Materiales y métodos

Se incluyeron futbolistas profesionales de nivel internacional consecutivos, de una institución deportiva, diagnosticados con COVID-19 con técnica de reacción en cadena de la poli merasa con transcripción inversa (RT-PCR) que cursaron la enfermedad asintomáticos o con síntomas leves y que fueron evaluados después del período de aislamiento obligatorio. A partir de los 10 días de la positividad para SARS-CoV-2 o de la desaparición de síntomas, después del alta epidemiológica y de ese período de descanso deportivo, se realizaron anamne sis, examen clínico, electrocardiograma (ECG) y Ecocardiogra ma Doppler. Entre los días 18 y 22 días del RT-PCR positivo o de la desaparición de los síntomas se realizó RMC. En los ECG se evaluaron ritmo, conducción aurículo-ventricular y repolarización ventricular. En ecocardiograma, función biven tricular, motilidad parietal, pericardio, espesores parietales y dimensiones de cavidades. Las RMCs se realizaron con re sonador 1.5 Tesla Toshiba con un protocolo para evaluación de miocarditis. Se obtuvieron imágenes de cinerresonancia en los ejes largos del ventrículo izquierdo (VI) (4 cámaras en eje largo, 2 cámaras y tracto de salida del VI) y en ejes cortos de ambos ventrículos cubriendo desde la base al ápex ventricu lar. Los bordes epicárdicos y endocárdicos se marcaron para obtener los volúmenes y masa de las cavidades cardiacas. Se utilizó como referencia de valores normales de los parámetros ventriculares a la recomendación de la Sociedad Europea de Cardiología publicada 2019⁵.

Se obtuvieron imágenes anatómicas en T2 con supresión grasa para evaluar la presencia de edema en el miocardio. Se consideró la presencia de edema cuando la señal en el miocardio fue 1.9 más intensa respecto al músculo esqueléti co. Se obtuvieron cuatro imágenes de T2, una en el eje largo de 4 cámaras, un eje corto ventricular a nivel basal, medial y apical. Posteriormente, se realizaron secuencias de realce tardío con gadolinio (RTG) después de la inyección de bolo intravenoso de gadolinio DTPA (Gd) 0.2 mmol/kg por vena periférica. Las imágenes RTG con secuencia FLASH (fase-flow-angle shot) se obtuvieron a los 10-15 minutos del bolo y se ajustó el tiempo de inversión (TI) para anular el contraste del músculo sano. Los patrones de gadolinio subepicárdico o intramiocárdico se consideraron compatibles con miocarditis. El RTG asociado con signos de edema en las secuencias de T2 se consideraron como miocarditis aguda, mientras el RTG sin edema asociado como secuela de miocarditis. Para el análisis de las imágenes se utilizó el software Segment (MEDVISO Inc.). Se definieron como eventos clínicos a la disnea desproporcionada al esfuerzo, el agotamiento precoz, las arritmias complejas, internación y muerte.

Este es un estudio prospectivo observacional y descriptivo de cohorte.

Resultados

Fueron evaluados 24 futbolistas profesionales hombres de la primera división del fútbol argentino entre los 10 y 22 días post diagnóstico de COVID-19. Edad 27 años (e/ 20 y 36 años). Talla: 181.0 ± 6.3 cm, peso de 78.2 ± 5.5 kg, y superficie corporal media de 1.98 ± 0.9. Nueve (37.5%) futbolistas cursaron la enfermedad asintomáticos y 15 (62.5%) tuvieron síntomas leves que incluyeron fiebre, odinofagia, cefaleas, mialgias, tos y/o anosmia (Tabla 1).

Tabla 1 Características de los futbolistas post COVID-19 incluidos 

El electrocardiograma de todos los deportistas mostró ritmo sinusal, sin arritmias significativas y sin cambios específicos con respecto a los ECG previos al COVID 19 en el chequeo pre competitivo habitual.

El ecocardiograma Doppler de todos los deportistas mostró espesores parietales y dimensiones cavitarias dentro de valores adecuados para un deportista de alto rendimiento. En ninguno de los estudios se demostró disfunción ventricular izquierda ni derecha. Tampoco alteraciones pericárdicas ni derrame a ese nivel.

Las RMCs mostraron volúmenes de fin de diástole ventriculares elevados (75% de los deportistas) y aumento de masa ventricular compatibles con las modificaciones observadas en futbolistas y otros atletas (Tabla 2)⁶.

Tabla 2 Parámetros ventriculares en resonancia magnética cardíaca 

En las imágenes de T1, T2 y saturación grasa no se ob servó infiltración grasa ni signos de edema del miocardio en ambos ventrículos. En las imágenes registradas des pués de la inyección intravenosa del gadolinio (inversion recovery) no se observó realce tardío en ningún sector de las paredes ventriculares descartándose la presencia de fibrosis focal o necrosis miocárdica. Sin signos com patibles con miocarditis aguda ni secuela de miocarditis. Sin derrame pericárdico en los estudios. Las imágenes fueron de buena calidad en el 98% de los sujetos. Dos futbolistas presentaron marcados artificios respiratorios.

Los futbolistas comenzaron a entrenar entre los 12 y 14 días post diagnóstico. Once de ellos (45.8%) participaron entre 4 y 6 encuentros internacionales correspondientes a la Copa Libertadores de América (Tabla 2). Los restantes 13 futbolistas cumplieron con los entrenamientos de alta intensidad programados y participaron en competencias de la liga local. Ninguno desarrolló síntomas que llevaran a la suspensión de entrenamientos ni competencias. A los 120 días del diagnóstico ninguno de ellos presentó eventos cardiológicos ni respiratorios.

Discusión

La infección por COVID-19 puede generar aumento de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes adultos hospitalizados⁷. La lesión miocárdica no es rara en in fecciones graves y se asocia a aumentos de mortalidad. La injuria miocárdica se podría desarrollar por múltiples mecanismos que incluyen la acción directa del virus, el daño inflamatorio y la hipoxia secundaria a enfermedad respiratoria grave.

Su real incidencia es desconocida en individuos que cursaron la enfermedad asintomáticos o con síntomas leves. Una investigación médica ha llamado la atención sobre la presencia de hallazgos en RMC que sugieren edema, inflamación y fibrosis no isquémica en una amplia proporción de pacientes que cursaron COVID-19¹. En otra publicación, entre 26 deportistas competitivos universita rios, 12 con síntomas leves y 14 asintomáticos, un 15% (4 de 26) tenían hallazgos compatibles con miocarditis en las imágenes de RMC por T2 elevada y lesión miocárdica no isquémica por realce tardío con gadolinio². Ocho (30%) tenían realce tardío sin edema. Estos hallazgos han ge nerado preocupación en los médicos de deportistas que debían reasumir sus entrenamientos y competencias des pués de haber sido diagnosticados con COVID 19. Otra investigación sobre 22 atletas colegiales post COVID-19 con RMC se detectó uno con criterios de miocarditis y con troponina negativa³. En otra serie de 145 estudiantes atletas competitivos de 20 años de edad se encontraron solo 2 con signos de miocarditis en RMC (1.4%)⁸.

Como se ve, la presencia de estos signos en RMC es muy variable en diferentes estudios publicados. La ansie dad y angustia ante supuestos compromisos cardíacos ha llevado a plantear discusiones sobre hallazgos científicos que podrían alimentar el sensacionalismo mediático y difundir información errónea⁴.

Las guías actuales, surgidas en distintas institucio nes y publicadas en diversos medios, son levemente discordantes entre sí sobre la aplicación de exámenes previos a la participación deportiva post COVID-19^9-12. La mayor parte proponen la aplicación de estudios electro y ecocardiográficos antes de retomar la actividad deportiva competitiva. La indicación de RMC se sugiere solo a partir de los hallazgos en los estudios previos o bien en aquellos pacientes que han tenido signos y síntomas sugestivos de miocarditis. Sin embargo, y a partir de los estudios citados y la falta de evidencias con respecto a las secuelas de esta enfermedad, se solicitan RMC como primer nivel de estudios en muchas ocasiones. No se ha establecido la interpretación clínica de los hallazgos en RMC y se han interpolado los hallazgos con aquellos observados en el contexto clínico de otras patologías¹³.

Por otra parte, se ha planteado el interrogante sobre la necesidad de amplios estudios cardiopulmonares antes de reasumir la práctica de deportes. Un estudio sobre 30 futbolistas profesionales italianos que habían cursado la enfermedad asintomáticos o con síntomas leves no identificó anomalías relevantes para continuar con la actividad profesional después de realizar ecocar diograma, pruebas de ejercicio, marcadores cardíacos, espirometría y tomografía computarizada de tórax¹⁴. En una investigación reciente sobre 789 atletas profesionales post COVID-19 de diferentes deportes, se observaron 30 (3.8%) con hallazgos anormales en chequeos que incluyeron electrocardiograma, ecocardiograma y valores de troponina¹⁵. Estos atletas fueron luego evaluados con RMC y solo 3 tenían evidencias de inflamación (miocar ditis) y 2, de pericarditis (0.6%). Estos 5 atletas tuvieron una restricción de su actividad deportiva, mientras el resto retornó al alto rendimiento deportivo sin eventos en el corto plazo.

En el presente estudio se han realizado electrocar diograma, ecocardiograma Doppler y RMC a 24 futbo listas profesionales de nivel internacional para evaluar la incidencia de eventuales hallazgos relacionados con miocarditis. No hemos encontrado evidencias de altera ciones electro ni ecocardiográficas y no se ha demostrado edema a través de señales T2 ni fibrosis focal en realce tardío post inyección de gadolinio. Los volúmenes de fin de diástole ventriculares y la masa ventricular estaban incrementados con respecto a valores normales de la población general. Estos hallazgos tienen relación con su entrenamiento de alto rendimiento ya que no difieren de aquellos descriptos en diferentes publicaciones. Los de portistas han participado en entrenamientos sistemáticos de alta intensidad y en competencias nacionales, mientras 11 de ellos también lo hicieron en 4 y 6 competencias internacionales posteriores al período de 12 días del último síntoma o del PCR positivo en los asintomáticos. Ninguno ha presentado síntomas atribuibles a secuelas de la enfermedad y no se registraron eventos arrítmicos. Es decir, hubo una rápida participación en deportes competitivos post COVID-19 sin eventos significativos. Si bien es cierto que los estudios han sido normales, y ante estas circunstancias retomar el deporte competitivo siguiendo las guías actuales no implicaría riesgo cardía co en pacientes asintomáticos o con síntomas leves, el momento de retomar las competencias post COVID-19 no ha sido establecido. En la presente investigación, el retorno al deporte ha sido precoz, después de cumplir con el aislamiento obligatorio y una vez obtenido el alta desde el punto de vista infectológico (de acuerdo a recomenda ciones del Ministerio de Salud). Si bien los entrenamientos han sido de intensidad progresiva, la participación en competencias de alto nivel no desencadenó síntomas ni signos clínicos en un seguimiento de 4 meses desde el diagnóstico. Esta situación aporta experiencia sobre la participación deportiva post COVID-19 y su falta de consecuencias deletéreas para la salud.

Las limitaciones de este estudio se relacionan con el bajo número de deportistas involucrados, aunque se trata de futbolistas de elite que representan una pobla ción especial que no ha sido ampliamente valorada. Se trata de un estudio observacional sin grupo control con personas no deportistas o con futbolistas sin CO VID-19. El seguimiento en el tiempo es corto, aunque ha involucrado acciones deportivas competitivas de alto rendimiento.