo antes de los 25 años de edad (Chavira, Stein, Bailey & Stein, 2004). Ahora bien, a pesar del inicio temprano de la enfermedad, diversos autores han observado que las personas que padecen TAS no buscan tratamiento hasta bien entrada la edad adulta, aproximadamente a los 30 años (Butler, Cullington, Munby, Amies & Gelder, 1984; Heimberg, Dodge, Hope, Kennedy, Zoilo & Becker,1990; Botella, Baños & Perpiñá, 2003; Dalrymple, 2012) y otros directamente no consultan o bien cuando lo hacen, el trastorno no es reconocido adecuadamente (Saddock & Saddock, 2009).

Una serie de variables permiten predecir la cronicidad en el TAS. En primer lugar, la presencia de comorbilidad con trastornos de la personalidad, especialmente el trastorno de la personalidad por evitación, se asocia con una menor probabilidad de remisión (Massion, Dyck, Shea, Phillips, Warshaw, & Keller, 2002). De manera similar, si el pacien te padece el subtipo generalizado del TAS² es más proba ble que se demuestre mayor cronicidad. Finalmente, al Igual que lo que ocurre con otros trastornos de ansiedad, la mayor gravedad de los síntomas así como el mayor deterioro funcional se asocian con un curso más durade ro y estable del TAS (Chartier, Hazen & Stein, 1998; Vriends, Becker, Meyer, Williams, Lutz & Margraf, 2007). Por tanto, si se considera el frecuente curso crónico del trastorno, su consecuente disminución signifcativa de su funcionamiento social y que las personas suelen retrasar la búsqueda de tratamiento, puede concluirse que es prio ritario evaluar qué tipo de tratamiento puede brindar el mayor benefcio y nivel de efcacia en la remisión de la patología descripta. Como la cronicidad y la gravedad son características de los pacientes asociadas con la pertinen cia del TC en otros trastornos (Garay, Fabrissin, Korman & Etchevers 2010) es también importante conocer la eviden cia a favor de esta modalidad en el abordaje del TAS. En la actualidad se considera que en la patogenia del TAS ¡nteractúan una diversidad de causas, tales como factores genéticos y biológicos, por un lado; y acontecimientos ambientales, por otro. Respecto al primer grupo, Amey Degnan y Fox (2007) retoman la idea propuesta por Kagan, Reznick, Clarke y Garcia Coll (1984) de "inhibición conductual". Consideran que ésta última representa uno de los rasgos temperamentalesmás estables de la infan cia, involucrando reactividad motora y emocionalidad negativa a lo novedoso, como pueden ser las situaciones de índole social. La interacción entre el patrón en cues tión, el funcionamiento ejecutivo y variables contextúales -entre ellas, algunas vinculadas a las fguras parentales-, determinaría la persistencia o no del patrón a lo largo del desarrollo. En los casos en que este persistiera, represen taría un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos de ansiedad. Respecto al segundo grupo, Bracik, Krysta y Zaczek (2012) concluyen de los hallazgos de su estudio que los antecedentes vinculados al ambiente familiar, los factores educaciones, las malas relaciones con pares y el haber sido objeto de burlas en la infancia juegan un papel de importancia en la problemática. Con respecto a las consecuencias relacionadas con el Impacto funcional del TAS, el bajo rendimiento académico (por ejemplo, menores niveles educativos completados) y el bajo rendimiento laboral (por ejemplo, incapacidad para trabajar y mayores tasas de desempleo) son algunas de las consecuencias relacionadas con el impacto funcional del TAS (Wittchen & Beloch, 1996), resultando en una reducción de la calidad de vida (Kessler, Stein & Berglund, 2005). La bibliografía señala también mayor probabilidad de permanecer solteros, mayor utilización de los servicios de salud (Katzelnick, Kobak, DeLeire, Henk, Greist, Da-vidson et al., 2001; Stein & Kean, 2000) y peor calidad de vida autoreportada (Katzelnick, et al., 2001; Wittchen, Fuetsch & Sonntag, 2000).

Relación del TAS con otros trastornos mentales y problemas clínicos

El 66% de los pacientes con TAS cumplieron además los criterios de otro trastorno psiquiátrico (Acarturk, de Graaf, van Straten, Have & Cuijpers, 2008). Los principales tras tornos comórbidos son otros trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo y relacionados al consumo de sustancias (Grant, Hasin, Blanco, Stinson, Chou, Goldstein et al., 2005).

Con respecto a la relación entre el TAS y los trastornos del estado de ánimo, se ha encontrado que, al igual que otros trastornos de ansiedad, es un factor de riesgo para el desarrollo de un trastorno depresivo (Fink, Akimova, Spindelegger, Hahn, Lanzenberger & Kasper, 2009), incluso es considerado el trastorno de ansiedad más aso ciado a la depresión. Dicha comorbilidad se encuentra relacionada con mayor severidad de los síntomas, inicio más precoz de los mismos, mayor comorbilidad con otros problemas clínicos (por ejemplo, abuso de sustancias) (Dalrymple, 2012) y mayor riesgo suicida (Sareen, Cox, Affi, de Graaf, Asmundson, ten Have & Stein, 2005). Con respecto al trastorno bipolar, el 22% de los pacientes con ese trastorno del estado de ánimo presentan un TAS co-mórbido, representando así el trastorno de ansiedad más común en dicha población de pacientes. La comorbilidad TAS y abuso de alcohol tiene una prevalencia de 2,4% (Schneier, Foose, Hasin, Heimberg, Liu, Grant & Blanco, 2010). Esta importante asociación ha sido explicada como un intento de automedicación por parte de los pacientes, orientado a reducir los síntomas del TAS (Sareen et al., 2005; Fink et al., 2009). Entre los trastornos de personalidad, el trastorno evitativo de la personalidad es el más comúnmente asociado con el TAS, presentándose hasta en un 89% de los individuos con el subtipo generalizado de dicho trastorno (Heimberg & Becker, 2002). Existe una gran controversia a este res pecto por el solapamiento de criterios entre ambos tras tornos que cuestiona la existencia de dos trastornos diferenciados.

Tratamiento del TAS

Existen diversos modelos de psicoterapia y varias opcio nes de tratamientos psicofarmacológicos para el TAS. Dado que este trabajo no revisa el tratamiento psicológico o farmacológico del TAS sino que se centra en la evidencia sobre la combinación de ambos para su abordaje, solamente se mencionan aquí los tratamientos que cuen tan con evidencia empírica resultante de la investigación de resultados. Respecto a los abordajes psicosociales, es importante destacar que el tratamiento más estudiado es la terapia cognitivo-conductual, en diversas formas (Nl-CE, 2013). Con respecto a los tratamientos farmacológicos, se suelen considerar como fármacos efectivos los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), las benzodiacepinas (BZD), la venlafaxina y la buspirona; considerándose a los primeros como el tratamiento de primera elección (Sadock y Sadock, 2009). Sin embargo, según la guía clínica del NICE (2013) no se in cluyen a las BZD como tratamiento de elección.

METODOLOGÍA

Este trabajo consiste en una revisión sistemática de la evidencia empírica del TC del TAS (psicoterapia y tratamiento farmacológico), representando un estudio teórico clásico de acuerdo a la clasifcación de estudios de inves tigación en psicología propuesta por Montero y León (2007). El objetivo fue relevar estudios empíricos disponi bles del TC en adultos. Para la búsqueda de artículos se utilizaron las bases de datos de EBSCO, PubMed, Cochra-ne Collaboration y el Portal de Búsqueda de la Biblioteca Virtual en Salud. Se utilizaron dichas bases de datos por las siguientes razones: son de acceso libre y compilan una vasta cantidad de publicaciones incluyendo los estudios de mayor relevancia en la fundamentación empírica en salud mental, tanto a nivel regional como internacional. Las palabras clave con las cuales se realizó la búsqueda fueron las siguientes: "Social Anxiety Combined Treatment", "Social Phobia Combined Treatment", "Social Phobia Combining Treatment" y "Social Anxiety Combi-ning Treatment". Se incluyeron estudios clínicos, contro lados y aleatorizados publicados entre el 1ero de enero de 2000 y el 31 de mayo de 2013, involucrando pacientes adultos (de 18 a 65 años de edad) y utilizando los criterios diagnósticos de fobia social/trastorno de ansiedad social según DSM-IV (APA, 1994) y DSM-IV-TR (APA, 2000), incluidos los que cumplieran la especificación de "generalizado/a". Se excluyeron los estudios abiertos o no controlados, no aleatorizados, diseño intra-sujetos, aquellos cuyo idioma que no fuera inglés o español, así como los que involucraran población infantojuvenil (menores de 18 años). No se hallaron estudios con población de terce ra edad (mayores de 65 años).

RESULTADOS

Como resultado de la revisión, se hallaron 8 estudios controlados y aleatorizados, que combinan diferentes ti pos de abordajes psicosociales con tratamientos farma cológicos también diferentes (ver Tabla).

Bloomhoff, Haug, Hellstróm, Holme; Humble, Madsbu et al. (2001) dividieron 375 pacientes con TAS en cuatro grupos: 1) sertralina y terapia de exposición; b) sertralina y cuidadomédico general, c) placebo farmacológico y terapia de exposición y d) placebo farmacológico y cuida do médico general. Se trata de un diseño experimental factorial completo. La asignación fue aleatorizada a doble ciego por computadora, en bloques de 8 sujetos, de forma tal que 4 pacientes en cada bloque fueron aleatorizados a cada uno de los tratamientos. Los investigadores hallaron que los pacientes tratados con sertralina mejoraron signifcativamente más que los no tratados con ella. No se observaron diferencias signifcativas entre los pacientes tratados con exposición y los que no fueron tratados con ésta. La sertralina y el TC fueron signifcativamente superiores al placebo.

Este estudio tuvo un seguimiento de 28 semanas (Haug et al., 2003) de 28 semanas. Las principales medidas empleadas fueron la Escala de Impresión Clínica Global de Severidad - Subescala de Fobia Social (CGI-SP, sus siglas en inglés) y la Escala de Fobia Social (SPS, sus siglas en inglés). Los autores hallaron que el grupo que recibió terapia de exposición presentó una mejoría adicio nal durante este período de en la CGI-SP (media de cambio: 0.45 95% Cl 0.16-0.65, P<0.01) y en la SPS (media de cambio: 3.86, 95% Cl1.27-5.64, P50.01). El grupo que recibió placebo, por su parte, también presen tó una mejoría adicional en la CGI-SP (media de cambio: 0.25 95% Cl 0.00-0.48, P<0.05), durante el período. Los pacientes que recibieron sertralina como monoterapia o TC de terapia de exposición y sertralina presentaron (en la sub-escala mental del SF-36) una tendencia signifcativa al deterioro de la mejoría terapéutica alcanzada, al ser comparados con los grupos que recibieron placebo y te rapia de exposición. Los investigadores concluyeron que las técnicas de exposición, aplicadas con bajos niveles de ansiedad, podrían poseer menor impacto que la terapia de exposición aplicada con niveles mayores de ansiedad, y asociarse a una mayor tasa de recaída, una vez conclui do el tratamiento.

Davidson, Foa, Huppert, Keefe, Franklin, Compton et al. (2004) asignaron 295 pacientes con TAS a cinco grupos experimentales, en un diseño experimental factorial frac cionado o incompleto: 1) TC (terapia cognitivo-conductual grupal y fuoxetina); 2) terapia cognitivo-conductual grupal y placebo farmacológico; 3) terapia cognitivo-conductual grupal; 4) fuoxetina; o 5) placebo farmacológico. La alea-torización se realizó en bloques por computadora. La asignación a terapia cognitiva-conductual grupal fue ba lanceada. Se halló que todos los tratamientos activos fueron superiores al placebo en las medidas de resultados primarias.

No obstante, se halló que, a pesar de los benefcios del tratamiento, muchos pacientes permanecieron con síntomas luego de 14 semanas. Los autores concluyeron que el TC no reportó ninguna ventaja adicional por sobre la monoterapia.

Por su parte, Hofmann, Meuret, Smits, Simón, Pollack, Eisenmenger et al. (2006) asignaron 27 pacientes cumpliendo criterios de TAS según DSM-IV y un significativo temor de hablar en público a dos condiciones experimen tales donde los pacientes recibieron: 1) TC (terapia de exposición y d-cycloserina); o 2) terapia de exposición y placebo, en un diseño experimental factorial fraccionado, donde el grupo control recibió el tratamiento usual de te rapia de exposición. La aleatorización se generó antes de la asignación de los participantes y se ocultó hasta el final del estudio. Se emplearon en el estudio la Escala de Impresión Clínica Global de Severidad (CGI-S), la Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (LSAS, sus siglas en inglés) y elInventario de Ansiedad y Fobia Social (SPAI, sus si glas en inglés) como medidas principales. Los autores hallaron que el TC resultó superior a la terapia de exposi ción acompañada de placebo, y que se produjo una me joría general de la ansiedad social, a pesar de hallarse el tratamiento focalizado en el abordaje de una situación de desempeño social (hablar en público). Los autores con cluyeron que la d-cycloserina sería una estrategia de potenciación de los efectos de la terapia de exposición a efectos del abordaje del trastorno. Los resultados se man tuvieron en el seguimiento realizado a un mes de conclui dos los tratamientos.

Prasko, Dockery, Horácek, Houborá, Kosová, Klaschka et al. (2006) asignaron 89 pacientes con TAS, subtipo gene ralizado, a tres condiciones experimentales: 1) TC (terapia cognitivo-conductual grupal y moclobemida); 2) terapia cognitivo-conductual grupal y placebo farmacológico; o 3) moclobemida y guía de apoyo, en un diseño experimental factorial incompleto. Los sujetos fueron asignados aleato riamente a las diferentes condiciones, sin que se especifique la forma en que fue realizado esto. La moclobemida fue superior en la reducción inicial de la ansiedad subje tiva general; a su vez, la terapia cognitivo-conductual fue el tratamiento superior para la reducción de la conducta de evitación. La combinación de terapia cognitivo-con ductual y farmacoterapia mostró el efecto más rápido. Luego de 6 meses de tratamiento, los mejores resultados fueron obtenidos por los pacientes tratados con terapia cognitivo-conductual grupal como monoterapia; el TC no representó una ventaja adicional. La tasa de recaídas durante el seguimiento de 24 meses fue signifcativamen te menor en el grupo tratado con terapia cognitivo-con ductual grupal (48%) que en el grupo tratado con TC (64%) y el grupo que recibió moclobemida (79%). Guastella, Richardson, Lovibond, Rapee, Gastón, Mitchell et al. (2008), y de forma similar a Hoffman et al. (2006), asignaron 56 pacientes diagnosticados con TAS y que, además, reportaron temor de hablar en público en las me didas de autoreporte, a dos condiciones experimentales: 1) TC (d-cycloserina y terapia de exposición); o 2) terapia de exposición y placebo farmacológico, en un diseño experimental factorial incompleto. La asignación al azar de los sujetos fue realizada mediante numeración de los contene dores de lamedicación. Dicha secuencia de aleatorización fue desarrollada antes del experimento y oculta a todas las personas involucradas en el cuidado, evaluación o super visión de los pacientes, hasta que se completaron las evaluaciones de seguimiento. Hallaron que el TC fue supe rior: los pacientes que recibieron TC reportaron una mejo ría mayor en múltiplesmedidas. Los investigadores inferen que el aprendizaje adaptativo vinculado a la terapia de exposición interactuaría con los efectos de la medicación, mejorando los resultados observados. Knijnik, Blanco, Salum, Moraes, Mombach, Almeida et al. (2008) asignaron 58 pacientes con el subtipo generaliza do de TAS a dos grupos que recibieron los siguientes

tratamientos: 1) TC (terapia psicodinámica grupal y clona-zepam), o 2) clonazepam, en un diseño experimental factorial incompleto. Los sujetos elegibles fueron asigna dos al azar a las distintas condiciones experimentales a partir de una lista de generada por computadora; la aleatorización fue estratifcada por sexo y gravedad de síntomas, para evitar los posibles efectos de confusión diferen cial en los grupos de tratamiento. La medida principal empleada en el estudio fue la Escala de Impresión Clínica Global - Mejoría (CGI-I). Los investigadores hallaron que el grupo que recibió TC mostró una mejoría signifcativamente mayor comparado con el que recibió clonazepam únicamente respecto a la CGI-I. A raíz de dichos hallaz gos, sostuvieron que la adición de la terapia grupal psico dinámica podría ser una promisoria estrategia de poten ciación del clonazepam para la forma generalizada del trastorno.

Blanco, Heimberg, Schneier, Fresco, Chen, Turk et al. (2010) dividieron 166 pacientes con TAS en cuatro grupos según recibieran los siguientes tratamientos: 1) TC (terapia cognitivo-conductual grupal y fenelzina); 2) terapia cognitivo-conductual grupal; 3) fenelzina; o 4) placebo, en un diseño experimental factorial incompleto. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente, sin especifcarse el modo en que esto fue realizado. Las escalas empleadas como medidas principales de resultados del estudio fue ron LSAS y CGI-S. Hubo algunas diferencias entre los grupos en la gravedad inicial del trastorno. Las diferen cias en la escala LSAS, por su parte, estuvieron próximas a ser signifcativas en la línea de base. También se observaron algunas diferencias entre ambos centros en los que se realizó el estudio. Como resultado del estudio, se halló un gradiente de efcacia entre los tratamientos, siendo el TC mayor a cada monoterapia, las cuales a su vez serían superior al placebo. Por su parte, la fenelzina como monoterapia fue superior al placebo, pero no ocu rrió lo mismo con la terapia cognitivo-conductual grupal. Se concluyó, por lo tanto, que el TC fue superior a ambas monoterapias y al placebo.

Finalmente, el estudio multicéntrico publicado por Craske, Stein, Sullivan, Sherbourne, Bystritsky, Rose et al. (2011) presenta un diseño en el cual se dividió una muestra de 1004 pacientes con los trastornos de ansiedad más fre cuentes en un medio comunitario (trastorno de angustia, trastorno de estrés postraumático, trastorno de ansiedad generalizada y TAS según DSM-IV), tanto como diagnós tico principal o comórbido. Del total de la muestra, 132 pacientes poseían TAS como diagnóstico principal, sin excluir los pacientes con trastornos mentales comórbidos. Los pacientes fueron asignados a dos condiciones: a) TC (terapia cognitivo-conductual asistida por computadora -programa CALM- y tratamiento farmacológico); o b) tra tamiento usual (tratamiento farmacológico y asesoría -counseling- o la derivación a un especialista de salud mental), en un diseño experimental inter-sujeto con grupos aleatorios, donde se emplea como grupo control al tratamiento usual. Después de la evaluación inicial de línea de base, los pacientes fueron aleatorizados a las di ferentes condiciones experimentales, de acuerdo a un programa automatizado, controlándose la severidad de la clínica y la presencia de depresión mayor comórbida. El programa CALM involucra módulos de psicoeducación, exposición, auto-monitoreo, jerarquía de temores, re-en trenamiento respiratorio y prevención de recaídas; el pa ciente los lleva cabo con la asistencia de clínicos especia listas en ansiedad. Se observó que el TC fue superior al tratamiento usual en el TAS como diagnóstico principal. Los puntajes del SPIN fueron signifcativamente menores en el grupo que recibió el programa CALM, comparados con los obtenidos por el grupo que recibió el tratamiento usual, a 6 meses de seguimiento. Sin embargo, dicho resultado no se mantuvo posteriormente. Respecto a los trastornos comórbidos, únicamente para el TAS se obser varon diferencias signifcativamente favorables para el programa CALM, a 6, 12 y 18 meses de seguimiento.

DISCUSIÓN

En primer lugar, es importante destacar que, en algunos estudios, los fármacos utilizados no fueron los que hoy en día son considerados de primera elección para el TAS (NICE, 2013). Por ejemplo, una de las investigaciones utilizó un antidepresivo IMAO (moclobemida) (Prasko et al., 2006), raramente utilizado en la práctica clínica actual. Lo mismo puede decirse del estudio de Blanco et al. (2011), que utiliza otro IMAO: la fenelzina. A su vez, en los estudios de Hoffman et al. (2006) y Guastella et al. (2008) se ha implementado el uso de la d-cicloserina, un antibió tico para la tuberculosis que, si bien ha sido estudiado en el tratamiento del TAS, no se encuentra dentro del tratamiento farmacológico de elección para dicho trastorno (NICE, 2013). Por último, en el estudio de Knijnik et al. (2008), el psicofármaco utilizado es un ansiolítico benzo-diacepínico, el clonazepam, el cual si bien disminuye los síntomas de ansiedad presentes en el trastorno, tampoco se incluye dentro de los tratamientos farmacológicos de elección para el TAS (NICE, 2013). Sobre este aspecto, debe decirse que el hecho de que solamente dos de los ocho estudios clínicos controlados hallados utilicen los tratamientos farmacológicos recomendados para el TAS, difculta mucho la inclusión de la evidencia que proveen sobre la efcacia del TC en una conclusión generalizaba a la práctica clínica.

En segundo lugar, las formas de psicoterapia utilizadas en las distintas investigaciones sobre TC para el TAS son heterogéneas. Dentro de los abordajes cognitivo-conductuales, se han implementado como tratamiento diversas variantes de los mismos. Tres de los 8 estudios aplicaron terapia de exposición como única forma de psicoterapia (Blomhoff et al., 2001; Hoffman et al., 2006; Guastella et al., 2008). Otros 3 estudios utilizaron la terapia cognitivo conductual en formato grupal (Davidson et al., 2004; Pras ko et al., 2006; Blanco et al., 2011), la cual ha demostrado alcanzar resultados similares al modelo individual (e inclu so superiores), y actualmente es considerado un tratamiento bien establecido para el TAS (Garay, Korman & Keegan, 2008). A su vez, en el estudio de Craske et al. (2011) fue implementado el modelo cognitivo-conductual desde un diseño informático conocido como "programa CALM". Dicho abordaje presenta características propias, ya que, si bien los pacientes cuentan con la guía de un profesional, las indicaciones parten de la plataforma pre-diseñada. Finalmente, uno de los estudios (Knijnik et al., 2008) aplicó la terapia psicodinámica grupal, la cual es ubicada por las guías clínicas como una de las últimas opciones alternativas a implementar en el TAS (NICE, 2013). Al igual que en el caso de los tratamientos farma cológicos, la divergencia en el caso de las psicoterapias incluidas en los estudios de TC para el TAS hace difícilmente generalizares los resultados de los hallazgos a la práctica clínica cotidiana. Debe destacarse, sin embargo, que a diferencia de los fármacos estudiados, en el caso de los tratamientos psicológicos se trata de intervencio nes que cuentan con evidencia y son recomendadas como tratamientos de elección para el TAS (NICE, 2013). En tercer lugar, se puede destacar la heterogeneidad de las muestras de pacientes evaluadas. Por un lado, teniendo en cuenta los criterios diagnósticos del DSM-IV (APA, 1994), algunos estudios (Hoffman et al., 2006; Blanco et al., 2011; Craske et al., 2011) incluyeron pacientes con TAS y otros (Blomhoff et al., 2001; Davidson et al., 2004; Prasko et al., 2006; Knijnik et al., 2008) evaluaron pacien tes con TAS de subtipo generalizado, lo cual señala un grado de severidad mayor. Por otro lado, los estudios de Hoffman et al. (2006) y Guastella et al. (2008), no sólo incluyen personas que padezcan TAS, sino que también utiliza como criterio inclusivo el temor a hablar en público, el cual integra el trastorno pero no parece sufciente para diagnosticarlo. Asimismo, en 2 investigaciones (Blomhoff et al., 2001; Craske et al., 2011) se contemplaron comorbilidades con otros trastornos de ansiedad y del estado del ánimo, tomando al TAS como trastorno principal o comórbido en el estudio de Craske et al. (2011), lo cual aporta gran validez ecológica a las investigaciones. Dichas diferencias, tanto intergrupales como intragrupales, podrían influir por sí mismas en la efcacia encontrada para los tratamientos aplicados. Sin embargo, la hetero geneidad de las muestras hace que en conjunto los estu dios incluyan a pacientes más similares a los observados en la práctica clínica, que se caracterizan por su diversi dad y comorbilidad (Westen, 2004). Esta similitud hace que los resultados y sus conclusiones puedan generali zarse a los contextos de asistencia con menor difcultad. En cuarto lugar, se considera que la cantidad de grupos mínima para estudiar la efcacia del TC es de 4 grupos (TC, fármaco, psicoterapia, placebo) (Klerman, Weissman, Markowitz, Glick, Wilner, Masón & Shear, 1994). Esto no quiere decir que los estudios con 2 grupos (Hoffman et al., 2006; Guastella et al., 2008; Knijnik et al., 2008; Craske et al., 2011) no sean relevantes pero sí que sus conclusio nes presentan importantes limitaciones. En el estudio de Guastella et al. (2011), por ejemplo, se observa que el TC es superior a la psicoterapia pero no se puede inferir de ello que sea también superior a la farmacoterapia. Inver samente, los hallazgos de Knijnik et al. (2008) sugieren que el TC es superior al tratamiento farmacológico con clonazepam, pero no puede concluirse su superioridad sobre la psicoterapia en cuestión. Es decir, no puede inferirse de estos estudios si se justifca el TC en relación a la monoterapia, sea farmacológica o psicoterapéutica. A su vez, es necesario tener presente que el cuidado médi co general (Blomhoff et al., 2001) y las guías de apoyo (Prasko et al., 2006) comparten con numerosas formas de psicoterapia lo que se denomina factores comunes entre ellas (Messer, & Wampold, 2002), por lo que no se consi derarían el equivalente al placebo farmacológico. Por lo tanto, dichos tratamientos permitirían discernir la efcacia de los factores específcos de una psicoterapia, pero no podrían utilizarse para evaluar la superioridad de un TC sobre la psicoterapia como monoterapia, tal como hace Prasko et al. (2006) al comparar el TC con el grupo que recibe el psicofármaco combinado con la guía de apoyo. Al combinar el tratamiento psicofarmacológico con alguna de las variantes mencionadas (guía de apoyo o cuidado médico general), no queda claro si el grupo corresponde a una monoterapia o, en realidad se está evaluando otro tipo de TC. Lo mismo ocurre al considerar como monote rapia la combinación de psicoterapia con placebo farma cológico (Blomhoff et al., 2001). El estudio realizado por Craske et al. (2011) demuestra mayor efectividad del TC (tratamiento cognitivo conductual computarizado junto a la farmacoterapia) sobre la medicación junto a la orienta ción o consejería (counselling). Sin embargo, una de sus limitaciones es que solamente compara 2 grupos y ambos podrían verse como formas diferentes de TC. Con lo cual no permite concluir la superioridad del TC sobre lamono-terapia sino del programa CALM sobre la consejería (counselling). Además, en este estudio, los resultados no se mantienen en los seguimientos realizados a los 6, 12 y 18 meses.

Asimismo, resulta importante destacar que las monoterapias psicológicas y farmacológicas muestran una efcacia relativamente equivalente entre sí, la mejoría de los pa cientes no es homogénea según reciban uno u otro tratamiento. Así, en el estudio de Prasko et al. (2006) se ob servó una importante signifcativa de los síntomas en el grupo tratado farmacológicamente (moclobemida), sin embargo, en las conductas de evitación, los resultados no eran tan pronunciados en este grupo; mientras que el grupo que recibió terapia cognitivo-conductual grupal exhibió mejores resultados en la reducción de las conduc tas de evitación, no tanto en otros síntomas del TAS, y mostró una menor tasa de recaídas que el TC y la farma coterapia. Haug et al. (2003) halló resultados similares y sugieren que las técnicas de exposición aplicadas con bajos niveles de ansiedad (atribuidos al tratamiento farmacológico con sertralina) podrían, por un lado, tener menor impacto que la aplicación de las mismas con nive les mayores de ansiedad (en el grupo que no recibió sertralina), y por otro, llevar a una mayor tasa de recaídas una vez concluido el tratamiento. Por lo tanto, se puede observar que en la etapa de seguimiento de ambos estudios (Prasko et al., 2006; Haug et al., 2003), el TC tiende a perder efcacia con respecto a la monoterapia psicote rapéutica. Es destacable que según los estudios mencio nados el TC no sea superior a la monoterapia e inclusive pueda complicar la aplicación de la psicoterapia a corto y largo plazo.

De la revisión realizada, se desprende que los tratamien tos sometidos a investigación del TC del TAS son el tratamiento farmacológico (IRSS: sertralina y fuoxetina, IMAO: fenelzilina y maclobemida, y d-cycloserina) y los aborda jes cognitivos-conductuales (TCC grupal, terapia de ex posición). Dichos tratamientos mostraron superioridad en relación al placebo. El TC en los estudios hallados mostró resultados superiores o similares a la monoterapia. Sin embargo, hay que tener en cuenta las variaciones que se encontraron en los estudios con seguimiento respecto de la efcacia de la TC, la cual en general se equiparó a la efcacia de la psicoterapia o incluso se ubicó por debajo de la misma. A su vez, la monoterapia farmacológica a largo plazo evidenció una mayor tasa de recaídas y disminución de su efcacia.

Para futuros estudios, resulta necesaria una mejora de los diseños experimentales. Por ejemplo, sería relevante que los criterios de inclusión/exclusión para la recolección de lamuestra expliciten la inclusión o no del trastorno evitativo de personalidad. Asimismo, el hecho de incluir en una misma muestra pacientes con TAS como diagnóstico principal o comórbido, y a su vez, sumar personas que posean otras comorbilidades, si bien aporta mayor validez ecológica a la investigación, también podría ensombrecer la especifcad de los resultados obtenidos. Por otro lado, deberían desarrollarse criterios que especifquen, no sólo la efcacia de implementar un TC, sino también los costos y beneficios que ello implicaría. Por ejemplo, las guías desarrolladas por la NICE (2013), recomiendan combinar la TCC con farmacoterapia (IRSS) cuando los pacientes han respondido de forma parcial a la monoterapia psicológica. Con respecto a cuestiones específcamente metodológicas, resulta importante garantizar la presencia de un grupo control, un seguimiento más extenso. Como conclusión general, se observa que existe eviden cia a favor de la superioridad del TC sobre la monoterapia en el tratamiento del TAS, aunque resulta necesariome jorar los diseños metodológicos futuros y se sugiere cautela hasta entonces.

Tabla 1. Estudios clínicos, controlados y aleatorizados de TC del TAS.

¹'Las crisis de angustia se diferencian por el modo de inicio y la presencia o ausencia de desencadenantes ambientales. Las crisis de angustia inesperadas, no están relacionadas con estímulos situacionales o desencadenantes ambientales, es decir, aparecen sin ningún motivo aparente, a diferencia de lo que sucede con las crisis de angustia situacionales,que aparecen de forma casi exclusiva inmediatamente después de la exposición o anticipación de un estímulo o desencadenante ambiental (p. ej., entrar a una reunión con mucha gente). Las crisis de angustia más o menos relacionadas con una situación determinada, son aquellas que tienen simplemente más probabilidades de aparecer al exponerse el individuo a ciertos estímulos o desencadenantes ambientales, aunque no siempre existe esta asociación con el estímulo ni tampoco siempre el episodio aparece inmediatamente después de exponerse a la situación (p. ej., las crisis tienen más probabilidades de aparecer al hablar con personas del sexo opuesto, pero a veces el individuo puede conversar con ellos sin sufrir ninguna crisis de angustia, o bien padecerla a los veinte minutos de estar manteniendo una conversación con una persona de otro género) (APA, 1994, 2000, 2013).

²Cuando el paciente experimenta ansiedad en la mayoría de las situaciones sociales (APA, 2000).

Referencias Bibliográficas

1- Acarturk, C, de Graaf, R., Van Straten, A., Have, M. T. & Cuijpers, P. (2008). Social phobia and number of social fears, and their association with comorbidity, health-related quality of life and help seeking.Social psychiatry and psychiatríc epidemiolo-gy, 43(4), 273-279.         [ Links ]

2- American Psychiatríc Association. (1994). Diagnostic and statisti-cal manual on mental disorders (4th ed.). Washington DC: Author.         [ Links ]

3- American Psychiatríc Association. (2000). Diagnostic and statisti-cal manual on mental disorders (4th ed., text rev.). Washington DC: Author.         [ Links ]

4- American Psychiatríc Association. (2013). Diagnostic and statisti-cal manual on mental disorders (5th ed.). Washington DC: Author.         [ Links ]

5- Beck, A.T. (2005). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. Basic Books.         [ Links ]

6- Beck, A.T., Emery, G. & Greenberg, R.L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books.         [ Links ]

7- Beidel, D.C. & Turner, S.M. (2007). Shy children, phobic adults: Nature and treatment of social anxiety disorder Washington, DC: American Psychological Association.         [ Links ]

8- Botella, C, Baños, R.M., Perpiñá, C. (2003). Fobia social: Avances en la psicopatología, la evaluación y el tratamiento psicológico del trastorno de ansiedad social. Barcelona: Paidós.         [ Links ]

9- Bracik, J., Krysta, K. & Zaczek, A. (2012). Impact of family and school environment on the development of social anxiety di sorder: a questionnaire study. Psychiatria Danubina, 24, 125-127        [ Links ]

10- Butler, G., Cullington, A., Munby, M., Amies, P. y Gelder, M. (1984). Exposure and anxiety management in the treatment of social phobia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 642-650.         [ Links ]

11- Chartier, M.J., Hazen, A.L. & Stein, M.B. (1998). Lifetime patterns of social phobia: a retrospective study of the course of social phobia in a nonclinical population. Depression and Anxiety, 7(3), 113-121.         [ Links ]

12- Chavira, D.A., Stein, M.B., Bailey, K. & Stein, M.T. (2004). Child anxiety in primary care: prevalent but untreated. Depression and Anxiety, 20(4), 155-164.         [ Links ]

13- Clark, D.M. (2001). A cognitive perspective on social phobia. En W.R. Crozier & L.E. Alden (Eds.), International handbook of social anxiety (pp. 405- 430). Chichester: Wiley.

14- Clark, D.A. & Beck, A.T. (2010). Cognitive therapy of anxiety di sorders. Science and practice. New York: The Guilford Press.         [ Links ]

15- Dalrymple, K.L. (2012). Issues and controversies surrounding the diagnosis and treatment of social anxiety disorder. Expert Re-view of Neurotherapeutics,12(8), 993-1009.         [ Links ]

16- Degnan, K.A. & Fox, N.A. (2007). Behavioral inhibition and anxie ty disorders: Múltiple levéis of a resilience process. Development and psychopathology,19(3), 729.         [ Links ]

17- Fabrissin, J.H. & Garay, C.J. (2003). Tratamientos de la depresión con apoyo empírico y su posible combinación. Revista Argentina de Clínica Psicológica, 72(1), 33-55.         [ Links ]

18- Fink, M., Akimova, E., Spindelegger, C, Hahn, A., Lanzenberger, R. & Kasper, S. (2009). Social anxiety disorder: epidemiology, biology and treatment. Psychiatria Danubina, 21(4), 533.         [ Links ]

19- Garay, C, Fabrissin, J. & Etchevers, M. (2008). Combinación de tratamientos en salud mental. La perspectiva de profesionales en formación en la Ciudad de Buenos Aires. Memorias de las XV Jornadas de Investigación y VI Encuentro de Investigadores del MERCOSUR, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires, tomo I, 40-41.         [ Links ]

20- Garay, C.J., Fabrissin, J.H., Korman, G.P. & Etchevers, M.J. (2010). Combinación de tratamientos y complementariedad terapéuti ca en el abordaje de los trastornos depresivos. Anuario de Investigaciones de la Facultad de Psicología, 77(1), 41 -48.         [ Links ]

21- Garay, C.J. & Korman, G.P. (2008). Guías clínicas en salud men tal: la situación en Argentina. Vertex. Revista Argentina de Psiquiatría, 19(77), 491-495.         [ Links ]

22- Garay, C.J., Korman, G.P. & Keegan, E. (2008). Terapia Cognitivo Conductual en formato grupal para trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo. Subjetividad y procesos cog-nitivos, 61-72.         [ Links ]

23- Grant, B.F., Hasin, D.S., Blanco, C, Stinson, F.S., Chou, S.P., Goldstein, R.B., ef al. (2005). The epidemiology of social anxiety disorder in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Condi-tions. Journal of Clinical Psychiatry, 66(11), 1351-1361.         [ Links ]

24- Heimberg, R.G., Dodge, C.S., Hope, D.A., Kennedy, C.R., Zoilo, L. & Becker, R.E. (1990). Cognitive-behavioral group treatment of social phobia: Comparison to a credible placebo con trol. Cognitive Therapy and Research, 14, 1-23.         [ Links ]

25- Hofmann, S.G. & Barlow, D.H. (2002). Social phobia (social anxie ty disorder). En D. H. Barlow (Ed.), Anxiety and Its Disorders: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic (2nd Ed.; pp. 454-476). New York: Guilford Press.         [ Links ]

26- Katzelnick, D.J., Kobak, K.A., DeLeire, T, Henk, H.J., Greist, J.H., Davidson, J.R., Schneier, F.R., Stein, M.B. & Helstad, C.P. (2001). Impact of generalized social anxiety disorder in mana-ged care. American Journal of Psychiatry, 758(12), 1999-2007        [ Links ]

27- Keegan, E. & Garay, C. (2007). Terapia cognitivo-conductual de la esquizofrenia. Vertex. Revista Argentina de Psiquiatría, 78(76), 423-427.         [ Links ]

28- Kessler, R.C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K.R. & Walters, E.E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication.Archives of general psychiatry, 62(6), 593.         [ Links ]

29- Kessler, R.C., Chiu, W.T., Demler, O. & Walters, E.E. (2005). Preva lence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders ¡n the National Comorbidity Survey Replication. Archives of general psychiatry, 62(6), 617-627. doi:10.1001/archpsyc.62.6.617.         [ Links ]

30- Kessler, R.C., Stein, M.B. & Berglund, P. (1998). Social phobia subtypes in the National Comorbidity Survey. American Journal of Psychiatry, 155(5), 613-619.         [ Links ]

31- Klerman, G.L., Weissman, M.M., Markowitz, J.C., Glick, I., Wilner, P.J., Masón, B. & Shear, M.K. (1994). Medication and psy-chotherapy. En A.E. Bergin & S.L. Garfeld (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 734-782). Oxford: John Wiley & Sons.         [ Links ]

32- Liebowitz, M.R., Heimberg, R.G., Fresco, D.M., Travers, J. & Stein, M.B. (2000). Social phobia or social anxiety disorder: what's in a ñame? Archives of General Psychiatry, 57(2), 191.         [ Links ]

33- Massion, A.O., Dyck, I.R., Shea, M.T, Phillips, K.A., Warshaw, M. G. & Keller, M.B. (2002). Personality disorders and time to re-mission in generalized anxiety disorder, social phobia, and pa nic disorder.Archives of General Psychiatry, 59(5), 434-440.         [ Links ]

34- Messer, S. & Wampold, B. (2002). Let's Face Facts: Common Factors are More Potent than Specifc Therapy Ingredients. Clinical Psychology: Science and Practice, 9(1), 21 -25.         [ Links ]

35- National Institute for Health and Clinical Excellence (2013). Social Anxiety Disorder: recognition, assessment and treatment. Na tional Clinical Guideline 159. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG159/Guidance/pdf/English.         [ Links ]

36- Rachman, S. (2004). Anxiety (Clinical Psychology: A Modular Course). New York: Psychology Press Ltd.         [ Links ]

37- Rapee, R.M. (1995). Psychological factors infuencing trie affecti-ve response to biological challenge procedures in panic disor-der. Journal of Anxiety Disorders, 9(1), 59-74.         [ Links ]

38- Rapee, R.M. & Heimberg, R.G. (1997). A cognitive-behavioral model of anxiety in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 35, 741-756.         [ Links ]

39- Rapee, R.M. & Spence, S.H. (2004). The etiology of social pho bia: Empirical evidence and an initial model. Clinical psychology review, 24(7), 737-767        [ Links ]

40- Sadock, B., Sadock, V. (2009). Sinopsis de Psiquiatría (10a Ed.). Barcelona: Wolters Klu bers.         [ Links ]

41- Sareen, J., Cox, B.J., Affi, T.O., de Graaf, R., Asmundson, G.J., ten Have, M. & Stein, M.B. (2005). Anxiety disorders and risk for suicidal ideation and suicide attempts: a population-based longitudinal study of adults. Archives of General Psychia-try, 62(11), 1249-1257.         [ Links ]

42- Schneier, F.R., Foose, T.E., Hasin, D.S., Heimberg, R.G., Liu, S.M., Grant, B.F. & Blanco, C. (2010). Social anxiety disorder and alcohol use disorder co-morbidity in the National Epide-miologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Psychological medicine, 40(6), 977-988.         [ Links ]

43- Stein, M.B. & Kean, Y.M. (2000). Disability and quality of life in social phobia: epidemiologic fndings. Amerícan Journal of Psychiatry, 757(10), 1606-1613.         [ Links ]

44- Vriends, N., Becker, E.S., Meyer, A., Williams, S.L., Lutz, R. & Margraf, J. (2007). Recovery from social phobia in the commu-nity and its predictors: Data from a longitudinal epidemiológi ca! study. Journal of anxiety disorders, 27(3), 320-337.         [ Links ]

45- Wells, A. & Clark, D.M. (1997). Social phobia: A cognitive approach. In G.C.L. Davey (Ed.), Phobias: A handbook of descrip-tion, treatment and theory (pp. 3-26). Chichester: Wiley.         [ Links ]

46- Westen, D., Novotny, C.M. & Thompson-Brenner, H. (2004). The empirical status of empirically supported psychotherapies: as-sumptions, fndings, and reporting in controlled clinical triáis. Psychological bulletin, 130(4), 631.         [ Links ]

47- Wittchen, H.-U. & Beloch, E. (1996). The impact of social phobia on quality of life. International Clinical Psychopharmacology, 11, 15-23.         [ Links ]

48- Wittchen, H.U., Fuetsch, M., Sonntag, H., Müller, N. & Liebowitz, M. (2000). Disability and quality of life in puré and comorbid social phobia. Findings from a controlled study. European Psychiatry, 75(1), 46-58.         [ Links ]

Fecha de recepción: 30 de marzo de 2013

Fecha de aceptación: 25 de octubre de 2013