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El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo generalmente diagnosticado en la infancia, ca racterizado por una variedad sintomatológica relacionada con problemas de atención y/o hiperactividad/impulsividad1. Las consecuencias de esta sintomatología causan una variedad de problemas que afectan el adecuado funciona miento y calidad de vida de los afectados.
Frecuentemente el TDAH se presenta asocia do a otras comorbilidades, complicando tanto el diagnóstico como su tratamiento. Sin un trata miento eficaz, el TDAH puede tener un impacto significativo tanto en los resultados académicos y laborales como en el estado emocional2.
Se trata de un trastorno complejo por lo que es necesario evaluar el TDAH desde todas las dimensiones y no solo a través de información directa del contexto natural del niño, ya que en muchas ocasiones es contradictoria con los da tos de las pruebas3.
Evaluación neuropsicológica y TDAH
La evaluación requiere una anamnesis pro funda, un adecuado diagnóstico diferencial con trastornos que puedan producir síntomas pare cidos y valorar la conducta desde la visión fami liar y escolar4. Se utilizan instrumentos que pue den agruparse en cuatro categorías: entrevistas estructuradas, inventarios, tests psicométricos e instrumentos específicos para medir variables críticas del TDAH1. Existe una amplia variedad de cuestionarios utilizados para ello, aunque el diagnóstico se realiza atendiendo a los criterios del DSM-5 o la CIE-11, cuya última versión pre senta mayores similitudes con los criterios diag nósticos del DSM-55.
El TDAH es uno de los trastornos con mayor prevalencia y uno de los que mayores contro versias genera debido a que, su diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en los crite rios del DSM-56, y por tanto en la subjetividad de quien lo cumplimenta. Las tasas de prevalencia varían entre diferentes autores y países, estando determinadas, por la variabilidad de expectati vas culturales del comportamiento y desarrollo de los niños, por el uso de diferentes criterios diagnósticos, la utilización de diferentes instru mentos de evaluación o la dificultad que repre senta la evaluación objetiva de ciertos síntomas por parte de los informantes3.
Para un adecuado proceso diagnóstico de TDAH es fundamental una recogida detallada de información que incluya antecedentes fa miliares y personales. Es importante reunir información procedente de diferentes ambientes, como el familiar, escolar, personal y laboral, en adultos. Otro aspecto fundamental es realizar una exploración física general y neurológica que permita descartar la existencia patologías orgá nicas concomitantes, directamente relaciona das con el propio TDAH7.
La experiencia nos demuestra que la presen cia de sus síntomas en diferentes entornos no siempre se asocia a los síntomas inherentes al propio trastorno, lo que dificulta su detección tanto en el entorno familiar como en el escolar. Esto viene avalado por numerosos estudios que plantean problemas sobre la validez de los crite rios diagnósticos del DSM-5; a su vez, se observa que también falla en la práctica clínica a la hora de discriminar las presentaciones del TDAH8.
La evaluación neuropsicológica (EN) es un método diagnóstico que estudia el funciona miento cerebral y brinda información, que nos permite comprender cómo funcionan las diferentes áreas y sistemas del cerebro a través de técnicas de evaluación que miden sus capacida des cognitivas tanto cualitativa como cuantita tivamente3.
Para el diagnóstico debemos tener también en cuenta numerosos estudios que muestran un funcionamiento irregular en TDAH de ciertos neurotransmisores. La afectación de las vías do paminérgicas es responsable, mayoritariamen te, de los síntomas de hiperactividad e impul sividad, mientras que la alteración de las vías noradrenérgicas está relacionada con síntomas de inatención y afectivos9.
Los estudios revelan alteraciones neuroana tómicas asociadas al TDAH. Encontramos: tama ños cerebrales menores que los controles con zonas más afectadas que otras, como el cerebe lo, el cuerpo calloso, el estriado y regiones fron tales; grosor reducido del córtex, especialmente el córtex prefrontal dorsolateral; alteraciones en la integridad de la materia blanca10. Este funcio namiento anómalo conlleva alteraciones y défi cits en el correcto funcionamiento de las funcio nes ejecutivas (FE), íntimamente relacionadas con las manifestaciones clínicas del TDAH5.
Desde la perspectiva de la neuropsicología, se ha estudiado el papel de las redes frontales y de las FE, especialmente el control atencional, flexi bilidad cognitiva, planificación y monitorización cognitiva11. Las FE son procesos involucrados en actividades como la resolución de problemas, planificación, iniciación de la actividad o toma de decisiones, todos ellos vinculados a los lóbulos frontales y cuya disfunción queda reflejada en el síndrome del lóbulo frontal1. Esto nos lleva a des tacar la importancia de evaluar el funcionamien to de éstas con el objetivo de discriminar el perfil de cada sujeto y diseñar el mejor tratamiento.
El tratamiento tradicionalmente aceptado más efectivo para el TDAH ha sido denominado como multimodal en base a las conclusiones del estudio (MTA) que comparó la utilidad del tratamiento farmacológico con metilfenidato con el uso de terapia cognitivo conductual y la combinación de ambos. Los resultados fueron claros a favor de la opción de tratamiento combinado12.
Por consiguiente, es necesario mejorar la pre cisión en la detección de los síntomas, la dife renciación de las distintas presentaciones del trastorno, y basar el diagnóstico en datos objeti vos y evaluar la sintomatología desde un punto de vista evolutivo13.
El objetivo general de este estudio es desta car que, aunque las escalas de evaluación son importantes para la detección de síntomas del trastorno, su diagnóstico no debería basarse ex clusivamente en ellas, debido a que queda en la subjetividad de quien las cumplimenta; así mismo y, basándonos en la evidencia de que el TDAH conlleva déficits en las FE se hace necesa rio evaluarlas con instrumentos que nos ofrez can información objetiva.
Como objetivos específicos nos plantemos los siguientes:
• Identificar coincidencias entre padres y pro fesores respecto a los resultados del DSM-5.
• Comparar la percepción de la sintomato logía del trastorno en padres y docentes con el diagnóstico establecido tras la evaluación neu ropsicológica (EN).
• Identificar la discriminación de la disfun ción ejecutiva percibida por los padres a través del SENA14 y el BRIEF-215.
Materiales y métodos
Muestra
La muestra se extrajo de la totalidad de pacientes eva luados en Red Cenit desde enero de 2020 a octubre de 2023 (N= 640).
Los criterios de inclusión fueron: a) pacientes evalua dos por primera vez y diagnosticados de TDAH a través de la EN; b) edad cronológica entre 8 y 16 años; c) CIT entre 80 y 120 medido con la Escala de Inteligencia Wechsler WISC-V16 ; d) escala DSM-5 cumplimentada por padres y profesores; e) batería AFE; f) tener cumplimentada la es cala SENA con puntuaciones dentro del rango normal en las escalas de control y g) tener cumplimentada la escala BRIEF-2, con escalas de validez dentro de la normalidad. En base a estos criterios, 459 fueron excluidos obteniendo una muestra final de n= 181.
Materiales
Para contrastar los datos del presente estudio, se ad ministraron diversas pruebas.
El SENA, diseñado para detectar problemas emociona les y de conducta de 3 a 18 años. Se tuvieron en cuenta el índice de problemas en funciones ejecutivas, problemas exteriorizados de atención, hiperactividad/impulsividad y de las escalas de vulnerabilidades, la subescala de rigi dez, con puntuaciones típicas iguales o superiores a 60. El SENA utiliza un sistema de respuesta Likert ordenada en un gradiente de respuestas de 1 a 5. Utilizamos la versión rellenada por la familia.
La BRIEF-2 se aplica de 5 a 18 años. Proporciona una evaluación de la FE. Se tuvieron en cuenta las escalas de inhibición, flexibilidad, memoria de trabajo y el índice de regulación cognitiva Utiliza un sistema de respuesta Likert ordenada en un gradiente de respuestas de 1 a 3. Utilizamos la versión rellenada por la familia.
Se aplicaron los criterios diagnósticos del DSM-5 para el TDAH, cumplimentados por padres y por profesores. Consta de 18 criterios: nueve referentes a déficit de aten ción y nueve referentes a hiperactividad/impulsividad.
La batería computarizada AFE, compuesta por varias pruebas, nos permite detectar la presencia de déficits en ciertas funciones ejecutivas y localizar qué síndromes prefrontales se encuentran afectados. Para el estudio se tuvieron en consideración: a) Test de atención continua e inhibición (CPT), divide el rendimiento del sujeto en cuatro bloques posibilitándonos detectar cambios de velocidad de respuesta y de rendimiento. Evalúa atención sosteni da, control inhibitorio de respuestas, control de espera y latencias de respuesta en cada uno de los cuatro bloques, que nos posibilita obtener la curva de fatiga atencional y, en caso de que ésta se presente, diferenciar su patrón; b) el Test de tiempos de reacción (RTT), mide velocidad de procesamiento de la información simple: entrada por canal visual y por canal auditivo, nos permite observar si la integración de la información por ambos canales pro duce respuestas regulares, c) Test de atención selectiva, nos ofrece información sobre discriminación atencional, rendimiento global y velocidad de procesamiento , d) Test de Stroop, evalúa inhibición e interferencia y e) Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST), evalúa ca pacidad para cambiar de estrategias según demandas de la tarea, flexibilidad cognitiva, velocidad de procesamiento de la información compleja y capacidad para utilizar la re troalimentación en la solución de problemas.
Para evaluar el cociente intelectual se utilizó la escala de inteligencia de Wechsler para niños WISC-V, se aplicó com pleta. Para el estudio se incluyeron el índice de memoria de trabajo (IMT) y el de velocidad de procesamiento (IVP).
Procedimiento
La administración de instrumentos se realizó indivi dualmente, tras previo consentimiento escrito de partici pación y de protección de datos y siguiendo los protoco los establecidos. La participación fue anónima, voluntaria y no remunerada.
El tiempo invertido en la cumplimentación del WISC-V oscila entre 80 y 90 minutos, y la batería AFE entre 45 y 50 minutos.
Los padres cumplimentaron el SENA, DSM-5 y BRIEF-2 con un tiempo estimado entre 1- 2 horas.
Los profesores rellenaron el DSM-5 con un tiempo es timado entre 10-15 minutos.
Análisis de datos
En los análisis estadísticos se utilizó el programa esta dístico SPSS (v.25.0). Para la comparación de los resulta dos del DSM-5 cumplimentado por padres y por profeso res se empleó una comparación de medias.
Para la comparación de los resultados del DSM-5 cum plimentado por padres y por profesores y los resultados obtenidos de la EN, la prueba usada fue ANOVA.
Para comprobar la discriminación de la disfunción ejecutiva percibida por los padres a través del SENA y el BRIEF-2 se realizó un análisis correlacional entre las esca las FE de ambas.
Resultados
En primer lugar, los resultados del análisis de comparación de medias entre los resulta dos obtenidos del DSM-5 de padres y profeso res, mostraron diferencias significativas (0.041; p<0.05).
En segundo lugar, los resultados del análisis entre los obtenidos en la EN aplicada a los su jetos, la valoración de padres y la de profesores con el DSM-5, mostraron diferencias significati vas (p: 0.000).
En tercer lugar, los resultados del análisis co rrelacional entre las escalas de FE del SENA y BRIEF-2 podemos observar una relación signi ficativa bilateral entre las dos escalas (r:0.531; p<0.01)
No se encontraban entre nuestros objetivos, pero observamos:
Mayor déficit en el IMT del WISC-V que en el IVP. Un 20.99% obtuvo puntuaciones típicas infe riores a 80 en el IMT frente al 8.33% en el IVP. Los casos en que ambas puntuaciones estaban por debajo de 80 se redujeron a un 4.97%.
En cuanto a las curvas de fatiga atencional observadas en el CPT, los porcentajes obteni dos fueron del 49.72% para la curva parabólica, 34.25% la sinusoide, 11.60% la ascendente, 2.76% la descendente y un 1.65% fue horizontal.
Discusión
Según los resultados obtenidos, observamos cómo la discrepancia entre la percepción que tienen de la sintomatología del TDAH por parte de padres y profesores es clínicamente significa tiva, por lo que establecer un diagnóstico basado exclusivamente en los criterios diagnósticos del DSM-5 es arriesgado.
Encontramos también una diferencia significati va cuando comparamos el diagnóstico establecido en función de la EN y de los resultados obtenidos en el DSM-5 completado por padres y por profesores.
En cuanto al análisis correlacional de las es calas SENA y BRIEF-2, en lo referente a la detec ción de problemas con las FE, se detecta una co rrelación significativa (bilateral) entre ambas, lo que nos indica una estabilidad en las respuestas de los padres en cuanto a la detección de altera ciones en las FE.
Numerosos estudios avalan las bajas puntua ciones en los índices de MT y de VP en el WIC-V en los sujetos diagnosticados de TDAH. Pudimos ob servar como el índice más deficitario es el de MT.
Por todo ello, sería conveniente alcanzar un consenso para establecer un protocolo unifica do de evaluación del TDAH que sea exhaustivo y no solo basado en los criterios del DSM-V que quedan en la interpretación subjetiva de quien lo cumplimenta. Deberíamos poder establecer perfiles individualizados en los que detectar debilidades y fortalezas sobre las que basar el abordaje integral de cada caso.
A nivel metodológico, sería recomendable, en futuros estudios realizar una aleatorización de los sujetos estudiados, así como la realización de análisis estadísticos más robustos.
Podemos concluir que una completa EN de las FE a través de una completa anamnesis y prue bas estandarizadas, nos aporta un conocimien to más específico, detallado y objetivo sobre los déficits y gravedad de los mismos de cada suje to, que los criterios diagnósticos del DSM-513.
