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Archivos argentinos de pediatría
versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501
Arch. argent. pediatr. v.108 n.3 Buenos Aires mayo/jun. 2010
PEDIATRÍA PRÁCTICA
Soporte hemodinámico precoz en el shock séptico
Early hemodynamic support in septic shock
Dr. Guillermo Kohn Loncaricaa
a. Área de Emergencias. Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan".
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Correspondencia: Dr. Guillermo Kohn Loncarica: guillecarekids@fibertel.com.ar
Recibido: 23-12-09
Aceptado: 19-2-10
RESUMEN
La sepsis es la causa más común de muerte en pediatría. Conocer su manejo adecuado tendrá un fuerte impacto en la morbimortalidad. El pediatra que toma contacto inicial con estos niños cumple un rol fundamental en la cadena de acciones que suele iniciarse en el Área de Emergencias y finalizar en Cuidados Intensivos. En los últimos años se elaboraron estrategias para cumplir objetivos escalonados. Las metas por alcanzar son clínicas, hemodinámicas, bioquímicas y de oxigenación. La correcta interpretación de cada componente afectado permitirá la intervención más apropiada. La administración intensiva de fluidos y la precoz indicación de inotrópicos resultan pilares esenciales. Este trabajo resume las principales intervenciones en el Área de Emergencias.
Palabras clave: Shock séptico; Inotrópicos; Fluidos; Metas clínicas; Metas hemodinámicas.
SUMMARY
Sepsis is the most common cause of death in children. Its adequate management has a significant impact on morbidity and mortality. Pediatricians who take initial contact with these patients play a fundamental role in the chain of actions that start at the Emergency Area and finish in the Intensive Care Unit. In recent years, some strategies have been developed to achieve staggered targets: clinical, hemodynamic, biochemical, and oxygenation. The correct interpretation of each affected component will allow the most appropriate intervention. The aggressive management with fluids and the early indication of inotropes are the basis for the management of shock. This paper summarizes primary interventions in the Emergency Department.
Key words: Septic shock; Inotropes; Fluids; Clinical goals; Hemodynamic target.
INTRODUCCIÓN
Según la OMS, la sepsis es la causa más común
de muerte en pediatría, tanto en países desarrollados
como en vías de desarrollo, y una
complicación común en las unidades de cuidados
intensivos, con una mortalidad promedio
del 10,6%.1
El pediatra se enfrenta a esta entidad en los
servicios de emergencias. Es una enfermedad prevenible
y tratable. Son esenciales el reconocimiento
precoz, las formas de presentación y su manejo adecuado. Se espera que, con el conocimiento de
su tratamiento, disminuya su morbimortalidad.
Los nuevos avances logrados en el conocimiento
y en el tratamiento de estos cuadros permiten
considerar que la evolución de los pacientes
es "tiempo dependiente"; existe una "hora de
oro" y un "día de plata" para su manejo terapéutico,
y el área de emergencias posee uno de los roles
más importantes del tratamiento.
Características clínicas
Los conceptos de sepsis y shock séptico se han
modificado considerablemente en los últimos
años. En pediatría, el shock séptico se define como
un cuadro caracterizado por infección con hipotermia
o hipertermia, taquicardia (que puede estar
ausente en la hipotermia), y alteración del estado
mental, en presencia de alguno de los siguientes
signos de disminución de la perfusión tisular:2
• Pulsos periféricos disminuidos.
• Relleno capilar mayor a 2 segundos.
• Flash capilar.
• Extremidades frías o moteadas.
• Disminución del ritmo diurético: < 1 ml/kg/h.
Clásicamente se han descripto dos fases: una
precoz, hiperdinámica y otra tardía, hipodinámica.
Los pacientes pueden alternar de una fase a la
otra durante el tratamiento.
La fase hiperdinámica o caliente, se caracteriza
por vasodilatación, piel caliente y enrojecida,
pulsos saltones por diferencia elevada entre la
presión arterial sistólica y la diastólica, y acortamiento
en el tiempo de llenado capilar. En este
período existe hipoperfusión sistémica, manifestada
por oliguria, acidosis láctica y alteración
de la conciencia. El índice cardíaco se encuentra
elevado para cubrir las necesidades metabólicas
incrementadas.
La fase fría o hipodinámica, por lo general laúnica detectada clínicamente, aparece en las siguientes
horas. A medida que la enfermedad
progresa, el líquido del espacio vascular resulta
secuestrado en el lecho capilar o bien se extravasa
por lesión y aumento de la permeabilidad endotelial.
Se produce hipovolemia y aumento de la
resistencia vascular periférica, que se expresa clínicamente
como piel fría y moteada, relleno capilar lento y caída de la presión arterial que puede llevar
a una disfunción multiorgánica. En esta fase,
la diferencia entre la presión arterial sistólica y la
diastólica es pequeña y, por ello, el pulso es débil.
Las respuestas hemodinámicas al shock séptico
en niños difieren de las del adulto. En los
niños, la hipotensión puede ser un signo tardío,
indicador de shock descompensado.2 El adulto suele presentar un cuadro hiperdinámico
con parálisis vasomotora. En los niños, la
hipovolemia grave se asocia con buena respuesta
a la reposición con volumen. Luego del tratamiento,
la respuesta hemodinámica de los niños
que no han respondido a la reposición de volumen
es variable; predomina un patrón de bajo
gasto cardíaco y resistencia periférica alta, pero
un porcentaje menor se presenta con otros patrones,
que llegan a ser incluso como los de los adultos;
es decir, con gasto cardíaco alto y resistencia
periférica baja.3
Aspectos generales del tratamiento
El tratamiento del shock séptico se dirige a corregir
su efecto más grave: la alteración de la perfusión
tisular.4 Para ello, es necesario mejorar la oferta
de O2 a los tejidos (DO2) y disminuir al máximo su
demanda (VO2). La oferta de oxígeno depende del
contenido arterial (CaO2) y del volumen minuto
cardíaco (VM): DO2= CaO2 x VM. El CaO2 depende
de la hemoglobina y de la saturación de O2; el
VM, del gasto cardíaco y de la frecuencia cardíaca.
El gasto cardíaco está determinado por la precarga,
la contractilidad miocárdica y la poscarga.
Al analizar estas variables se puede comprender
que la DO2 mejora al corregir la anemia y la
hipoxemia; optimizar la precarga; mejorar la contractibilidad
miocárdica y, si fuera necesario, disminuir
la poscarga. Asimismo, la VO2 se podrá disminuir mediante la ventilación asistida (ARM),
el control de la temperatura y la sedación.
En el año 2002 el Colegio Estadounidense de
Medicina de Cuidados Críticos (American College
of Critical Care Medicine) publicó los parámetros de
práctica clínica para el soporte hemodinámico en el
shock séptico en pediatría. En 2008, la Campaña para
Sobrevivir a la Sepsis actualiza algunas de estas
recomendaciones y establece un tratamiento escalonado
en función de las metas que deben alcanzar los
pacientes con shock séptico. El tratamiento se inicia
en la sala de emergencias o en la internación y continúa
en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Las recomendaciones para el tratamiento fueron
realizadas según el sistema GRADE (Grades
of Recomendation, Assesment, Develoment and Evaluation). Las recomendaciones fuertes "1" indican
que los beneficios superan a los riesgos. Las recomendaciones
débiles "2" sólo se sugieren. Los niveles
de evidencia altos "A" y moderados "B" se
apoyan en estudios aleatorizados y controlados.
Tratamiento
Las medidas terapéuticas deben ser rápidas e intensivas. El monitoreo estricto y el manejo adecuado de los tiempos mejora el pronóstico.6
Metas clínicas
• Normalizar la frecuencia cardíaca.
• Normalizar los pulsos distales y centrales, sin
diferencia entre ambos.
• Normalizar el relleno capilar (menor a 2 seg).
• Normalizar la temperatura de la piel del tronco
y extremidades.
• Normalizar el sensorio.
• Mejorar el flujo urinario (óptimo mayor a 1
ml/kg/h).
Metas hemodinámicas
• Normalizar la presión de perfusión tisular
(PPT= PAM- PVC).
• Mejorar el índice de shock (FC/PAS).
La presión de perfusión tisular (PPT) es la diferencia
entre la presión arterial media (PAM) y
la presión venosa central (PVC). Se recomienda
mantenerla entre 60 y 65 cm de H2O. Si la reanimación
es adecuada, la FC descenderá y la PPT
aumentará. No puede utilizarse si no se dispone
de medición de la PVC. Tal vez, en el área de
emergencias resulte de mayor utilidad, como meta
hemodinámica, el índice de shock, que es la
relación entre la frecuencia cardíaca (FC) y la tensión
arterial sistólica (TAS) y puede ser utilizado
como guía para evaluar la respuesta al tratamiento.
Si éste es exitoso, el índice disminuye, porque
la FC baja y la TAS aumenta.7
Metas de oxigenación
• Obtener una saturación de oxígeno en la
vena cava superior (SvcO2) mayor al 70%.6
Se mide mediante catéteres localizados en la
vena cava superior o inferior (pueden utilizarse
los catéteres implantables o semiimplantables ya
colocados, como en los pacientes oncológicos).
Su estimación constituye un indicador global de
oxigenación tisular y refleja el oxígeno residual
que llega al corazón a través del retorno venoso
luego de su paso por los tejidos. Este parámetro equivale a la saturación venosa mixta (SvmO2),
que se mide con un catéter ubicado en la arteria
pulmonar o en el ventrículo derecho, sitios de difícil
acceso en niños. Se considera como un valor
normal para la SvmO2 y SvcO2 las cifras entre
73 y 85%.3 Para lograrlo, la hemoglobina deberá ser mayor a 10 g/dl y habrá que mejorar el gasto
cardíaco con volumen e inotrópicos.
En un estudio, el grupo que alcanzó esta meta
mostró una reducción del 50% de la mortalidad
con respecto a otro, en el cual sólo se priorizó mantener la presión arterial.8
Metas bioquímicas
• Descender el lactato arterial a concentraciones
menores a 2 mmol/L.
• Disminuir la brecha aniónica a menos de 16.
Los pacientes que reciben bicarbonato pueden
no tener acidemia, pero la brecha aniónica continúa
alterada. La acidosis persistente con anión
restante normal luego de la administración de
volumen puede deberse a un exceso de cloruros
administrados durante las expansiones. El lactato
es un biomarcador de la deuda de oxígeno y un
predictor de la mortalidad.9
Tratamiento paso a paso, minuto a minuto
El médico con mayor experiencia deberá coordinar las acciones.
Minuto 0
• Reconocer alteraciones del sensorio y de la
perfusión.
• Mantener vía aérea permeable.
• Establecer 2-3 accesos vasculares (habilitar catéteres
centrales si los hubiera).
• Administrar oxígeno a flujo alto (máscara con
reservorio).
• Iniciar monitoreo hemodinámico no invasivo
(oxímetro de pulso, monitor).
• Iniciar control de diuresis (colector o sonda
vesical).
• Considerar colocación de sonda nasogástrica.
Se considerará la intubación endotraqueal si la
mecánica respiratoria es inadecuada o se observa
insuficiencia cardiopulmonar progresiva, manifestada
por bradicardia, bradipnea, hipotensión
o deterioro del puntaje de Glasgow por debajo
de 8 puntos.
En casos de shock descompensado, no se deberá demorar en obtener accesos vasculares periféricos.
Ante la dificultad, considerar la vía intraósea
(segura, fácil de colocar, permite administrar cualquier
fármaco y fluido, incluidas transfusiones,
extraer muestras para laboratorio y se puede utilizar
en niños de cualquier edad).10
Minuto 5. Reanimación inicial
• Administrar bolos de 20 ml/kg de solución
fisiológica o coloides en 5-20 minutos. Llegar
hasta 60/ml/kg o más hasta reversión del
shock o signos de sobrecarga (GRADE 1B).4
• Extraer muestras para laboratorio y hemocultivos.
• Corregir hipocalcemia e hipoglucemia.
• Comenzar con antibióticos.
• Indicar antitérmicos.
Pueden requerirse hasta 200 ml/kg. La vía libre"a chorro" y las bombas de infusión no logran
que el volumen necesario pase en el tiempo
adecuado. Se deberá administrar "en bolo" con
jeringas de 60 ml. Los operadores cuantificarán
el volumen infundido y controlarán el tiempo de
administración.
Se debe examinar al niño en forma periódica
en busca de signos de sobrecarga de volumen: rales
crepitantes en las bases pulmonares, ritmo de
galope, tos productiva, taquipnea, hepatomegalia.
En ese caso, considerar otras opciones terapéuticas
y suspender el aporte hídrico.
Los niños con cardiopatías complejas, insuficiencia
cardíaca previa o riesgo de miocardiopatía
(desnutridos, antecedentes de miocarditis,
oncológicos que recibieron antraciclínicos) tienen
una curva de Starling aplanada y menor tolerancia
a la sobrecarga hídrica. En esos casos, administrar
volúmenes de 10 ml/kg en 20 minutos
y pesquisar con mayor frecuencia los signos de
sobrecarga. En estos cuadros es útil la medición
de la PVC.
El shock séptico se acompaña de extravasación
capilar de líquido y proteínas plasmáticas,
con edema en distintas áreas del cuerpo. Esto no
indica aumento de la volemia y no contraindica
el aporte de fluidos.
Fluidos de reposición
Existen diferentes alternativas: cristaloides (solución
fisiológica, Ringer, Ringer lactato) y coloides
(albúmina, gelatinas, dextranos y almidones).
En los cristaloides, la partícula osmóticamente activa
es el sodio; tienen bajo costo, gran accesibilidad
y no son alergénicos. Se requieren volúmenes mayores
(2-4 veces) que cuando se utilizan coloides.
El efecto oncótico de los coloides se debe a su contenido en moléculas de alto peso molecular.
Expanden más rápidamente y permanecen más
tiempo en el espacio intravascular. Son más caros,
pueden provocar alteraciones de la coagulación
y disminuir el calcio iónico con efecto inotrópico
negativo.
No hay evidencia que justifique el uso de coloides
en lugar de los cristaloides. La solución fisiológica
es el fluido de primera elección. Algunos
autores consideran utilizar coloides después de
un aporte inicial de cristaloides de 20-60 ml/kg.
No deben utilizarse soluciones hipotónicas o
glucosadas por el riesgo de hiperglucemia e hiponatremia.
La administración precoz de antibióticos reduce
la mortalidad. Para su indicación, no debe superarse
el plazo de 1 hora desde el momento de
establecido el diagnóstico (GRADE 1B).11,12 Se utilizarán esquemas empíricos o de acuerdo
al foco, que se adecuarán a las 48 o 72 h con los
resultados de los cultivos.
Minuto 15. Shock refractario a fluidos
• Si es posible, colocar vía central.
• Utilizar ketamina iv-im-io para sedación y colocación
de vía.
• Iniciar goteo de dopamina o dobutamina.
La vía central será necesaria para administrar
inotrópicos y determinar la PVC. Si se demora,
iniciar el goteo de dobutamina o dopamina por
una vía periférica de buen calibre, controlando
estrictamente la infusión para evitar la extravasación
(pueden producirse lesiones graves por
quemaduras).
El fármaco de primera elección es la dopamina.
Estimula las vesículas sinápticas simpáticas
para que liberen noradrenalina.
Está indicada en el shock distributivo o cardiogénico
con moderada disminución de la TA y
contraindicada, como cualquier inotrópico, en casos
de hipovolemia. Es frecuente que los pacientes
presenten hipotensión y sea necesario iniciar
el goteo de dopamina antes de haber alcanzado
los 60 ml/kg de infusión.
La administración de dopamina no excluye
continuar con el aporte de volumen. La dosis inicial
será de 8-10 μg/kg/min y se pueden alcanzar
hasta 16 μg/kg/min. Si con esta dosis no se alcanzan
las metas deseadas se indicará adrenalina o
noradrenalina, según el tipo de shock.
La dobutamina es una catecolamina sintética
con acción selectiva sobre los receptores β1 y
débil sobre los β2 y α, sin efecto directo sobre el
sistema vascular periférico, excepto a dosis altas.
Se puede administrar con mayor seguridad que la
dopamina por vía periférica. Como produce hipotensión
no debe utilizarse en estos casos.
Los niños, por lo común no tienen disfunción
miocárdica previa y sus vasos coronarios son
normales; por esta razón, el uso temprano de catecolaminas
es un procedimiento relativamente
inocuo y apropiado luego una reposición adecuada
con fluidos.
Si no se alcanzan las metas con la infusión de
dopamina/dobutamina se iniciará siempre por
vía central el goteo de adrenalina (shock frío) o
noradrenalina (shock caliente), por shock refractario
a dopamina/dobutamina. Esta acción puede
realizarse en el Área de Emergencias si la gravedad
del paciente lo exige.
El shock refractario a fluidos y catecolaminas
debe tratarse en cuidados intensivos y las medidas
a tomar no se detallarán en esta guía.
Administración de catecolaminas (Tabla 1)
Otras consideraciones terapéuticas
Corticoides
No existe acuerdo con respecto a su indicación
en el shock séptico. Las guías recientes sugieren
su uso sólo en aquellos niños con shock séptico
refractario a catecolaminas y sospecha o prueba
concreta de insuficiencia suprarrenal (GRADE
2C).4 El único fármaco indicado es la hidrocortisona,
por sus efectos glucocorticoideos y mineralocorticoideos,
que no poseen ni la dexametasona
ni la metilprednisolona.
Puede observarse y sospecharse en niños con
shock frío o caliente. Los pacientes con mayor
riesgo de presentarla son los niños en tratamiento
corticoideo prolongado, con enfermedades del
SNC y producción alterada de ACTH, o con púrpura
fulminans.
La dosis inicial es de 100 mg de hidrocortisona
(en bolo).
No deben recibir corticoides los niños sin
shock resistente a catecolaminas.4 No existe evidencia sobre el beneficio de los
corticoides a dosis altas.
Tabla 1. Administración de catecolaminas en el shock
Acidosis metabólica
Como consecuencia del metabolismo anaeróbico, en la evolución del shock séptico se produce acidosis láctica. En general, la reposición con volumen durante el tratamiento corrige la acidosis. No existe evidencia que justifique la administración de bicarbonato en niños con pH > a 7,15. Su utilización se asocia con sobrecarga de sodio, sobrecarga de volumen, aumento del lactato sérico y de la PCO2 y con disminución del calcio iónico. Las acidosis metabólicas graves pueden ser corregidas según normas luego de una reposición adecuada de volumen.
Alteraciones de la glucemia
El shock puede ocurrir por déficit del sustrato energético más importante, que es la glucosa. Una brecha aniónica > a 16 mEq/L es diagnóstica de glucopenia. Se sugiere el empleo de soluciones dextrosadas al 10%, para lograr flujos de 4-6 mg/ kg/min tratando de mantener la glucemia entre 80 y 120 mg/dl. También la hiperglucemia es perjudicial en los pacientes críticos. En un estudio reciente, la corrección con insulina superados los 178 mg/dl disminuyó la mortalidad en casi un 50%. La hiperglucemia se corregirá con insulina corriente en infusión, a razón de 1 UI/kg/h.
Control de la función renal
La disfunción renal acompaña con frecuencia al shock séptico. La hipoxia, los fármacos nefrotóxicos, la hiponatremia, la acidosis y la vasoconstricción secundaria al uso de inotrópicos son, entre otros, factores responsables del "riñón de shock". Para mantener una función renal adecuada, el mejor tratamiento será asegurar un volumen minuto óptimo que asegure una perfusión renal aceptable. La meta es mantener un ritmo diurético mayor a 1 ml/kg/h.
Plaquetas, plasma y hemoderivados
Los niños con clínica de coagulación intravascular
diseminada (CID) o púrpura fulminans que
presenten sangrado activo deberán recibir plasma
fresco y hemoderivados.
No existen recomendaciones en pediatría sobre
la transfusión de plaquetas en pacientes con
shock séptico. Se sugiere realizarla con menos de
5000 plaquetas, si hay sangrado o si existe riesgo
por algún procedimiento.
El concentrado plaquetario se administra a 1
unidad cada 10 kg de peso y se espera un aumento
de 5000 plaquetas por unidad indicada.13 El plasma fresco (factores V, VII y no lábiles,
más proteínas plasmáticas incluida la albúmina)
se administra a una dosis de 10-20 ml/kg. Es
un buen expansor, pero su uso, como tal, se desaconseja,
pues la administración rápida produce
hipotensión por su contenido en sustancias vasodilatadoras. 13
Los crioprecipitados (factor VIII, XIII, fibrinógeno
y fibronectina) se indican a razón de 1 unidad
cada 10 kg de peso, si existen signos de CID.
Fiebre e hipotermia
La fiebre resulta perjudicial en el niño con shock ya que aumenta la demanda metabólica. Debe ser tratada enérgicamente a través de medios físicos, como compresas frías, lavados gástricos con agua helada o colchón térmico, y con medicación antitérmica. La hipotermia en lactantes favorece la acidosis e hipoglucemia, debe tratarse con calor y ambiente térmico adecuado.
CONCLUSIÓN
Muchos niños con sepsis grave y shock séptico ingresan por el Área de Emergencias, donde no debe demorarse el inicio del tratamiento enérgico del paciente hasta su pase a una Unidad de Cuidados Intensivos. Se propone un tratamiento escalonado de acuerdo a metas clínicas, hemodinámicas y de oxigenación, para mejorar la evolución de los niños con shock séptico.
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