Asociación de ambas alteraciones evolutivas y su prevalencia

Los estudios poblacionales más recientes, en una extensa cohorte de casi dos millones de ha bitantes nacidos entre 1987-2006 en Suecia, en contraron una prevalencia de TEA 1.50%; TDAH 4.34% y TEA y TDAH 0.73%. La presencia del TEA aumentaba el riesgo del TDAH (OR:22.33), espe cialmente en TEA con CI dentro de la norma, también aumentaba el riesgo de tener familiares con TDAH⁸. La asociación TEA y TDAH se asocia a una mayor severidad de síntomas de TEA, y de TDAH, agravamiento de la función ejecutiva, aumentando las dificultades de inhibición y me moria de trabajo propias del TDAH y la rigidez cognitiva, dificultades de planificación y flexi bilidad cognitiva propias del TEA y más severa comorbilidad (Tabla I)⁹.

Tabla 1 Prevalencia de la comorbilidad asociada a TEA, TDAH, TEA-TDAH (Adaptado de Casseus et al, 2023⁹) 

La presencia de ansiedad en el TDAH, especí ficamente ansiedad social o fobias asociadas a problemas de relación social, podría ser un mar cador clínico de la asociación del TDAH con el TEA. En la vida adulta TEA y TDAH se asocian a un aumento de todo tipo de comorbilidades: ansiedad, depresión, trastornos de conducta, autolesiones, tentativas autolíticas, disforia de género, DE, alteraciones motoras, Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA), consumo de tó xicos etc., a una mayor interferencia funcional y a una mayor persistencia del TEA, del TDAH y de la comorbilidad a lo largo de la vida⁹.

La presencia del TDAH enmascara los sínto mas de autismo y es uno de los factores más im portantes para omitir o retrasar el diagnóstico del TEA, no pudiendo acceder a una interven ción precoz del autismo cuando es más efecti va¹⁰. El enmascaramiento del autismo se rela ciona con el patrón del desarrollo de síntomas. Los bebes que luego desarrollan TEA, durante los primeros meses de vida presentan un buen temperamento, tranquilos, pasivos, presentan escasas o ninguna demanda, reaccionan escasa mente al hambre, sueño, dolor, se mueven poco, y es más tarde, a los 2-3 años cuando comienzan con una desregulación motora, cognitiva y emo cional, presentando entonces más actividad y un comportamiento más difícil. Por el contrario, aquellos bebes que desarrollaran la comorbili dad TEA Y TDAH, ya en el primer año de la vida presentan un temperamento diferente, más mo vidos, rabietas, duermen peor y en general con más dificultades conductuales¹⁰. Los padres dan más importancia a que sus hijos no paren quie tos, se pongan en peligro, no se entretengan, tengan rabietas frecuentes o no duerman a que presenten dificultades en la comunicación no verbal, o en el juego simbólico, o que no imiten¹⁰. En la asociación del TEA y TDAH, por lo general los síntomas de autismo son sutiles, presentan do menos desarrollo atípico en el lenguaje, o de su sociabilidad, pero con más conductas repeti tivas y síntomas de TDAH muy marcados¹⁰.

Desregulación emocional-TEA y TDAH

La DE incluye un concepto más amplio que el emocional, incluye la desregulación cognitiva, es decir la desregulación de la función ejecutiva y el razonamiento dirigido a un objetivo, la des regulación de la conducta, que incluye la capaci dad de monitorizar el movimiento físico e inhi bir impulsos y gratificaciones, y la desregulación perceptiva, que incluye la capacidad de regular el nivel de estimulación sensorial^2,3.

La combinación TEA, TDAH y DE va asociada a múltiples problemáticas, es la principal cau sa de consumo de psicotrópicos, ingresos hos pitalarios, consultas en urgencias y graves pro blemas emocionales y conductuales. Se asocia a rumiaciones repetitivas negativas, asociadas a situaciones traumáticas y a la alexitimia³.

Los síntomas de autismo se acentúan en si tuaciones de estrés, ya que utilizan sus conduc tas repetitivas del cuerpo (estereotipias) o/ y con los objetos o sus intereses, la rigidez conductual o sus rituales, como un esfuerzo poco efectivo de calmarse y tranquilizante, desarrollando un círculo vicioso en el que el aumento de activida des e intereses estereotipados y repetitivos les desregula aún más. Esta excitabilidad emocional les hace más sensibles sensorialmente que a su vez les desregula, aísla e incomunica aún más³.

Factores que contribuyen a la DE

TDAH: la hiperactividad y la impulsividad están relacionadas directamente con la DE. Las dificultades en la inhibición motora, emocional y cognitiva se asocian a una mayor inestabilidad emocional, más efecto negativo con dificultades en regular y expresar las emociones. El TDAH no es un problema de no reconocer emociones o no expresarlas, es un problema de como inhibir sus impulsos, emociones o distracciones³.

TEA: las conductas repetitivas y estereotipa das del TEA están directamente relacionadas con la DE, presentándose la DE en más del 50% de las personas con TEA³.

Rumiaciones o el acto de pensar una y otra vez sobre la misma cosa sin resultado funcio nal, sin hacer nada para resolverlo, consiste en pensamientos repetitivos, fijos, inflexibles, recu rrentes, de un contenido estresante, asociados frecuentemente a imágenes traumáticas de vic timizaciones, rechazos, reviviendo constante mente estas situaciones angustiosas del pasado. Estas rumiaciones o pensamientos negativos aumentan con la falta de estructura, inactividad y aburrimiento.

Por otra parte, los pensamientos, conductas o estimulaciones sensoriales estereotipadas y re petitivas, pueden llegar a producir una intensa excitabilidad, con dificultades en autocontrolar se, produciendo una intensa DE³.

Características del TEA, como la intensa in flexibilidad cognitiva ante cualquier aspecto que diverge de su pensamiento, o la inflexibilidad conductual ante mínimos cambios, o los ritua les, que les altera su interrupción o mínima mo dificación, todas estas situaciones pueden llegar a producir emociones intensas muy negativas³.

La intensidad emocional y la sobreexcitación emocional les hace más vulnerables aún a es tímulos sensoriales, sensibilizándose sensorial mente, respondiendo con aislamiento y evita ción social, como manera de protegerse ante lo inesperado en el entorno².

La hiposensibilidad, o bajo registro perceptivo de sus propias percepciones, se ha descrito como un posible marcador biológico en el primer año de la vida del autismo y se ha asociado más tar de en la vida con DE y autolesiones¹¹. Percepcio nes que sienten pero no son conscientes de ellas con bajo registro del sueño, hambre, dolor, frío-calor, cansancio, y la falta de asociación interna con las situaciones ambientales que provocan estas percepciones, pueden llegar a provocar re acciones emocionales no identificadas, que por lo tanto no saben cómo prevenir y evitar¹¹.

La alexitimia está presente en más de un 50% de las personas con TEA y se describe como “no palabras para emociones”. La alexitimia consis te en las dificultades en identificar y describir sus propias emociones, focalizándose en expe riencias externas, mostrando un afecto plano, y presentando dificultades en relacionar estas emociones no identificadas con situaciones ex ternas o internas. La emociones están, pero no se identifican ni las saben prevenir ni controlar, siendo la alexitimia la base de la asociación del TEA con DE¹².

Alteraciones emocionales: El desarrollo de síntomas o trastornos de ansiedad o/y depre sión son frecuentemente consecuencias de vivir con TEA o/y TDAH, en especial cuando no son identificados y diagnosticados. La combinación de las dificultades de inhibición emocional y cognitiva del TDAH, las rumiaciones negativas y la aleximitia asociadas al TEA, les expone a mu chas horas de emociones negativas, culpabiliza doras, de experiencias negativas, desarrollando con frecuencia cuadros depresivos y ansiosos, asociados frecuentemente a autolesiones o/y ideas de muerte¹².

Los factores biológicos genéticos, bioquími cos, inmunológicos o farmacogenéticos, señalan una asociación del TEA con una vulnerabilidad a la depresión¹².

Trauma: situaciones de trauma, por ejemplo el bullying, rechazos, abuso físico, sexual, mal tratos etc., son frecuentes y están presentes en 1/3 de las personas con TEA o/y TDAH. La ex posición a situaciones traumáticas aumenta el riesgo de que, a su vez aumente el riesgo de psi copatología¹³.

Autolesiones: en el TEA y el TDAH aumenta hasta 3 veces el riesgo de autolesiones, que a su vez aumenta 3 veces el riesgo de suicidio¹⁴. Está directamente relacionado con la DE, pero tam bién con la falta de inhibición e impulsividad del TDAH, al bajo registro perceptivo del TEA y con la necesidad de tranquilizarse a través de la propia conciencia de su cuerpo. Se ha descrito que un 52% de las personas que se autolesio nan presentan un TLP¹⁴. Adolescentes o mujeres adultas que no han sido diagnosticadas de TEA o/y TDAH en infancia, con intensa DE, autolesio nes etc., terminan con frecuencia con un diag nóstico equivocado de TLP por la similitud de la presentación clínica^5,14.

TEA, TDAH, DE y TLP

Un 50% de los casos de adultas jóvenes con TEA podrían cumplir la mayoría de los crite rios clínicos de TP siendo el TLP uno de los más frecuentes. El 68% cumpliría criterios para uno o más diagnósticos de TP, el 40% para dos o más y el 18% para tres o más. Apro ximadamente el 7-8% de los adultos con TEA no diagnosticados, habían recibido un diag nóstico de TLP^5,6.

El TEA o/y el TDAH no deberían diagnosticar se asociados a un TLP, ya que este comienza en adolescencia, no tiene alteraciones en las pri meras edades del neurodesarrollo, y más que una comorbilidad podríamos considerarlo un diagnóstico diferencial^1,5. Comunes a ambos son la DE, conductas impulsivas, autolesiones, pro blemas en las relaciones sociales pero en el TEA asociados a TDAH, DE, los problemas de cogni ción social, inocencia, procesamiento percep tivo de la información atípico y problemas de compresión verbal, son más marcados y por el contrario, es menos frecuente la sensación de vacío, abandono, los problemas de vinculación con el adulto y los problemas emocionales, que surgen precipitados por el autismo, es decir por los cambios, estímulos sensoriales o dificultades en socialización-comunicación, a diferencia del TLP que los presenta más pervasivos^5,6.

TEA, TDAH, DE y suicidio

El suicidio es frecuente en los TP y ocurre en un 10% de los TLP. La mitad de los casos que co meten suicidio en menores de 35 años, en es tudios postmorten presentan un trastorno de personalidad siendo el más frecuente el TLP^5,15. Se ha asociado la presencia de síntomas signifi cativos de autismo en cuestionarios en pacien tes con TLP con alexitimia y dificultades de em patía^5,15.

Aspectos relacionados con la evaluacion

Se debería incluir siempre un cribaje de TEA, TDAH, incluso de naturaleza subclínica, en los adolescentes, y adultos con inestabilidad emo cional, DE, que presenten conductas impulsivas, autolesiones, identificando la alexitimia, rumia ciones y traumas e identificando factores dife renciales con el TLP, mediante estudios de cog nición social, empatía y medidas estandarizadas de síntomas de TEA, de TDAH y DE, de aparición en la infancia¹⁶. El Cuestionario de Comunica ción Social (SCQ; Rutter et al 2003), la Escala de Respuesta Social (SRS; Constantino 2005), Co ciente de espectro de autismo (AQ; Baron-Cohen S 2001), Escala de diagnóstico de autismo de Rit vo Asperger revisada (RAADS-R; Ritvo RA 2011)¹⁶, entre otras, se han utilizado para el cribaje de sintomas de autismo en población infantil, ado lescente y adulta, Inventario de Tics, TDAH y otras comorbilidades del autismo (A-TAC; Mår land, C 2017))¹⁶, para comorbilidades del autismo en edad infantil y adolescente.

Destacan entrevistas para la evaluación de la comorbilidad, como es la Children’s Interview for Psychiatric Symptoms-Parent Version (P-ChIPS) y el Autism Comorbidity Interview-Present and Lifetime version (ACI-PL), con buenas características psico métricas en personas con autismo (Leyfer, 2006).

El Inventario de Desregulación emocional (EDI; Mazefsky, 2018), el Child and Adolescent Symptom Inventory-4 (CASI-4; Gadow, 2008) y el Autistic Depression Assessment Tool (ADAT-A), para adultos con autismo sin discapacidad intelec tual, la Anxiety Scale for Children-ASD (ASC-ASD; Rodgers, 2016) y el Hospital Anxiety and Depres sion Scale (HADS) en adolescentes y adultos, son específicos para autismo. La Toronto Alexithymia Scale (TAS; Bagby, 1986) y el Suicide Behaviou rs Questionnaire-Revised; (SBQ-R; Osman, 2001), son útiles en la evaluación. Para la evaluación del Trastorno Límite de Personalidad se utilizan, entre otras, la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de la Personalidad, del eje II del DSM-IV, SCID-II (M.B. First, et al, 1999) y el Diagnostic Interview for Borderlines-Revised (DIB-R), (Gunderson, Kolb & Austin,1981).

Intervencion en TEA, TDAH y DE

Se han recomendado diferentes tipos de in tervenciones¹⁷:

• Estrategias de modificación de conducta: análisis funcional de los factores desencade nante de las conductas desde el conocimiento profundo del neurodesarrollo, consecuencias de la conducta y factores de mantenimiento permi te el desarrollo de planes funcionales en todas las áreas de afectación conductual-emocional-cognitiva. Esencial también es el aprendizaje de modelos comunicativos, sociales funcionales y la identificación de las dificultades específicas de su cognición social, empatía, procesamiento perceptivo y sensorial.

• Intervenciones educativas: más tiempo para completar tareas, facilitar notas antes de clases, reducir tiempo de tareas y la aplicación de tera pias específicas: lenguaje, terapia ocupacional. La adaptación del aprendizaje y su evaluación, respetando las divergencias de sus habilidades de tal manera que puedan desarrollarlas a su máximo. La prevención del bullying o/y trauma es esencial, o la disminución de su impacto una vez que ocurre.

• Entrenamiento en habilidades organizati vas, y adaptarlas al autismo: apoyo visual, acti vidades interactivas, enseñanza directa.

• En TEA y TDAH es necesario intervenir en las dos habilidades: conocimiento y ejecu ción. Un 50% de las personas con TEA Y TDAH presentan una respuesta positiva a los estimulantes, definido como una reducción del 25% de los síntomas del TDAH, y una mejora de la impresión clínica, siendo menor que la respuesta del 70-90% obtenida en el TDAH sin TEA. Estimulantes y no estimulantes tienen más efectos secundarios en la población TEA y TDAH. La DE puede mejorar cuando el TDAH asociado es tratado con estimulantes o con guanfacina, en caso de inefectividad o efec tos secundarios a estimulantes. Atomoxeti na puede ser una alternativa en la comorbi lidad añadida de ansiedad. Para la DE, si no responden a tratamientos para el TDAH, an tipsicóticos a dosis bajas es una alternativa, especialmente aripiprazol y risperidona, que tienen indicación en autismo con desregula ción emocional-conductual³.

• Es necesario también intervenir en el con cepto del propio cuerpo, facilitando la discrimi nación perceptiva, emocional y cognitiva³.

• La psicoeducación de los padres y de los adolescentes y adultos con TEA es esencial, favoreciendo la autoafirmación, autoestima y psicoeducación del TND, desde una vertiente positiva e integradora. Resulta de extrema im portancia la devolución del diagnóstico para que puedan ellos mismos y sus familias comprender lo que les ocurre¹⁷.

• Técnicas para la DE: la habilidad de atender y discriminar emociones y percepciones, favore ciendo la introspección e identificación emocio nal y perceptiva. Identificar factores externos e internos desencadenantes de los cambios emo cionales propios. Estrategias dirigidas a respon der de manera flexible a las propias emociones y percepciones, reestructuraciones cognitivas neutras o positivas y estrategias cognitivo-lin güísticas para mejorar la autorregulación^2,3.