Caso clínico

Hombre de 44 años, antecedentes de HIV desde el 2004, sin tratamiento antirretroviral (TARV), tabaquista, con consumo de alcohol y sífilis. Posteriormente a contacto sexual sin preservativo, comenzó con dos úlceras en len gua, por lo cual recibió tratamiento con peni cilina G benzatínica. Evolucionó con lesiones en pene, región anal, mayor compromiso bucal. Se tomaron muestras de lengua y región anal, se realizó reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en Instituto Nacional de Microbiología Dr. Carlos Malbrán, que resultó positiva para virue la símica. Cursó una primera internación de 72 horas para manejo del dolor y luego fue exter nado. Evolucionó de manera desfavorable y al día 35 de inicio de síntomas se reinternó con dificultad para deglutir, múltiples lesiones con compromiso de cara, paladar y lengua, tronco, miembros, región anal y pene. Se inició TARV con dolutegravir, tenofovir y emtricitabina, con carga viral de 131 143 copias y subpoblación lin focitaria CD4 de 15 células/μl.

Recibió meropenem y vancomicina, hasta obtener resultados negativos en los cultivos bacteriológicos de lesiones cutáneas, orina, se creciones respiratorias y líquido cefalorraquídeo. En muestra de lesión perianal se obtuvo PCR positiva para herpes y en sangre PCR posi tiva para citomegalovirus, tratado con aciclovir y ganciclovir respectivamente. No se detecta ron otras infecciones oportunistas.

No presentó inicialmente fallas orgánicas, destacándose como datos patológicos anemia, leucocitosis e hipoalbuminemia. Se realizó una segunda CV de 6134 copias 3.8 log 10 y subpo blación CD4 de 22 células/μl, luego de 11 días de TARV.

Presento necrosis superficial de glande, de piel de pene y lesión extensa ulcero-necrótica en pie izquierdo, requiriendo toilette quirúrgica de dichas zonas y colocación de talla vesical.

Evolucionó con macroglosia progresiva, impo sibilidad de la apertura bucal, extenso compro miso de fauces y al día 58 de inicio de síntomas evolucionó con dificultad ventilatoria e ingresó a cuidados intensivos. Se realizó fibrobroncosco pía que evidenció edema laríngeo y de cuerdas vocales que generaban obstrucción de vía aérea y no permitían la introducción del tubo endotra queal, se hizo una traqueotomía quirúrgica de urgencia.

El paciente cursó internación en cuidados in tensivos, cumpliendo TARV, traqueostomizado en ventilación mecánica, con dificultad para la apertura bucal, compromiso grave de lengua, múltiples lesiones ulcero necróticas (más de 25 lesiones, algunas mayores a 2 cm de diámetro, la más grande en pie izquierdo coalescente), y ne crosis superficial de pene (Fig. 1 y 2). Las lesiones cutáneas y de paladar luego del día 84 de inicio de los síntomas continuaron con PCR positiva para viruela símica.

Figura 1 A: Lesiones orales y limitación de apertura bucal al ingreso. B: Evolución de apertura bucal. C: Lesión peneana. D: Lesiones en zona anal y perianal 

Figura 2 Lesiones necróticas A: Pie derecho. B: Muslo derecho. C: Entrecejo 

Dada la ausencia de disponibilidad de tra tamiento específico en el país, inmunocompromiso, la gravedad y progresión rápida del cuadro, se solicitó tratamiento con tecoviri mat (TPOXX) 600 mg cada 12 horas, para uso compasivo. El mismo se obtuvo a los 21 días de internación en área cerrada y lo recibió por cuatro días hasta su fallecimiento. La causa del deceso fue shock séptico por neumonía asociada a la ventilación mecánica, el día 26 de internación. Familiares directos del pacien te firmaron el consentimiento informado para la transferencia de información médica, de acuerdo a la ley 26529/2009.

Discusión

Para las personas inmunocomprometidas, la infección por el virus de la viruela símica pue de presentarse con manifestaciones atípicas o una enfermedad grave que requiera hospitalización³.

Según el Centers for Disease Control and Pre vention (CDC) las personas con manifestaciones graves de viruela símica, presentaban frecuentemente como comorbilidad HIV, con recuentos de subpoblación linfocitaria CD4 menor a 200 células/μL.

Durante el brote actual, el CDC ha recibido informes de manifestaciones graves de la en fermedad, que incluyen: erupción atípica o persistente con lesiones coalescentes o necróticas, o ambas, algunas de las cuales han requerido desbridamiento quirúrgico extenso o ampu tación de una extremidad afectada; lesiones en una proporción significativa de la superfi cie corporal total, que pueden estar asociadas a edema e infecciones bacterianas o fúngicas secundarias, entre otras complicaciones; lesiones en áreas sensibles (incluidas superficies mucosas como la orofaringe, uretra, recto y va gina) que provocan un dolor intenso; lesiones intestinales exudativas o con edema tisular significativo, lo que lleva a la obstrucción; linfa denopatía necrotizante u obstructiva (como en las vías respiratorias); lesiones que conducen a estenosis y formación de cicatrices como estenosis uretral e intestinal, fimosis y cicatrices faciales; lesiones orofaríngeas que dificultan la ingesta oral; afectación pulmonar con lesiones nodulares; condiciones neurológicas como encefalitis y mielitis transversa; complicaciones cardíacas que incluyen miocarditis y pericarditis; condiciones oculares que incluyen conjun tivitis grave y ulceraciones cornéales; compromiso urológico incluyendo uretritis y necrosis peneana⁵.

En un estudio transversal que analizó 226 casos en 15 países, 92 hombres tenían infección por HIV. El 13% (30) fueron ingresados en el hospital, ninguno requirió cuidados intensivos. Ningún paciente murió⁶.

De los datos evaluados, resaltamos la baja incidencia de casos críticos de esta enfermedad, aún así, existe un abanico de manifestaciones que exceden la piel, especialmente en pacien tes con alteraciones de la inmunidad. Resulta de vital importancia el registro de presentaciones graves o atípicas de la enfermedad, como el paciente reportado, que a 84 días de inicio de síntomas continuó generando nuevas lesiones, presentando evolución tórpida de muchas de ellas, algunas de las cuales requirieron manejo quirúrgico y requerimiento de vía aérea artificial por el compromiso de fauces.

En las personas inmunocomprometidas, el tratamiento de la viruela símica debe incluir la optimización de la función inmunológica al limitar el uso de medicamentos inmunosupresores si no está clínicamente indicado, y en las personas con HIV, proporcionar terapia antirre troviral. Además, existen contramedidas médicas que pueden tener un papel en el tratamiento de las presentaciones graves, como tecovirimat, cidofovir o brincidofovir, e inmunoglobulina in travenosa de vaccinia (VIGIV)⁵.

En Argentina los tratamientos antivirales específicos, como tecovirimat-aprobado por la Food Drug Administration, pero no disponible en nuestro país-, pueden considerarse en protoco los de investigación o por uso compasivo, principalmente en aquellos con síntomas más graves y frente a casos en pacientes con mayor riesgo de sufrir complicaciones, inmunocomprometi dos o niños pequeños⁷.

Resaltamos la importancia de impulsar a nivel nacional la investigación y disponibilidad de los fármacos para el tratamiento en las presentaciones graves. En este paciente los antirretrovirales disminuyeron significativamente la carga viral, con la posibilidad que se haya agregado un síndrome de reconstitución inmune, empeorando el cuadro clínico inicial. Se debe considerar un seguimiento más estricto para pacientes con factores de riesgo de formas más graves, a fin de tener una detección precoz de las complicaciones.

Concluimos que la viruela símica es una enfermedad emergente sobre la cual debemos ins truirnos y adquirir la capacidad de sospecharla, diagnosticarla, evaluar y tratar las complicaciones, dado que, si bien la mortalidad registrada hasta el momento es baja, existen predispo nentes para formas graves, así como también la posibilidad de considerables secuelas. Es importante que los pacientes HIV reciban TARV estable con supresión virológica, pero cuando exista un cuadro como el caso clínico presentado consideramos que se debería agregar un tratamiento antiviral específico para tratar de evitar la replicación intensa y persistente.