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Archivos argentinos de pediatría
versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501
Arch. argent. pediatr. v.108 n.3 Buenos Aires mayo/jun. 2010
PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
Absceso de psoas como complicación de varicela
Psoas abscess as a chicken pox complication
Dr. Jorge E. Larcamona, Dra. Gabriela Juancob, Dr. Lionel A. Álvarezc y Dr. Florián V. Pebea
a. Servicio de Pediatría.
b. Servicio de Cirugía Infantil.
c. Médico Concurrente del servicio de Cirugía Infantil.
HIGA Luisa C. de Gandulfo, Lomas de Zamora, Bs. As.
Correspondencia: Dr. Jorge E. Larcamon: jlarcamon@hotmail.com
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 17-9-09
Aceptado: 2-12-09
RESUMEN
La varicela es la enfermedad exantemática más frecuente, su
curso suele ser autolimitado y benigno. Están descriptas variadas
complicaciones bacterianas debido a la disrupción de
la piel como barrera defensiva por las características de sus
lesiones y a la inmunodepresión asociada.
El absceso de psoas es una enfermedad poco frecuente y de difícil
diagnóstico, con un cuadro clínico generalmente inespecífico.
Presentamos el caso de una niña de 5 años, que, cursando el
5º día de varicela, consulta por convulsión febril de la cual se
recupera sin síntomas neurológicos. Presenta impotencia funcional
de miembro inferior izquierdo y dolor en región lumbar
y glútea, que irradia a la cadera de dicho miembro con imposibilidad
de deambular.
El diagnóstico definitivo se realizó con tomografía axial computada
(TAC) el día de ingreso.
El germen aislado fue Staphylococcus meticilino-resistente
(SAMR) de la comunidad. El tratamiento consistió en el drenaje quirúrgico y antibióticos
endovenosos.
Palabras clave: Varicela; Absceso de psoas; Tomografía axial computada.
SUMMARY
Chicken pox is the most frequent exantematic illness; usually
its course is self-limited and benign. Several bacterial complications
are described due to the disruption of the skin as a
defensive barrier because of the characteristics of the injuries
and the associated inmunodepression.
Psoas abscess is a rare illness and it's difficult to diagnose, with
a general unspecified clinical presentation.
We present the case of a 5-year-old girl, on her fifth day of chicken
pox, who consults about a febrile convulsion, from which
she recovers without any neurological symptoms, referring to
functional impotence of her inferior left limb and pain in the
lumbar and gluteal zone, which irradiates to the homolateral
hip, making deambulation impossible.
The definitive diagnosis was made with a CAT at hospital
admission.
The germ isolated was community-acquired methricillin-resistant
Staphilococcus aureus.
Treatment consisted in surgical drainage and endovenous
antibiotics.
Key words: Chicken pox; Psoas abscess; Computed axial tomography.
INTRODUCCIÓN
El absceso de psoas es una entidad poco frecuente en pediatría,1,2,8 cuyo diagnóstico es difícil y requiere un alto índice de sospecha. El aumento del número de casos diagnosticados probablemente se deba a la mayor accesibilidad a estudios de diagnóstico por imágenes, como ecografía, TAC y RMN, que resultan altamente eficaces y que, frecuentemente, se han incorporado como métodos de estudio para descartar artritis en los diagnósticos diferenciales de impotencia funcional de miembros inferiores. Se comunica el caso de una niña de 5 años, vista en nuestro hospital con este diagnóstico de absceso de psoas mientras cursaba el 5º día de varicela.
CASO CLÍNICO
Niña de 5 años que ingresa a la guardia por
una convulsión febril (T 39ºC), cursando el 5º día
de varicela. Se recupera rápidamente de su convulsión
febril, sin signos o síntomas neurológicos
para destacar.
La paciente refiere, desde hace dos días, dolor
en fosa lumbar con impotencia funcional de
miembros inferiores y renguera.
Examen físico:
• Lesiones de varicela sin signos de impetiginización.
• Dolor a la palpación en fosa lumbar izquierda.
• Miembro inferior izquierdo en posición antálgica
(flexión de muslo sobre cadera) con limitación
de la extensión.
• No presenta compromiso a la rotación interna
y externa de cadera.
Laboratorio:
• GB: 18 800 (con predominio neutrofílico [78%]).
• ERS: 70 mm/h.
• PPD: negativa.
• Serología de VIH: negativa.
Radiología:
• Tórax, lumbosacra y cadera sin imágenes patológicas.
Se solicita TAC con diagnóstico presuntivo de
espondilodiscitis o absceso del psoas. El informe
describe una imagen hipodensa en el músculo
psoas izquierdo, compatible con absceso de psoas
(Fotografía 1).
Fotografía 1. Imágenes de TAC
Cultivo del drenaje quirúrgico: Staphilococcus aureus oxacilino-resistente. Sensible a rifampicina,
clindamicina, vancomicina, eritromicina y
trimetoprima-sulfametoxasol.
El tratamiento consistió en cirugía con incisión
transversa izquierda a la altura de la cresta ilíaca.
Se observa área de supuración que se corresponde
con el espacio psoasilíaco; se drenan 15 ml de
pus espeso, que se envía a cultivo y se realiza lavado
del lecho.
Se administra clindamicina a 40 mg/kg/día +
gentamicina a 5 mg/kg/día EV por 8 días, luego
continúa tratamiento con clindamicina oral, hasta
completar 6 semanas totales.
Presentó buena respuesta al tratamiento antibiótico-
quirúrgico, con mejoría clínica y de laboratorio.
DISCUSIÓN
En la infancia, la enfermedad exantemática
más frecuente es la varicela. Su curso es habitualmente
benigno y autolimitado. Están descriptas
variadas complicaciones bacterianas, debido a
que provoca inmunosupresión y, por las características
de sus lesiones, disrupción de la barrera
defensiva de la piel.6 Las complicaciones bacterianas
varían desde impétigo por Staphylococcus aureus o Streptococcus piogenes hasta enfermedades
invasivas con diseminación hematógena, como
bacteriemia, sepsis y focos a distancia.3,6
Los abscesos de psoas (AP) se clasifican en primarios,
cuando no se conoce otro foco infeccioso,
o secundarios, si se encuentra comprometido unórgano adyacente desde el que se pueda propagar
la infección.2,4,5 Esta niña presentó un absceso
primario, la forma más frecuente de presentación
(80%, según las series). Se infiere que por la varicela
se produjo una infección de piel por S. aureus resistente de la comunidad con bacteriemia posterior
e impactación en el músculo psoas izquierdo.
En los AP primarios, el germen identificado
con más frecuencia es Staphylococcus aureus (88%)
y en los secundarios microorganismos entéricos
(88%).1,2,6-8
La forma clínica de presentación suele ser
insidiosa y bastante inespecífica. Lo habitual es
el dolor lumbar irradiado a miembro inferior,
impotencia funcional, contractura antálgica en
flexión y rotación externa de la cadera ipsolateral,
acompañado de fiebre. De ahí la necesidad
de realizar el diagnóstico diferencial con la artritis
séptica de cadera.
El laboratorio muestra leucocitosis con neutrofilia
y ERS acelerada.
En cuanto al diagnóstico, la ecografía sería la
técnica a emplear inicialmente,2 aunque de elección
para el diagnóstico es la TAC; también es
muy útil la RMN.2,3
El tratamiento se basa en tres pilares: tratamiento
antibiótico, drenaje del absceso, tratamiento
de la enfermedad de origen en el caso de los
abscesos secundarios. El drenaje por vía percutánea,
guiado por ecografía o TAC sería de elección.
En nuestro caso, se optó por la vía clásica.
CONCLUSIÓN
El absceso de psoas es una entidad poco frecuente en niños y más aun como complicación de varicela. Requiere un alto índice de sospecha por su forma de presentación variada e inespecífica. El diagnóstico se confirma por ecografía o TAC. El tratamiento se basa en antibióticos y drenaje quirúrgico cuando está indicado.
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