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Archivos argentinos de pediatría
versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501
Arch. argent. pediatr. v.108 n.3 Buenos Aires mayo/jun. 2010
COMENTARIOS
El lactante sibilante y la corticoterapia inhalatoria
The infant with recurrent wheezing and inhaled corticosteroids therapy
En la década de 1980 surgieron evidencias, a
partir de estudios realizados en pacientes adultos
asmáticos, de que la hiperreactividad bronquial se
debía a un proceso inflamatorio crónico que afectaba
las vías aéreas. Desde entonces, uno de los
objetivos en el cuidado del paciente asmático fue
establecer el diagnóstico y el tratamiento tempranos
para prevenir las consecuencias desfavorables
de toda enfermedad inflamatoria crónica.1
Para los pediatras, este fue un especial desafío,
por tener que asumir, muchas veces sin las
evidencias necesarias, que las sibilancias recurrentes
en el lactante eran la primera manifestación
del asma.
Los consensos sobre asma realizados desde
1988 hasta la fecha no pudieron distinguir de manera
adecuada la situación especial de los niños
pequeños y, en términos generales, los criterios de
tratamiento se extrapolaron de los del adulto y se
basaron en opiniones de expertos.
Este problema continúa siendo motivo de estudio
y las investigaciones muestran un cuerpo
de evidencias débiles que dejan abierto el debate
y motivan este comentario.
Las causas especialmente reconocidas
por las que un lactante
presenta sibilancias son múltiples
La infección respiratoria viral con posterior
hiperreactividad bronquial, es la causa más frecuente
en este grupo de edad y en algunos niños
produce síntomas recurrentes de alta frecuencia
y difícil manejo.
Las alteraciones anatómicas o funcionales de
la vía aérea originadas en su reducido calibre o en
alteraciones neurogénicas del tono broncomotor
suelen estar presentes.
Algunos niños con sibilancias recurrentes tienen
atopía: eczema, rinitis sin infección viral asociada,
eosinofilia, antecedentes familiares directos
de alergia y asma.
Recientemente, a partir de estos
datos se construyó un indicador que permite
evaluar la posibilidad de asma en el lactante con
sibilancias recurrentes.2 La exposición a alergenos
en etapas tempranas de la vida sería el principal
responsable del cuadro; sin embargo, la presencia
de sensibilización específica a aeroalergenos
no es un buen predictor del desarrollo de asma.3
Enfermedades específicas que afectan el sistema
respiratorio (displasia broncopulmonar,
síndrome aspirativo, fibrosis quística, malformaciones)
y otros factores predisponentes (genéticos,
vinculados a la concepción [prematurez, exposición
al humo de tabaco, hipertensión arterial
materna durante el embarazo]) y los medioambientales
(hacinamiento, riesgo social, contaminación),
también participan en la etiopatogenia.
En la práctica clínica es difícil para el pediatra
discriminar entre los posibles díagnósticos y recién
cuando el niño ha crecido, en mirada retrospectiva,
a veces se logra comprender cuáles fueron los disparadores
del problema. No existen elementos de
certeza que permitan identificar en niños pequeños
sibilantes (menores de 3 años) a aquellos que desarrollarán
asma y el índice de Castro-Rodríguez
se reconoce como el de mayor valor predictivo.2
El mecanismo patogénico de la
obstrucción bronquial es diferente
según la causa que lo provoca
Este es el motivo de las disímiles respuestas
que el pediatra obtiene ante los tratamientos indicados.
Desde el punto de vista clínico, no es posible
distinguir las diferencias patogénicas, salvo
en los cuadros típicos (bronquiolitis, enfermedades
específicas ya diagnosticadas).
La inflamación de la vía aérea se expresa a través
de diferentes marcadores: eosinófilos en esputo,
niveles de óxido nítrico exhalado y los cambios
anatomopatológicos en la estructura bronquial.
Saglani y cols., estudiaron 53 lactantes con sibilancias
recurrentes a los que se les practicó broncoscopia
y biopsia endobronquial. Los lactantes
estudiados no presentaron inflamación eosinofílica
ni engrosamiento de la membrana basal como
sí presentaron los niños mayores y los adultos con
asma persistente.4
Estos hallazgos se corroboran con evidencias
de estudios longitudinales que muestran que sólo
el 30% de los lactantes con sibilancias recurrentes
desarrollarán asma posteriormente.5,6 Al respecto podemos concluir que, en el lactante,
el asma no es la causa más frecuente de obstrucción
bronquial.
Existen controversias sobre cuál es
la mejor manera de tratar a estos niños
El tratamiento en la etapa aguda con broncodilatadores βb2-agonistas por vía inhalatoria y,
eventualmente, con corticoides por vía oral durante un período limitado de tiempo, está ampliamente
aceptado.
La oportunidad para indicar un tratamiento
permanente tiene como sustento dos alternativas:
a. Disminuir la frecuencia y la gravedad de los episodios
de sibilancias recurrentes: varios estudios
demostraron que la corticoterapia inhalatoria
administrada diariamente en forma prolongada
produce beneficios en niños con sibilancias
recurrentes y factores de riesgo para asma. Esto
se traduce en un menor requerimiento de
broncodilatadores, en menor duración de los
síntomas, menos consultas en guardias y menos
hospitalizaciones. Sin embargo, este beneficio
es claramente inferior que el observado
en niños mayores con asma persistente.
Es oportuno recordar que los criterios para
iniciar un tratamiento prolongado con corticoides
inhalados se basan en la frecuencia de
los síntomas (requerimiento de βb2-agonistas
más de 2 veces por semana), en la gravedad
(episodios de sibilancias recurrentes graves
con frecuencia menor de 6 semanas) y cuando
los niños tienen factores de riesgo positivos
para asma.7
b. Evitar la progresión de la enfermedad hacia la evolución
crónica: el asma es una enfermedad inflamatoria
crónica que puede conducir a daños
permanentes de la vía aérea (remodelación bronquial);
por ello, la hipótesis sería que cuanto más
precoz sea el inicio del tratamiento mayores posibilidades
habrá de prevenir la evolución hacia
la cronicidad. Guilbert y cols., realizaron un
estudio multicéntrico, a doble ciego, controlado
con placebo, con 285 niños de 2-3 años, con sibilancias
recurrentes y factores de riesgo para
asma. Recibieron fluticasona 88 μg dos veces al
día contra placebo por 2 años, con seguimiento
de un año posterior a la finalización del estudio.
Durante el tratamiento se observaron beneficios
(menos síntomas y crisis) y se constató disminución
de la velocidad de crecimiento respecto al
grupo control (1,1 cm menos). Durante el tercer
año de observación (sin tratamiento) no se detectó diferencia alguna en los síntomas o en la
función pulmonar entre los grupos.8
En esta línea de investigación, un estudio importante
fue realizado en el marco del Programa
sobre Manejo del Asma en la Infancia (CAMP study), donde participaron más de 1000 niños de
5-12 años con asma persistente, que recibieron en
forma controlada y aleatorizada budesonide, nedocromil
o placebo por tiempo prolongado. Los
autores demostraron que, cuando la medicación
se suspendió, los grupos tratados con budesonide
o nedocromil perdieron los beneficios terapéuticos
obtenidos.9
Estos resultados avalan la idea de que la eficacia
de la corticoterapia inhalatoria se expresa en
el beneficio sintomático y, por ende, en la calidad
de vida de los niños con asma persistente, pero no
modifica la evolución natural de la enfermedad,
aun cuando se inicie precozmente.
Por estos motivos, la Sociedad Europea de Patología
Respiratoria produjo un documento sobre
definición, cuidados y tratamiento de niños preescolares
con sibilancias. Recomiendan no usar el
término asma al referirse a los cuadros obstructivos
en niños preescolares, dado que hay insuficiente
evidencia acerca de esta relación. Respecto
al tratamiento proponen lo siguiente: uso de dosis
bajas de corticoides inhalados, rápida suspensión
cuando los síntomas remiten; en los menores de 1
año probablemente no debieran indicarse y entre
1 y 2 años de edad deberían solamente recibirlos
si sus síntomas son intensos y existe una clara respuesta
a esta indicación.10
Conclusiones
No existen dudas de que la corticoterapia inhalatoria es la principal terapéutica para los niños con asma persistente. Sin embargo, su uso en lactantes es conflictivo porque el diagnóstico de asma en esta etapa de la vida es incierto. La mayoría de los niños que presentan obstrucción bronquial a esa edad no desarrollarán asma posteriormente y la respuesta a la corticoterapia inhalatoria es variable y no está exenta de riesgos.
Dr. Mario Grenoville
Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan"
1. Barnes P. A new approach to the treatment of asthma. N Engl J Med 1989;321(22):1517-27. [ Links ]
2. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD, et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(4pt1):1403-6. [ Links ]
3. Sporik R, Holgate ST, Cogswell JJ. Natural history of asthma in childhood-a birth cohort study. Arch Dis Child 1991;66(9):1050-53. [ Links ]
4. Saglani S. Malmstrom K, Pelkonen AS, Malmberg LP, et al. Airway remodeling and inflammation in symptomatic infants with reversible airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(7):722-27. [ Links ]
5. Silverman M, Wilson N. Wheezing phenotypes in childhood. Thorax 1997;52:936-37. [ Links ]
6. Morgan WJ, Stern DA, Sherrill DL, Guerra S, et al. Outcome of asthma and wheezing in the first 6 years of life. AmJ Respir Crit Care Med 2005;172(10):1253-58. [ Links ]
7. National Heart, Lung and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2007. [ Links ]
8. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiguer RS, Mauger DT, et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med 2006;354(19): 1985-97. [ Links ]
9. Strunk RC, Sternberg AL, Szefler SJ, Zeiger RS, et al. Long-term budesonide or nedocromil treatment, once discontinued, does not alter the course of mild to moderate asthma in children and adolescents. J Pediatr 2009;154(5):682-7. [ Links ]
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