PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• Los signos y síntomas más frecuentemente referidos en pacientes COVID-19 son fiebre, tos y odinofagia.
• Las comorbilidades predominantes son hipertensión arterial, obesidad y diabetes.
• Los pacientes con neumonía grave admitidos en UCI con requerimiento de ARM presentan un significativo aumento de la mortalidad.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• El 50% de los pacientes evaluados no presentó comor bilidades.
• La mortalidad fue del 2.3%, significativamente menor a otras series locales informadas recientemente.
• Se encontró asociación estadísticamente significativa entre letalidad y edad.
• El 82.3% presentó alteraciones en la tomografía de tórax en las primeras 72 horas desde el ingreso. El patrón tomográfico observado con mayor frecuencia fue la opacidad tipo vidrio esmerilado.
En diciembre del 2019 se produjo un brote de neumo nía en Wuhan, provincia de la República Popular China1. Se identificó como agente etiológico a un nuevo corona virus denominado SARS-CoV-2, que al igual que otros miembros de dicha familia viral, causa manifestaciones clínicas diversas, que varían desde síntomas respiratorios leves, hasta neumonías graves con síndrome de distrés respiratorio agudo, shock séptico y fallo multiorgánico2-4.
La enfermedad por coronavirus (COVID-19) se ex tendió rápidamente a nivel mundial, siendo declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el mes de marzo de 20205. Para esa fecha se registraban los primeros casos en el país, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, como consecuencia de la propagación producida por viajeros, llegados de los paí ses de alto tránsito viral6. La circulación comunitaria por contacto estrecho con personas infectadas, tardó pocas semanas en producirse, a pesar del confinamiento de cretado precozmente. El avance de la pandemia estuvo acompañado de fluctuaciones en la evidencia científica respecto a los tratamientos específicos, como así también de modificaciones continuas en los protocolos oficiales de atención de los pacientes7. Asimismo, se describieron las características clínicas de los pacientes con COVID-19 en nuestro medio, pero todavía con un tamaño muestral pequeño8,9.
El objetivo de este trabajo es describir y analizar la evolución clínica de los pacientes internados en el Sa natorio Franchin con diagnóstico de COVID-19, desde el inicio de la pandemia, hasta el fin del aislamiento social preventivo y obligatorio (ASPO)10. Por tratarse de una institución que asiste fundamentalmente a trabajadores de la construcción y sus familias, el perfil demográfico y socioeconómico de la población analizada está consti tuido predominantemente por adultos de mediana edad, radicados en su gran mayoría en zonas con alta densidad poblacional del área metropolitana de Buenos Aires, con impedimentos habitacionales para cumplir aislamiento domiciliario.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional y retrospectivo, en un único centro, entre el 23 de marzo y el 17 de noviembre de 2020. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas de pacientes mayores de 18 años con COVID-19 confirmado por laboratorio, hospitalizados en un sanatorio de alta complejidad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
El Sanatorio Franchin es un centro de alta complejidad que contaba con 120 camas de internación clínico-quirúrgicas y 24 camas en unidades cerradas hasta marzo de 2020. Durante la pandemia se duplicó el número de camas de internación en unidad cerrada; y se sectorizó la internación clínica para pacientes febriles agudos, asignando 70 camas adicionales. Además, se dispuso de un área de 60 camas para aislamiento intrahospitalario de pacientes con enfermedad leve que no pudieran cumplir con el aislamiento domiciliario.
De acuerdo con las sugerencias de la OMS11, el diag nóstico de COVID-19 se estableció en base a los resultados del hisopado nasofaríngeo o aspirado traqueal con reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para SARS-CoV-2, o bien, por detección serológica de inmunoglobulina G e inmunoglobulina M para SARS-CoV-2. Solo los datos de los pacientes con COVID-19 confirmado por laboratorio fueron analizados.
Obtuvimos datos demográficos, comorbilidades, outcomes clínicos y los resultados de estudios complementarios realiza dos en las primeras 72 horas desde la admisión. Además, se obtuvieron datos de los síntomas referidos y comorbilidades al ingreso a la institución. Los estudios complementarios fueron solicitados en base al juicio clínico del médico tratante. Los estudios por imágenes fueron analizados por médicos clínicos y especialistas en diagnóstico por imágenes.
Toda la información recolectada fue depositada en una base de datos anonimizada en el repositorio virtual Google Drive, con acceso exclusivo al grupo investigador. Se registró el número de pacientes que habían fallecido, habían sido dados de alta o continuaban internados al 30 de noviembre de 2020 como fecha de corte para el análisis.
La gravedad de la enfermedad fue clasificada en base a la guía del Ministerio de Salud de la Nación12 en:- Enfermedad no complicada: ausencia de infiltrado radiológico y de factores de riesgo, con auscultación normal y SatO2 > 95%. - Neumonía leve: edad < 60 años, ausencia de comorbilidades, ausencia de inmunosupresión, compromiso radiológico unilateral, sat O2 > 95%, sin criterios American Thoracic Society (ATS) / Infectious Diseases Society of America (IDSA). - Neumonía moderada: edad ≥ 60 años, presencia de una o más co morbilidades, presencia de inmunosupresión, compromiso radiológico bilateral, SatO2 ≤ 95%, sin criterios ATS/IDSA. - Neumonía grave: Presencia de criterios ATS/IDSA: uno de dos mayores o tres menores.
Los criterios ATS/IDSA se clasifican en mayores (necesi dad de ventilación mecánica invasiva o uso de vasopresores) y menores (taquipnea ≥ 30/min, PaO2/FiO2 < 250, confusión/ desorientación, infiltrados multilobares, urea > 42 mg/100 ml, leucopenia (< 4000/mm3, plaquetopenia (< 100000/mm3), temperatura < 36 °C, hipotensión requiriendo hidratación agresiva).
Se utilizó la escala tomográfica para COVID-19 del con senso de la Sociedad Norteamericana de Radiología para valorar los patrones imagenológicos13. La misma propone los siguientes patrones: - Típico: opacidad tipo vidrio esmerilado (OVE) de distribución bilateral y periférica, OVE asociada a condensación y OVE multifocales de morfología redondeada. La Figura 1 ilustra los patrones tomográficos típicos. - Atípico: condensación lobar. - Indeterminado: OVE multifocales no redondeados, no periféricos; y patrón mixto. - Negativo: sin lesiones.
En aquellos casos en los que no se realizó tomografía de tórax, se evaluó la radiografía de las primeras 72 horas desde el ingreso, describiendo si se trataba estudios con hallazgos: 1) normales; o 2) patológicos. En cuanto al tratamiento espe cífico, se siguieron las recomendaciones condicionales para el abordaje terapéutico del Ministerio de Salud de la Nación, vigentes al momento de la indicación12.
No se realizó ningún cálculo estadístico del tamaño de la muestra por adelantado, y el tamaño muestral fue igual al número de pacientes tratados durante el período de estudio. Las variables continuas se expresaron como medianas y rangos intercuartílicos. Las variables categó ricas se resumieron como recuentos y porcentajes. No se realizó imputación de datos faltantes. Se utilizó la prueba T de Student y la prueba de Chi cuadrado o test exacto de Fisher según la naturaleza de la variable. Todas las pruebas estadísticas fueron de 2 colas y la significancia estadística se definió como p < 0.05. El análisis no se ha ajustado para comparaciones múltiples y, dada la posibilidad de un error de tipo I, los hallazgos deben interpretarse como explora torios y descriptivos. Todos los análisis se realizaron con el uso del software STATA 8.0.
El estudio se ajustó a la Ley nacional de Protección de Datos Personales 25.326 para resguardar la identidad y los datos de los participantes, garantizando absoluto anonimato y confidencialidad de la información. Se recibió aprobación del Comité de Ética e Investigación institucional para el desarrollo del protocolo.
Resultados
Durante el período de estudio, 1005 pacientes con CO VID-19 confirmado por laboratorio fueron incluidos. La mediana de edad fue de 45 años (rango intercuatílico 36-55) y el 73.7% (741) fue de sexo masculino. El 49% (493) presentaba al menos un antecedente patológico, siendo hipertensión arterial (16.7% [168]) la más fre cuente, seguida de obesidad (14% [141]). Los principales síntomas referidos al ingreso hospitalario fueron fiebre (56.1% [564]), tos (50.4% [507]) y odinofagia (24.6% [247]). Las características generales de los pacientes se listan en la Tabla 1.
Respecto de la gravedad, 148 (14.7%) pacientes presentaron enfermedad no complicada. El 55.2% (555) neumonía leve, el 20.8% (209) neumonía moderada y el 9.2% (92) neumonía grave. Asimismo, 88 (8.7%) fueron transferidos a terapia intensiva, entre los cuales el 5.8% (58) requirió ventilación mecánica invasiva. Se registró una mortalidad hospitalaria del 2.3% (23) y una mortali dad del 20.5% (18/88) en terapia intensiva. Encontramos asociación estadísticamente significativa entre mortalidad y edad, con una diferencia de edad de 9.6 años, siendo mayor entre los fallecidos (p = 0.0004; IC 95% 4 - 14). Sin embargo, no hubo asociación entre presencia de comorbilidades y sexo vs. mortalidad y gravedad de la enfermedad.
El 82.3% (827) presentó alteraciones en la tomografía de tórax en las primeras 72 horas desde el ingreso. El patrón tomográfico observado con mayor frecuencia fue la opacidad tipo vidrio esmerilado (OVE) (33% [332]), se guido de OVE asociado a consolidación (14.8% [149]). El patrón consolidativo aislado fue registrado solamente en el 4.2% (42). La mediana de leucocitos totales al ingreso sanatorial fue 6300 células por mm3 (5100-7800) y la me diana de linfocitos 818 células por mm3 (572-1160). Los resultados de los estudios complementarios se listan en la Tabla 2. La Figura 1 ilustra los patrones tomográficos registrados.
El 82.4% (828) recibió antibioticoterapia empírica dirigida a foco respiratorio y 188 (18.7%) fueron tratados con dexametasona. Entre ellos, el 50.8% (153/301) con neumonía moderada a grave recibió dexametasona. Otros tratamientos como plasma de convalecientes, hidroxiclo roquina y lopinavir/ritonavir fueron aplicados con menor frecuencia. La Tabla 3 ilustra los tratamientos y el soporte ventilatorio implementado.
Finalmente, la mediana de internación fue de 8 días (6-11); sin embargo, 27 pacientes (2.7%) continuaban internados al momento del análisis.
Discusión
Este estudio describe las características clínicas, tomo gráficas, resultados de laboratorio, tratamiento y gravedad de los pacientes con COVID-19 hospitalizados en un sanatorio de alta complejidad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Encontramos una mortalidad del 2,3%, relativamente menor que otras series locales informadas recientemen te14-16. Esta diferencia podría explicarse por múltiples causas. Como primer punto, el periodo de estudio incluyó meses en los que según disposición del Ministerio de Sa lud de la Nación todos los pacientes con COVID-19 con firmado debían cumplir aislamiento intrahospitalario17. En segundo lugar, nuestro centro, al tratarse de un sanatorio de obra social que atiende pacientes con impedimentos habitacionales para cumplir aislamiento domiciliario, pudo internar a aquellos con enfermedad no complicada con un criterio estrictamente epidemiológico. En tercer lugar, las características de nuestro grupo de estudio fue diferente que las otras series previamente referidas, con pacientes más jóvenes y con menos comorbilidades18-20. Finalmente, y respecto al escenario observado en otros países, desta camos que pudo brindarse asistencia en forma oportuna a todos los hospitalizados según la complejidad requerida, sin escasez de recursos tales como ventiladores o camas en unidad cerrada21.
La transmisión comunitaria de la enfermedad significó a nivel mundial una crisis de atención médica sin prece dentes que implicó la racionalización en la utilización de los recursos diagnósticos y terapéuticos. En este contexto, la realización de radiografía de tórax en estadios leves o tempranos de la infección mostró poca sensibilidad22, y por lo tanto su valor es relativo para el diagnóstico de neumonía por COVID-19; sobre todo cuando las directivas de salud pública establecen que las personas sintomáticas deben consultar precozmente, como sucedió en nuestro país. La disponibilidad que tuvimos en nuestro centro para realizar tomografías a los hospitalizados nos permitió aumentar la sensibilidad para diagnosticar los cambios neumónicos tempranos, lo cual justificaría la importante frecuencia de neumonías leves informadas, además de mejorar la evaluación de progresión de enfermedad o de realizar diagnósticos alternativos4,23.
Respecto al tratamiento implementado, un bajo porcen taje de los pacientes con enfermedad moderada a grave recibieron tratamiento con dexametasona, debido a que los resultados del estudio RECOVERY estuvieron dispo nibles en una fase avanzada en la recolección de datos24. Asimismo, observamos un alto uso de antibioticoterapia empírica acorde a las recomendaciones condicionales para el abordaje terapéutico del Ministerio de Salud de la Nación25, especialmente durante la fase inicial de la enfermedad y hasta el cierre de cultivos microbiológicos.
Entre las limitaciones del estudio, podemos mencio nar que las determinaciones de laboratorio y los análisis tomográficos descritos no ilustran el patrón temporal de la enfermedad, así como su evolución en el tiempo, ya que todos los estudios complementarios fueron reali zados durante las primeras 72 horas desde el ingreso hospitalario. Asimismo, dada la naturaleza retrospectiva del trabajo, hubo datos ausentes de estudios complemen tarios ya que la decisión de solicitarlos estuvo sujeta al criterio del médico tratante. Finalmente, al tratarse de un estudio de un único centro, y a pesar del considerable número de pacientes registrados, los resultados pueden no ser completamente generalizables a la población de nuestro medio.