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Archivos argentinos de pediatría
versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501
Arch. argent. pediatr. v.108 n.3 Buenos Aires mayo/jun. 2010
ARTÍCULOS ORIGINALES
Estudio colaborativo multicéntrico sobre reanimación cardiopulmonar en nueve unidades de cuidados intensivos pediátricos de la República Argentina
Cardiopulmonary resuscitation in nine pediatric intensive care units of the Argentine Republic: A multicentric study
Dr. Rodolfo P. Morenoa, Dr. Juan C. Vassallob, Dra. Silvia S. Sáenzc, Dra. Ana C. Blancod, Dr. Daniel Allendee, Dr. José L. Araguasa, Dr. Santiago Ayala Toralesa, Dr. Edgardo Banillec, Dra. Amanda M. Berruetab, Dra. Patricia Capocasac, Dr. César G. Caprottaa, Dr. Guillermo E. Morenof, Dra. Hilda S. Pérezg, Dra. Liliana Portah, Dra. Gabriela Rodríguezi y Dr. Marcelo Rojoj
Lugares de realización del estudio:
a. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Hospital Municipal Materno Infantil de San
Isidro "Dr. C. Gianantonio", San Isidro.
b. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Hospital Francés, Buenos Aires.
c. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Hospital de Niños "de la Santísima
Trinidad", Córdoba.
d. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Hospital Interzonal Gral. de Agudos "Vicente López y Planes", General
Rodríguez.
e. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Hospital Provincial "Dr. E. Castro Rendón",
Neuquén.
f. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
35. Hospital Nacional de Pediatría SAMIC "Dr. Juan P. Garrahan". Buenos Aires.
g. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Hospital "Lucio Molas", La Pampa.
h. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Hospital de Niños "Dr. O. Alassia",
Santa Fe.
i. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Hospital Militar Central, Buenos Aires.
j. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Hospital Municipal de Olavarría "Dr.
Héctor M. Cura", Olavarría.
Correspondencia: Dr. Rodolfo Pablo Moreno: morenopablorod@ hotmail.com
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 20-7-09
Aceptado: 9-4-10
RESUMEN
Introducción. La reanimación cardiopulmonar
(RCP) es una práctica común en las unidades
de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), pero
poco evaluada.
Objetivos. 1) Identificar etiología y epidemiología
del paro cardiorrespiratorio (PCR) en UCIP.
2) Describir la forma de realización de la RCP.
3) Describir los fármacos utilizados. 4) Conocer
la evolución de los pacientes. 5) Conocer la
formación en RCP de los médicos de las UCIP.
Pacientes y métodos. Pacientes internados entre
01/04/2004-31/03/2005 que presentaron PCR.
Estudio descriptivo, prospectivo.
Resultados. En 9 UCIP, hubo 2065 admisiones y
132 PCR (6,39%). Las etiologías más frecuentes
del PCR fueron hipoxia e hipotensión arterial
(65,9% del total). Los ritmos iniciales del PCR
fueron: bradicardia 43,94%, asistolia 43,18%,
arritmias ventriculares 9,85%.
Requirieron fármacos 131 pacientes; el número
(media) de dosis de adrenalina fue 4,03. El
mayor número de dosis de adrenalina se asoció con una menor posibilidad
de recuperación
de circulación espontánea (ROSC, por su sigla
en inglés). La duración de la RCP se asoció en
forma inversa y significativa con el hecho de
lograr la ROSC.
Fallecieron 104 pacientes (78,79%), sobrevivieron
28. Todos egresaron de UCIP y 26 del hospital;
22 egresaron con estado neurológico normal o
incapacidad ligera.
Conclusiones. Las etiologías más frecuentes del
PCR fueron hipoxia y shock. La mayoría de los
niños recibieron fármacos. Los compuestos más
utilizados fueron la asociación adrenalina-bicarbonato
y adrenalina sola. Las posibilidades de
recuperación fueron escasas cuando se administró RCP durante más de sesenta minutos o
más de seis dosis de adrenalina. La mortalidad
fue elevada. La mayoría de los pacientes que
egresaron del hospital tenían estado neurológico
normal o incapacidad ligera. Los médicos de
las UCIP tenían alto nivel de capacitación con
cursos de reanimación.
Palabras clave: Paro cardiorrespiratorio; Reanimación cardiopulmonar; Terapia intensiva pediátrica; Terapia intensiva.
SUMMARY
Introduction. The cardiopulmonary resuscitation
(CPR) is a common setting in the pediatric
intensive care unit (PICU). There are very few
reports or publications that evaluate the form of
CPR administered in children.
Objectives. 1) Identify the etiology and epidemiology
of the CPR in the PICU. 2) Describe how
to conduct CPR. 3) Describe the drugs used. 4)
Knowing the patient outcomes. 5) Knowing CPR
training of physicians in the PICU.
Patients and methods. All children with cardiopulmonary
arrest who were resuscitated in the PICU between 01/04/2004-
31/03/2005. A prospective cohort study.
Results. There were 2065 admissions in nine 9 PICU and CPR
was conducted in 132 patients (6.39%). Most common etiologies
of PCR were hypoxia and hypotension (65.9% of total). The
initial rates of PCR were 43.94% bradycardia, asystolia 43.18%,
9.85% ventricular arrhythmias. The average beginning of time
of CPR was 0.08 minutes (SD 0.25) and the average total duration
was 25.91 minutes (SD 18.56).
Patients who require drugs were 131. The number (mean) dose
of adrenaline was 4.03 (SD 2.78). Increased number of doses of
adrenaline was associated with less chance of recovery of spontaneous
circulation (ROSC), OR 0.48 95% CI 0.37-0.63. (p= 0.000).
The duration of CPR was inversely associated and significantly
related to achieve ROSC, OR 0.93 95% CI 0.87-0.99.
One hundred and four (78.79%) patients died and 28 survived.
All survived were discharged from PICU, but 26 from hospital.
In 22 patients there were not evidence of severe neurological
damage when discharged home.
Conclusions. Most common etiologies of PCR were hypoxia
and shock. Most children received drugs. The drugs most used
were the association adrenaline-bicarbonate and adrenaline
alone. The chances of recovery were not favorable when CPR
was conducted for over sixty minutes or more than six doses of
adrenaline were given, without response. CPR in PICU children
has a high mortality. Most patients discharged from hospital,
had neurological normal state or slight disability. PICU physicians
were highly trained in CPR with resuscitation courses.
Key words: Cardiac arrest; Cardiopulmonary resuscitation; Pediatric intensive care unit; Intensive care.
INTRODUCCIÓN
La reanimación cardiopulmonar (RCP) es una
de las prácticas más importantes en el manejo de
las emergencias, tanto de pacientes pediátricos como
adultos. Incluye una secuencia de maniobras
normatizadas internacionalmente,1-9 independiente
de la causa del paro cardiorrespiratorio (PCR).
Se realiza frecuentemente en las unidades de cuidados
intensivos pediátricos (UCIP) y en emergencias, 10 pero hay pocos estudios prospectivos
que evalúen las causas, los factores de riesgo, la
forma de realización y los resultados obtenidos
en niños,11-18 ya que la mayoría están realizados
en pacientes adultos.
La utilización de distinta terminología y metodología
en la recolección de datos dificultó la
interpretación y la comparación de los estudios
clínicos: el mismo término tiene significados
distintos para diferentes personas. Por ello, importantes
sociedades científicas establecieron definiciones
y términos uniformes para la recolección
de datos provenientes de las RCP: las recomendaciones
de Utstein.19-21
OBJETIVOS
Según el estilo Utstein, los objetivos de este
estudio fueron:
1. Identificar la etiología y epidemiología del
PCR en las UCIP.
2. Describir la forma de realización de la RCP.
3. Describir los fármacos más frecuentemente utilizados.
4. Conocer la evolución de los pacientes internados
en UCIP que tuvieron PCR.
5. Conocer la formación en reanimación de los
médicos de las terapias intensivas pediátricas.
PACIENTES Y MÉTODOS
Diseño: estudio descriptivo, prospectivo.
Población: se invitó a participar del estudio a
las unidades de todo el país, que tenían como
personal a instructores del Curso de soporte vital
avanzado pediátrico (Pediatric Advanced Life
Support-PALS) del Programa de Emergencias y
Reanimación Avanzada (ERA) de la Sociedad Argentina
de Pediatría.
Criterios de inclusión: niños de entre 28 días
y 16 años, internados en las UCIP en el período
01/04/2004-31/03/2005 que presentaron PCR.
Protocolo: se elaboró un protocolo según las recomendaciones
del estilo Utstein.21
Se registraron los datos demográficos (edad,
sexo, peso, causa del PCR, motivo de internación
en UCIP) de los niños. Para describir la forma de
realización de las RCP, se registraron las características
del PCR y la RCP (monitorización, ventilación
asistida previa al PCR, tiempo del PCR antes
de iniciarse la RCP, maniobras realizadas [masaje
cardíaco, ventilación asistida, cardioversión, desfibrilación],
ritmo electrocardiográfico inicial, tiempo
total de RCP), variables relacionadas con la
evolución (recuperación de la circulación espontánea -ROSC-, escala de estado cerebral pediátrica21-
23 y escala de estado global pediátrica).21,23
Se registró el responsable médico de la RCP y
se lo entrevistó a fin de conocer su formación en
terapia intensiva pediátrica y si había realizado
cursos de reanimación.
En la versión electrónica se encuentra el Anexo 1 con el protocolo utilizado.
Recomendaciones de Utstein: presentan definiciones
de consenso; enfocan áreas de epidemiología
clínica y datos que los médicos deben adquirir
como herramienta para mejorar el conocimiento
y el tratamiento. Las definiciones utilizadas están
listadas en la Tabla 1.
Tabla 1. Definiciones de las recomendaciones de Utstein
Definiciones (otras):
• Horarios de la RCP (horas): mañana (07-14), tarde
(14-21), noche (21-07).
• Puntaje de riesgo de mortalidad pediátrico (PRISMPediatric risk of mortality score):24 considera la
puntuación de los valores más alterados de 14
variables fisiológicas y de laboratorio durante
las primeras 24 h del ingreso. Se toma el peor
valor de cada variable, se suman y se obtiene
el PRISM; por regresión logística se calcula el
riesgo de mortalidad.
Estadística: las variables continuas se resumieron
como media y DE o mediana e intervalo; las categóricas
como valores absolutos y porcentajes. Se
utilizó la prueba de Student (prueba t) o la prueba
de Wilcoxon para comparar las variables continuas
y la prueba de la ji al cuadrado (x2) o la prueba
exacta de Fischer para las categóricas. Para identificar
variables predictoras de ROSC se realizó un
modelo de regresión logística múltiple (se empleó el STATA 8). En primera instancia, se realizó un
análisis univariado, para evaluar la relación de cada
variable categórica independiente con el evento,
con determinación del OR y la prueba de Wald. En
base al análisis univariado se seleccionaron para el
modelo multivariado las variables significativas; en
el modelo de regresión multivariado se valuaron
las variables de a una y se incorporaron las que resultaron
estadísticamente significativas (prueba de
Wald p< 0,05), descartándose las no significativas.
Aprobación institucional: el estudio fue aprobado
por los comités de ética, las direcciones médicas
y de docencia de los hospitales participantes.
Confidencialidad: el acceso a la información recabada
contó con los recaudos establecidos por las
normas éticas y legales (Ley 25 326). Los datos obtenidos
no se utilizaron para otros fines y se preservó la identidad mediante disociación.
Consentimiento informado: el diseño no alteró la
forma de realización de las RCP y fue razón suficiente
para solicitar la "Omisión del requisito de
consentimiento informado".
RESULTADOS
Demografía
Se cursó invitación a 22 UCIP, 20 de ellas respondieron afirmativamente y enviaron los datos del servicio, 9 enviaron los formularios de registro de los PCR al finalizar el período de estudio. Las unidades que no enviaron los datos se vieron imposibilitadas de realizar los registros pedidos durante la reanimación. De las 9 unidades, 3 eran de hospitales pediátricos y 6 de hospitales generales. Sólo 1 pertenecía a una institución privada (Tabla 2).
Tabla 2. Características de las instituciones y de las UCIP
La internación en todas las UCIP incluyó patología médica, quirúrgica, traumatológica y neuroquirúrgica. Sólo 4 UCIP internaban posoperatorio de cirugía cardiovascular. Se incluyeron todos los pacientes que requirieron RCP en el período de estudio. Se registraron 2065 admisiones y 132 PCR (6,39%). La media de edad fue 41,1 meses (DE 52,9) y la mediana 14 (intervalo 1-181). La distribución por edades fue: 1-12 meses 45,45% (n= 60), 1-8 años 35,61% (n= 47) y mayores de 8 años 18,94% (n= 25). El peso promedio fue 16,8 kg (DE 15,69, intervalo 2,6-60); 55,3% (n= 73) de sexo femenino y 44,7% (n= 59) de sexo masculino. El valor medio del PRISM a las 24 h fue 27,42% (DE 20,28 e intervalo 1-99); en 50 internaciones no se realizó por ser de menos de 24 h de duración. La Tabla 3 muestra los diagnósticos de ingreso de los pacientes que tuvieron PCR.
Tabla 3. Diagnósticos de ingreso de los pacientes que tuvieron paro cardiorrespiratorio
Epidemiología del PCR
La insuficiencia cardiorrespiratoria fue el motivo más frecuente de PCR (34,85%) (Tabla 4). Las etiologías más frecuentes del PCR fueron hipoxia y shock-hipotensión arterial, que constituyeron el 65,9% del total; se observaron eventos precipitantes del PCR en el 83,33% (n= 110) (Tabla 4).
Tabla 4. Motivos de paro cardiorrespiratorio, etiología y episodios precipitantes
Los ritmos cardíacos iniciales fueron: bradicardia 58 (43,94%), asistolia 57 (43,18%), bloqueo AV 3º (2,27%), taquicardia ventricular 4 (3,03%), fibrilación ventricular 9 (6,82%) y actividad eléctrica sin pulso 1 (0,76%).
Monitoreo
Todos los pacientes estaban monitorizados al momento del PCR: 131 (99,24%) con oximetría de pulso, 130 (98,48%) con monitoreo electrocardiográfico y 77 (58,33%) con monitoreo invasivo de presión arterial. Ninguno tenía capnografía. El 96,97% de los PCR fueron detectados por las alarmas de los monitores y todos fueron presenciados por el personal de las UCIP. Los horarios de los PCR fueron: mañana 29,55%, tarde 31,81% y noche 38,64%.
RCP
El tiempo promedio de inicio de RCP fue 0,08 minutos (DE 0,25 minutos, intervalo 0-1,5). Todos recibieron ventilación asistida y masaje cardíaco. El 92,22% estaba intubado previo al PCR (n= 122). El soporte ventilatorio utilizado fue: tubo endotraqueal 93,18%, máscara facial 6,06%, máscara laríngea 0,76%; comenzó a una media de 0,07 minutos (DE 0,2). La comparación de ROSC entre los pacientes intubados previo al PCR y aquellos que no lo estaban, no mostró menor riesgo en los primeros (p= 0,398 - OR 0,84). El 98,48% (n= 130) tenía colocado un acceso vascular. Los accesos fueron: femoral (53,03%), yugular (25%), periférico (12,12%), subclavio (7,58%) e intraóseo (2,27%).
Fármacos
Requirieron fármacos 131 pacientes, a una media de tiempo de 2,14 minutos (DE 1,32). Los fármacos más utilizados fueron la asociación adrenalina-bicarbonato (65,15%) y adrenalina (17,42%) (Tabla 5).
De los 131 pacientes, 109 recibieron una segunda
dosis de adrenalina y 91 una tercera dosis.
El valor medio de la primera dosis fue 0,024 mg/kg, de la segunda 0,034 mg/kg y de la tercera
0,039 mg/kg. La comparación entre la primera y la
segunda dosis fue significativa (p= 0,0004). El número
total de dosis de adrenalina tuvo una media
de 4,03 (DE 2,78-intervalo 1-15). Existe asociación
estadísticamente significativa entre el número de
dosis de adrenalina y la posibilidad de ROSC: por
cada dosis que recibe la posibilidad de ROSC se reduce 0,5 veces (p= 0,000, OR 0,48 IC 95% 0,37-0,63).
Las mediana de las dosis totales de adrenalina
en el grupo que recuperó ROSC fue 2 (intervalo
0-10) y en el grupo que no recuperó ROSC
fue 5 (interalo 0-15): p= 0,000. Hubo pacientes
que con más de dos dosis de adrenalina tuvieron
ROSC y, por otro lado, no hubo pacientes que sobrevivieran
después de recibir más de 6 dosis de
adrenalina.
Cientocuatro (104) pacientes recibieron bicarbonato
(78,78%), a una dosis media de 1,11 mEq/kg
(DE 0,32). El tiempo promedio de la administración
fue 9,43 minutos (DE 4,51-intervalo 2-20). La
media de dosis de bicarbonato fue 1,63 (DE 1,3-intervalo
0-6). En 46,96% (n= 62) se administró una
segunda dosis, a 9,75 (media) minutos de la anterior
(DE 3,52).
Tratamiento eléctrico
Se utilizó en 15 pacientes (11,36%): 12 desfibrilaciones, 2 cardioversiones y 1 marcapaso. No hay asociación estadísticamente significativa entre recibir tratamiento eléctrico y ROSC (OR 1,01; IC95% 0,34-2,97; p= 0,98).
Resultados de la RCP
La RCP tuvo una duración media total de 25,9
minutos (DE 18,5-intervalo 1-90) y hubo ROSC en
70 niños (53,03%). El tiempo promedio en lograr
ROSC fue 14,7 minutos (DE 13,1-intervalo 1-60).
La mediana de duración de la RCP en el grupo
que recuperó ROSC fue de 14 minutos (intervalo 1-60), mientras que en el grupo que no lo recuperó fue de 38 minutos (intervalo 6-90): p= 0,000. El
75% de los que recuperaron ROSC lo hicieron antes
de los 45 minutos, pero nadie recuperó ROSC
con más de 60 minutos de RCP.
El análisis univariado mostró que existe una
asociación estadísticamente significativa entre
la duración de la RCP (38 contra 14 minutos) y
ROSC: por cada minuto de RCP se reduce la posibilidad
de ROSC en 0,8 (OR 0,98; IC95% 0,86 a
0,93; p< 0,000).
Fallecieron 104 pacientes (78,79%). El deceso
ocurrió en las primeras 24 h en 70 (67,3%), del 1º al 7º día post-PCR en 28 (26,92%) y en 6 por muerte
cerebral (5,76%).
De los 28 sobrevivientes, todos egresaron de la
UCIP y 26 (92,85%) del hospital.
La escala de evaluación del estado cerebral pediátrico
en los sobrevivientes mostró que 22/28
egresaron en buen estado o con incapacidad ligera
(Tabla 6). Con la escala de evaluación global
pediátrica, 18/28 presentaban buen estado global
o incapacidad ligera (Tabla 6).
El diagrama de resultados según el estilo Utstein
se muestra en la Figura 1.
Tabla 6. Escalas de estado cerebral pediátrico y de estado
global pediátrico
Figura 1. Diagrama de resultados según estilo Utstein
Factores predictores de ROSC
En el análisis por regresión logística univariado, no mostraron significación: edad (OR 0,99; p= 0,268; IC95% 0,98-1,00), sexo (OR 1,39; p= 0,342; IC95% 0,7-2,78), RCP por PALS acreditado (pediatric advanced life support) (OR 1,13; p= 0,879; IC95% 0,22-5,84) y tratamiento eléctrico (OR 0,99; p= 0,993; IC95% 0,33-2,92). Solamente tuvieron significación el valor del PRISM (OR 0,96; p= 0,01; IC95% 0,94-0,99), la duración de la RCP (OR 0,89; p= 0,000; IC95% 0,86-0,93) y las dosis totales de adrenalina (OR 0,48; p= 0,000; IC95% 0,37-0,63). Al efectuar el análisis por regresión logística multivariado las dosis totales de adrenalina (OR 0,82; p= 0,40; IC95% 0,52-1,29) y valor del PRISM (OR 0,98; p= 0,194; IC95% 0,95-1) pierden significación y sólo la duración de la reanimación (0,93; p= 0,024; IC95% 0,87-0,93) ajustado por las otras variables analizadas, se asocia en forma inversa y estadísticamente significativa a la posibilidad de ROSC. El modelo tiene buena adecuación global, (prueba de Hosmer-Lemeshow), p= 0,34, y discriminación a través del análisis del área bajo la curva de respuesta relativa (ROC) (99%).
Personal responsable de la RCP
Los responsables de la RCP fueron: especialistas en terapia pediátrica (93= 70,45%), residentes de terapia pediátrica (27= 20,45%), pediatras (10= 7,58%), anestesistas (2= 1,52%). De ellos, 126 (95,45%) realizaron el curso PALS y 16 (12,12%) otros cursos de RCP pediátrica.
DISCUSIÓN
Este estudio es, según nuestro conocimiento, el
primero en analizar los aspectos epidemiológicos
del PCR con datos de niños argentinos siguiendo
las recomendaciones del estilo Utstein.
La incidencia de PCR en nuestras UCIP es mayor
que la referida en otros estudios11,13,17 y similar
a la de Suominem et al.10 La hipoxia y el shock
fueron los agentes etiológicos más frecuentes del
PCR.12,14,18,26,27 La RCP se inició casi inmediatamente
de sucedido el PCR.26,28
La adrenalina es un fármaco esencial en la
RCP3 y, excepto en una, fue utilizada en todas las
RCP. Se usó la dosis estándar, lo cual concuerda
con las recomendaciones de AHA (American Heart
Association)3 y con el estudio29 que mostrara que
las dosis elevadas no logran mayor supervivencia.
El número de dosis de adrenalina fue similar
al de otros informes.11,14 Existen trabajos que mostraron
asociación entre las dosis de adrenalina
con la mortalidad14,18 y otros que no la muestran.11
Los ritmos más frecuentes fueron asistolia y
bradicardia.14,26,30 Parece importante destacar que
menos del 10% de los pacientes tuvieron ritmos
pasibles de tratamiento eléctrico, lo cual, dado el
sesgo de población (pacientes en UCIP con mayor
riesgo potencial de arritmias fatales y todos
monitorizados), hace suponer que la verdadera
incidencia de arritmias ventriculares como episodio
primario en pediatría está por debajo de esta
cifra. Otros autores presentaron resultados similares. 11,13,14 Smith et al.31 comunicaron un 17,6%
de FV, pero en el subgrupo de menores de 8 años
era de 7,6%; cifras diferentes mostraron Samson
et al.26 (27% en niños). Si consideramos que existe
una tendencia a extrapolar datos de la población
adulta (alto índice de arritmias) para justificar intervenciones
de alto desarrollo tecnológico y elevado
costo (programas de desfibrilación de accesopúblico para la población infantil, por ejemplo),
esta información podría ser relevante para una
más eficiente asignación del gasto en salud y para
jerarquizar el énfasis en la prevención del PCR en
los niños y en la enseñanza de la RCP.
La reanimación se inició casi inmediatamente
después de detectado el PCR, lo cual es esperable
dado que se trata de una población monitorizada
e internada en cuidados intensivos. El promedio
de duración de la RCP fue de 25 minutos, similar
al de otros trabajos.11,13,26 La duración de la RCP se
asoció con la mortalidad.11,13,14,16,18 La supervivencia global fue 21%; el estudio de
De Mos et al.11 mostró 18% en una UCIP y el de
Parra et al.12 37%, en una UCIP cardiovascular. López-
Herce et al.14 mostraron cifras similares, pero
la población incluía pacientes pediátricos atendidos
en ámbitos prehospitalario y hospitalario. Una
revisión sistemática15 informó 13% de supervivencia
al egreso hospitalario en toda la población, 20%
en los PCR ocurridos en UCIP y 24% en el hospital.
Otros informes10,17,18,32 muestran mayor mortalidad.
A diferencia de otras publicaciones,18 muchos
niños que recibieron más de dos dosis de adrenalina
egresaron del hospital con aceptable recuperación
neurológica. Respecto de la duración de la
RCP, existe la asociación entre mayor tiempo y
peor pronóstico,10,12,13,32 pero en nuestra serie observamos
dos pacientes que lograron ROSC a los
60 minutos de reanimación.16 Esto concuerda con
las recomendaciones del AHA,5 donde se sugiere
evaluar la prolongación de los esfuerzos de RCP
en cada paciente y no limitarlos a pocas dosis de
adrenalina o menos de 20 minutos, como se sugería
en publicaciones previas.15,18
En el seguimiento de los sobrevivientes destacamos
que la mayoría fueron dados de alta del
hospital y un gran porcentaje presentó estado
neurológico normal.10,33 Otros autores observaron
que la mayoría de los sobrevivientes egresaron
con secuelas neurológicas.18,32,33 Por ello,
cuando tratamos a un niño en PCR, corresponde
tener como objetivos no sólo el pronóstico inmediato,
sino lograr una óptima "reanimación cardiocerebral". 32,34
El presente estudio tiene múltiples limitaciones.
Si bien los datos se recolectaron prospectivamente
y las planillas fueron llenadas por los
autores del trabajo, quienes presenciaron o realizaron
70% de las RCP, las restantes fueron completadas
por el médico actuante, lo que podría
implicar un posible subreinforme de datos o la
utilización de tiempos aproximados. Otra limitación
es el hecho de que el 63% de los pacientes
provenían de tres hospitales.
A pesar de estas reservas y del carácter esencialmente
descriptivo del estudio, el trabajo permite
analizar la epidemiología y el manejo del
PCR en nuestras UCIP. Estamos convencidos de
la importancia que este tipo de estudios tiene para
mejorar la calidad de la atención de nuestros
pacientes, facilitar la toma de decisiones en la
asignación de recursos en salud basadas en datos
locales y reafirmar la relevancia de la enseñanza de la RCP como un adecuado instrumento para
recuperar niños con indemnidad neurológica.
CONCLUSIONES
1. Las etiologías más frecuentes del PCR fueron
hipoxia y shock.
2. Los ritmos cardíacos más frecuentes asociados
al PCR fueron asistolia y bradicardia, con baja
frecuencia de arritmias ventriculares.
3. La mayoría de los niños recibieron fármacos.
4. Los fármacos más utilizados fueron la asociación
adrenalina-bicarbonato y adrenalina sola.
5. Las posibilidades de recuperación de los pacientes
fueron escasas cuando se administró RCP adecuada durante más de sesenta minutos
o más de seis dosis de adrenalina sin respuesta.
6. La mortalidad observada fue elevada, cercana
al 80%.
7. La mayoría de los pacientes que se recuperaron
del PCR y egresaron del hospital tenían estado
neurológico normal o incapacidad ligera.
8. Los médicos de las UCIP tenían alto nivel de
capacitación con cursos de reanimación.
Anexo 1: Planilla de registro de datos
1) Filiación: Código de registro:..........................
Edad:........ (en meses) F. Nac.:...............................Sexo: Masc [ ] Fem [ ].. Peso:..............PRISM:...............
Diagnóstico:......................................................................................................................................................
Motivo internación UCIP:..............................................................................................................................
2) Motivo PCR
• Insuficiencia respiratoria...................................[ ].................................... Insuficiencia circulatoria... [ ]
• Insuficiencia cardiorrespiratoria.......................[ ].................................... Paro respiratorio................. [ ]
• Paro cardíaco.......................................................[ ].................................... . Otro [ ]→ ¿Cuál?:....................
• Probable etiología del PCR:.......................................................................................................................
• Evento precipitante:....................................................................................................................................
3) Monitorizaciones previas:
• Paro presenciado: SÍ [ ] NO [ ] Paro detectado por alarmas: SÍ [ ] NO [ ]
• Ninguna [ ] Saturómetro pulso [ ]. ECG [ ]
• TA inva [ ] Otro [ ]→ ¿Cuál?:......................................................................
4) Estado paciente al inicio RCP:
• Insuf. respiratoria [ ] Insuf. circulatoria [ ] Insuf. cardiorrespiratoria [ ]
• Paro respiratorio [ ] Paro cardíaco [ ] Otro → ¿Cuál?:..........................
Ritmo cardíaco inicial:
• Asistolia [ ] • Bradicardia [ ] • Bloqueo AV [ ] • TV [ ]
• FV [ ] • AESP (DEM) [ ] • Sinusal [ ] • TSV [ ]
• Otro → ¿Cuál?:.........................................................................
5) Tiempos de RCP (consignar datos en minutos desde PCR)
• Fecha y hora PCR:...........................
• Hora aviso responsable RCP:.............................. • Hora llegada al paciente:.......................................
• Inicio RCP:.............................................................. • Fin RCP:...................................................................
• Duración total RCP:.............................................. • Recupera pulso:.......................................................
• Recupera ventilación:........................................... • Recupera conciencia:..............................................
• Soporte ventilatorio:............................................. • Tiempo 1ª vía:..........................................................
• Tiempo de 1ª dosis de fármaco:.......................... • Tiempo 1° trat. eléctrico:........................................
6) Tratamiento (consignar los tiempos en minutos desde PCR)
RCP básica: • Ventilación [ ] • Masaje cardíaco [ ] • Ambos [ ]
RCP avanzada:
Ventilación:
• Ventilación con bolsa y: • Máscara facial [ ] • (2) Máscara laríngea [ ] • TET [ ]
• Estaba intubado previo PCR: SÍ [ ] NO [ ]
• Tiempo entre la indicación control de la vía aérea y su realización: ....................................................
• Tiempo en el que se realiza la intubación:................................................................................................
Vías:
• Tenía colocada vía previo PCR: SÍ [ ] NO [ ]
• Que vía se usó en el PCR: • Femoral [ ] • Yugular [ ] • Subclavia [ ] • Periférica [ ] • IO [ ]
Tratamiento eléctrico:
• Desfibrilación [ ] • Cardioversión [ ] • Marcapaso [ ] • DEA [ ]
7) Fármacos usados
• Adrenalina [ ] • Bicarbonato [ ] • Atropina [ ] • Lidocaína [ ] • Amiodarona [ ] • Adenosina [ ]
• Volumen [ ] ¿Cuánto? y ¿cuál?:............................................................... Otro [ ]→ ¿Cuál?:.......................
8) Adrenalina:
SÍ [ ] NO [ ] Minuto de RCP de 1ª dosis:.....................................................................................................
a) 1ª dosis cantidad: ...................... Intervalo tiempo: .............................
b) 2ª dosis cantidad: ...................... Intervalo tiempo: .............................
c) 3ª dosis cantidad: ...................... Intervalo tiempo: .............................
d) 4ª dosis cantidad: ...................... Intervalo tiempo: .............................
e) 5ª dosis cantidad:....................... Intervalo tiempo: .............................
f) Otra: ..............................................................................................................................................................
9) Bicarbonato:
SÍ [ ] NO [ ] Minuto de RCP de 1ª dosis:.....................................................................................................
a) 1ª dosis cantidad: ...................... Intervalo tiempo: .............................
b) 2ª dosis cantidad: ...................... Intervalo tiempo: .............................
c) 3ª dosis cantidad: ...................... Intervalo tiempo: .............................
d) 4ª dosis cantidad: ...................... Intervalo tiempo: .............................
e) 5ª dosis cantidad:....................... Intervalo tiempo: .............................
f) Otra: ..............................................................................................................................................................
10) Resultado definitivo del paciente:
• Muerte: SÍ [ ] NO [ ]
• Si falleció: (1) 0 a 24 h (2) Del 1° al 7° día (3) Muerte cerebral (4) Donante órganos
• Tiempo de RCP al cese de los esfuerzos reanimatorios (min): ..........................................................
• Superviviente: SÍ [ ] NO [ ] (1) Al alta UCIP (2) Al alta hospitalaria
• Pediatric cerebral performance category scale: 1 [ ] -2 [ ] -3 [ ] -4 [ ] -5 [ ] -6 [ ]
• Pediatric overall performance category: 1 [ ] -2 [ ] -3 [ ] -4 [ ] -5 [ ] -6 [ ]
11) Personal responsable RCP en UCIP:
Médico especialista terapia pediátrica [ ]
Residente y/o becario terapia pediátrica [ ]
Médico pediatra [ ]
Residente de pediatría [ ]
Enfermero [ ]
Otro [ ] ¿Quién?:......................................................................
Realizó curso PALS: SÍ [ ] NO [ ] → ¿Cuándo?:..........................................
Realizó otro curso RCP: SÍ [ ] NO [ ] → ¿Cuándo?:....................................
Agradecimientos
A los integrantes del "Grupo de estudio sobre
paro cardiorrespiratorio en UCIP" en la Argentina,
cuyo esfuerzo y dedicación permitió realizar
este trabajo.
Dres. Irma Azar, Amparo Baldironi, Carlos
Enrique Dávila, Oscar Lazzuri, Liliana Luján, María
José Montes, Carlos Resino: Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos. Hospital de Niños "de
la Santísima Trinidad", Córdoba.
Dras. Brenda Davidson e Ivonne Name: Unidad
de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital
Francés, Buenos Aires.
Dr. Santiago Alberto Blasón: Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos. Hospital Municipal
de Olavarría "Dr. Héctor M. Cura", Olavarría.
Dr. Santiago Hermógenes Esquivel: Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Interzonal
Gral. de Agudos "Vicente López y Planes",
General Rodríguez.
Dr. Germán H. Kaltenbach: Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos. Hospital "Lucio Molas",
La Pampa.
Dr. Cristian Otasu: Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos. Hospital de Niños "Dr. O.
Alassia", Santa Fe.
Dra. Gabriela Velázquez: Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos. Hospital Militar Central,
Buenos Aires.
Dra. Andrea Vélez: Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos. Hospital Provincial "Dr. E.
Castro Rendón", Neuquén.
A todos los profesionales que integran los equipos
de trabajo de las unidades participantes, que
en forma desinteresada brindaron su colaboración
y tiempo, y sumaron en muchos casos trabajo adicional
a sus múltiples responsabilidades.
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