PUNTOS CLAVE
• La enfermedad degenerativa del raquis es la causa más frecuente de lumbalgia y ciática en la población general, es causa importante de ausentismo e incremento del gasto. Su incidencia aumenta en personas sometidas a tareas de sobrecarga del raquis, como el caso de obreros de la construcción.
• Se sometieron a cirugía de fijación lumbar o lumbo sacra 139 trabajadores de construcción con lumbalgia y/o ciática, observando un alto porcentaje de retorno laboral. Tuvieron menos posibilidades de retomar sus tareas aquellos con complicaciones postoperatorias, mayores de 42 años y los que solo mejoran 1 categoría del Oswestry
La enfermedad del disco intervertebral es la causa más frecuente de dolor lumbar y lumbociática en la población general, siendo de las principales causas de discapaci dad en el mundo1. En la población laboral es uno de los motivos más importantes de ausentismo e incremento del gasto económico, con gran impacto negativo2,3. Su incidencia aumenta en el personal sometido a tareas de sobrecarga sobre el raquis lumbosacro, como es el caso de los obreros de la construcción4.
El mayor porcentaje de los pacientes resuelven su cua dro de lumbalgia y/o lumbociática en semanas o meses de forma favorable con tratamiento médico conservador. Cuando éste fracasa, la cirugía es la opción para resolver el problema y aliviar el dolor que esta afección produce.
Clásicamente, el tratamiento quirúrgico del dolor lum bar de causa degenerativa e inestabilidad segmentaria ha sido la descompresión, alineación y estabilización con artrodesis instrumentada, alcanzando tasas de fusión que rondan el 90%, gracias al desarrollo de nuevas técnicas5,6.
La artrodesis lumbosacra de uno o más niveles in tervertebrales es, en comparación con las técnicas en cadera y rodilla, poco limitante pero puede dejar como consecuencia una secuela o limitación importante según la capacidad laboral residual del paciente7.
En las últimas décadas, se ha informado un aumento exponencial en la fusión vertebral de origen quirúrgi co. Dada la creciente prevalencia de estos procedimientos y los costos que ello representa para el sistema laboral y de salud, es determinante la elección de los pacientes y técnica a utilizar, ya que, en un número significativo, son intervenidos quirúrgicamente para recuperar tanto su calidad de vida como su funcionalidad en el lugar de empleo8,9.
A pesar de lo previamente mencionado, en Argentina los estudios y análisis estadísticos en este grupo espe cífico de pacientes son inexistentes, lo que dificulta el aporte de datos para evaluar tres elementos; 1- situación de ausentismo, 2- consecuencias en el retorno laboral, 3- discapacidad residual postoperatoria.
Frente a ello y teniendo en cuenta la importancia de esta temática y la prevalencia de la misma en lo que respecta a la salud en este grupo de trabajadores, el propósito de este estudio fue buscar los datos de una clase seleccionada de trabajadores de la construcción.
El objetivo fue evaluar el impacto laboral posterior a la cirugía de artrodesis lumbosacra instrumentada en hombres, adultos, trabajadores de la construcción a me diano y largo plazo como tratamiento de la enfermedad lumbar degenerativa.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y comparativo en el Servicio de Cirugía de Columna de nuestra institución, de los casos con artrodesis lumbar o lumbosacra, operados entre enero de 2005 y agosto de 2018.
Los criterios de inclusión fueron, mayores de 21 y menores de 60 años, con lumbalgia o lumbociática por enfermedad degenerativa lumbar y artrodesis lumbar o lumbosacra de hasta 4 niveles. Los criterios de exclusión fueron, antece dentes de cirugía espinal, afecciones raquídeas de origen infecciosa, tumoral o traumática como causa de consulta, seguimiento postoperatorio menor a un año, historia clínica incompleta, pérdida de seguimiento, ausencia de radiografías para valoración.
La selección y el diagnóstico se llevó a cabo a través de la evaluación de las historias clínicas, tomando los datos de examen físico, estudios complementarios de imagen y escalas de valoración durante la consulta ambulatoria. Para la valoración funcional y estudio del dolor se utilizaron el Ín dice de Discapacidad de Oswestry (IDO)10 y la Escala Visual Analógica del Dolor (EVA)11, cuyos datos y resultados fueron analizados en las visitas pre y postoperatorias.
El seguimiento y evaluación se realizó por un periodo comprendido de 18 a 24 meses.
Los pacientes fueron citados para seguimiento postope ratorio según protocolo interno a los 15 días, 6 semanas, 3 meses, 6 meses, 8 meses y luego anualmente hasta cumplir los 2 años postoperatorios.
En cada cita de control, se registraron las variables clí nicas de EVA e IDO, al igual que estudios de imagen con radiografías periódicas.
En cuanto a los estudios de imágenes se destacó la presencia de complicaciones como recidiva de patología, síndromes de adición (aparición de procesos morbidos en los discos adyacentes al segmento fijado), pseudoartrosis y falla mecánica del implante. Las imágenes se analizaron y compararon con la clasificación de fusión ósea de Brantigan y col.12 para evaluar el callo óseo en radiografías (Rx) y la Clasificación de Pfirrmann13 en la resonancia magnética nuclear (RMN).
La valoración de los resultados laborales se basó en dos datos: 1. Tiempo de reposo/incapacidad hasta el alta definiti va, y 2. Capacidad para desempeñar las actividades laborales que realizaba previamente o si requirió recalificación laboral.
Una vez obtenidos todos los informes con las evaluaciones completas, se procedió al desarrollo del análisis estadístico.
Los acontecimientos estadísticos de cada paciente fueron expresados en una base de datos con variables clínicas, imagenológicas y laborales que incluyeron: sexo, edad, diagnóstico, procedimiento quirúrgico efectuado, complicaciones, discapacidad funcional, dolor pre y postoperatorio, cambios en Rx y RMN, solicitud de certificado de discapacidad, recalifica ción laboral, tiempo total de retorno a la actividad y/o despido.
Las variables categóricas se informan como número de presentación y porcentaje. Las variables continuas que asu mieron una distribución normal se comunicaron como media y desvío estándar (DE), mientras que para las que no se usó la mediana y el rango intercuartílico (RIQ). Para determinar la distribución de las variables continuas se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
Para comparar variables continuas de grupos independien tes se utilizó el test t para muestras independientes o el test U de Mann-Whitney, según correspondiera. Para comparar las variables continuas de pre y post intervención se utilizó el test t de student para muestras pareadas o el test de Wil coxon, según correspondiera. Para comparar las variables categóricas se utilizó el test Chi cuadrado o el test exacto de Fisher, según fue lo apropiado.
Para establecer el grado de asociación entre variables continuas se utilizó el coeficiente de correlación r de Pear son o el coeficiente de correlación rho de Spearman, según correspondiera. La magnitud de la correlación se consideró muy alta (0.9 a 1.0), alta (0.7 a 0.89), moderada (0.5 a 0.69), baja (0.3 a 0.49) o nula (<0.3)14.
Se consideró significativo un p-valor <0.05. Para el análi sis de los datos se utilizó el software IBM SPSS Macintosh, versión 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).
Resultados
Se incluyeron un total de 139 hombres trabajadores de la construcción con artrodesis instrumentada posterior en el segmento lumbar y lumbosacro de uno a cuatro niveles intervertebrales por dolor lumbar.
La mediana de edad de la muestra fue de 42 (RIQ 38 - 52) años. Un solo nivel de fusión 52 (37.4%) pacientes, dos niveles 61 (43.9%), tres niveles 21 (15.1%), y cuatro niveles 5 (3.6%).
Ochenta (57.5%) pacientes tenían ≤ 42 años y 59 (42.4%) más de 42 años. En la Figura 1 se presenta la edad según los niveles de fusión. Del total, 98 (70.5%) no presentaron certificado de discapacidad.
La mediana del puntaje de dolor pre quirúrgico en los grupos de pacientes ≤ 42 años y > 42 años fue de 9 (RIQ 8 - 9) y de 9 (RIQ 9 - 9) puntos, respectivamente (p = 0.42).
La mediana del puntaje de dolor pre quirúrgico y post quirúrgico de la muestra completa fue de 8 (RIQ 8-9) y de 3 (RIQ 2-3) puntos. La mediana de la diferencia entre el dolor pre quirúrgico y post quirúrgico resultó de 7 (RIQ 6-70) puntos (p < 0.001). La correlación entre la edad y el cambio en el dolor resultó nula [rho spearman = 0.28].
Según las categorías del puntaje del cuestionario auto administrado Oswestry, 70 (50.4%) pacientes pertenecían a la categoría “incapacidad grave” y 69 (49,6%) a la cate goría “incapacitado”. Luego de la intervención quirúrgica, 84 (60.4%) presentaban incapacidad mínima y 55 (39.6%) incapacidad moderada. Siete (5%) pacientes mejoraron 1 categoría, 111 (79.9%) mejoraron 2 categorías, y 21 (15.1%) mejoraron 3 categorías (p < 0 .001).
Con respecto a los cambios en las categorías del cuestionario Oswestry y la edad, en el grupo que mejoró 3 categorías en el Oswestry, 14 (66.7%) pacientes te nían hasta 42 años. De los que mejoraron 1 categoría, 6 (85.7%) pacientes tenían más de 42 años. Esta asociación resultó estadísticamente significativa (p = 0.047) (Fig. 2).
Del total de pacientes, 12 intercurrieron con compli caciones resultando en una incidencia de 8.6% (n = 3 síndrome de adición; n = 4 infección; n = 5 radiculopa tía). La mediana de edad fue de 52 (RIQ 44.2-58.7) años en el grupo que presentó complicaciones y de 41 (RIQ 38-50) años en el grupo sin complicaciones con diferen cias estadísticamente significativas (p = 0.003). Todas las complicaciones requirieron un tiempo de recuperación entre 8-12 semanas. De los 127 (91.4%) pacientes que no presentaron complicaciones 75 (59.1%) recibieron el alta antes de las 8 semanas y 52 (40.9%) entre las 8 y 12 semanas. La asociación entre la presencia de complica ciones y el tiempo hasta el alta resultó estadísticamente significativa (p < 0.001).
En la Figura 3 se presentan las condiciones laborales al alta. De los 12 pacientes que tuvieron complicaciones, 2 (16.7%) continuaron su actividad, 2 (16.7%) fueron despedidos, 3 (25%) se jubilaron y 5 (41.7%) fueron recalificados.
De los que no presentaron complicaciones, 85 (66.9%) continuaron su actividad, 10 (7.9%) fueron despedidos, 5 (3.9%) se jubilaron y 27 (21.3%) fueron recalificados.
La asociación entre la presencia de complicaciones y no continuar la actividad laboral resultó estadísticamente significativa (p = 0.001).
La relación entre desarrollar complicaciones y ser despedido no resultó estadísticamente significativa (p = 0.28).
De los 21 pacientes que mejoraron 3 categorías en el Oswestry, 17 (81%) retomaron su actividad laboral. De los 111 que mejoraron 2 categorías, 69 (62.2%) retomaron la actividad laboral; y solo 1 (14.3%) de 7 que mejoraron 1 sola categoría pudo retomar su actividad laboral. Esta aso ciación resultó estadísticamente significativa (p = 0.007).
La mediana de cambio en el dolor en el grupo que no retomó la actividad laboral fue de 6 (RIQ 6-7) en com paración a 7 (RIQ 6-7) puntos de mediana de cambio en el grupo que pudo retomar su actividad laboral post quirúrgica (p = 0.008).
En la Figura 4 se presentan las condiciones laborales al alta según la presencia o no de complicaciones post quirúrgicas, en tanto que en la Figura 5 puede obser varse la distribución del dolor y la edad en relación a las complicaciones.
Discusión
La cirugía ortopédica ha experimentado un gran creci miento en las últimas décadas, merced a la utilización de distintos métodos de diagnóstico y tratamiento se mejoro en el diagnóstico y comprensión de las enfermedades. Ello permitió ofrecer tratamientos más eficientes a los pacientes laboralmente activos acelerando su retorno laboral, lo que redujo las tasas de ausentismo6,15.
Sin embargo, aproximadamente un 25% de los pa cientes operados manifiestan una mínima mejoría en su calidad de vida, y un 10% presentan complicaciones16,17.
La literatura nos aporta porcentajes cercanos al 80% de buenos resultados postquirúrgicos, con pacientes que retor nan en tiempo y forma exitosa al trabajo, pero sin discriminar si fueron a las labores que cumplían previamente18,19.
La artrodesis quirúrgica en el ámbito de la medicina del trabajo, es cuestionada en los pacientes con edad laboral, donde los resultados son variables; pudiendo ser considerada, incluso, como una secuela en lugar de una solución, esto implicaría un problema no solo socio/laboral sino también administrativo/económico17. En Argentina se disponen de pocos trabajos sobre costos indirectos de la enfermedad ortopédica20.
El éxito de los resultados postquirúrgicos, no dependen pura y exclusivamente del procedimiento, sino que hay otros factores que afectan la evolución de este grupo de pacientes como la intensidad del trabajo, el estado de compensación, nivel de educación, satisfacción postqui rúrgica, grado de discapacidad, recalificación laboral, calidad de vida, ingresos económicos, tabaquismo, depresión, mayor número de niveles vertebrales fusio nados, etc.21,22.
Como fue descripto por Sanderson y col.23, los proce sos de compensación y recalificación laboral son factores que influyen directamente en las evaluaciones de funcio nalidad y dolor subjetivo, así como también el estado de ánimo del trabajador.
En nuestro análisis objetivamos que el 8% de la mues tra sufrió el despido laboral al finalizar el seguimiento médico, debido a que no pudieron ser recalificados la boralmente por el grado de discapacidad y dolor lumbar residual. Cifra similar a la presentada por Inamullah Khan y col. en su estudio clínico reciente, quienes informan un 7% de no retorno laboral posterior a 12 meses de evaluación postoperatoria, sus pacientes manifestaban peores puntajes prequirúrgicos en escalas de dolor y dis capacidad y con defectuosos resultados postquirúrgicos24.
Es considerable destacar que el diagnóstico etiológico y su intervención quirúrgica no garantizan la resolución absoluta del caso, pero en aquellos trabajadores que padecen patología lumbosacra constituye una valiosa herramienta para retornar a sus tareas.
Respecto de la edad de esta muestra, se debe tener presente que la población que trabaja en la construcción puede pedir jubilación o retiro anticipado a partir de los 55 años desde el año 2009, por Ley Nacional 26.494
La evaluación presentada en este estudio esta enfatiza da por los factores relacionados con la evolución postqui rúrgica y su influencia sobre el regreso al trabajo de esta población, siendo una primera herramienta para el sistema laboral y sanitario en la toma de decisiones, basada en el retorno laboral o discapacidad. También es objetivo de este trabajo aportar datos para las estadísticas sobre el tema en nuestro país, hasta hoy inexistentes. A modo de con clusión y en cuanto al retorno laboral de nuestro universo, los resultados postoperatorios de artrodesis lumbosacra a mediano y largo plazo fueron satisfactorios, ya que el 85.6% de los pacientes continuaron trabajando y el 5.7% se jubiló. Quienes tienen menos posibilidades de retomar sus tareas son los aquellos con complicaciones postoperatorias, los mayores de 42 años y los que solo mejoran 1 categoría del Oswestry (estadísticamente significativo).