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Archivos argentinos de pediatría
versión impresa ISSN 0325-0075
Arch. argent. pediatr. vol.113 no.4 Buenos Aires ago. 2015
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.352
ARTÃCULOS ESPECIALES
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.352
Mortalidad infantil en Argentina. 3 a revisión de los criterios de reducibilidad
Infant Mortality in Argentina: reducibility criteria, 3rd review
Dra. Juliana Zoe Finkelsteina, Dra. Mariana Duhaua, Dr. Enrique Abeyá Gilardona, Dra. Claudia Ferrariob, Dra. Ana Speranzaa, Dra. Carolina Asciuttoa, Lic. Ãlida Marconic, Lic. Carlos Guevelc, Lic. MarÃa de las Mercedes Fernándezc, Dra. MarÃa Laura MartÃnezc, Lic. Adrián Santoroc, Lic. Karina Loiaconoc y Dra. Celia Lomutoa
a. Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud de la Nación.
b. Htal. De Niños Pedro de Elizalde. Sociedad Argentina de PediatrÃa.
c. Dirección de EstadÃsticas e Información de Salud. Ministerio de Salud de la Nación.
Correspondencia: Dra. Juliana Zoe Finkelstein: julianazoefinkelstein@hotmail.com
Financiamiento: Ninguno.
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 12-11-2014
Aceptado: 19-1-2015
RESUMEN
La tasa de mortalidad infantil (TMI) es tanto un indicador de desarrollo y calidad de vida como de accesibilidad y calidad de los servicios de salud. Los desarrollos cientÃficos y tecnológicos y las mejoras en la accesibilidad al sistema de servicios de salud han contribuido a la importante disminución de la tasa de mortalidad infantil en nuestro paÃs.
Desde la década del 80, se implementó el análisis de las defunciones infantiles, según las posibilidades de reducirlas de acuerdo con el conocimiento cientÃfico y la capacidad tecnológica disponible, con el fin de suministrar un insumo para la implementación y el monitoreo de polÃticas públicas. La última revisión de esta clasificación fue realizada en el año 2011.
En el año 2012, se registraron 5541 defunciones neonatales (menos de 28 dÃas de vida) y, según la última clasificación, 61% de estas defunciones hubieran podido reducirse, principalmente reforzando acciones de cuidado durante el perÃodo perinatal y en el tratamiento adecuado y oportuno del recién nacido.
En el año 2012, se registraron 2686 defunciones posneonatales (entre 28 y 365 dÃas de vida) y, según la última clasificación, 66,8% de estas defunciones hubieran podido reducirse, fortaleciendo la prevención y el tratamiento adecuados y oportunos.
Esta nueva revisión evidencia la necesidad de mejorar la oportunidad, accesibilidad y calidad de la atención desde el embarazo, garantizando las condiciones de la atención del parto, y fortalecer la prevención y el tratamiento de la patologÃa prevalente en el primer año de vida.
Palabras clave: Mortalidad infantil; Mortalidad neonatal; Mortalidad posneonatal; Prevención y control; Criterios de reducibilidad.
ABSTRACT
The infant mortality rate is an indicator of quality of life, development, and quality and accessibility of health care. Improvements in science, technology and better access to health care have contributed to a major decrease in the infant mortality rate in Argentina.
Since the 1980s, infant deaths have been classified based on the opportunities for reducibility yielded by scientific knowledge and available technologies, in order to obtain a basis for the monitoring and implementation of health policies. The last review of this classification was in 2011.
In 2012, a total of 5,541 neonatal deaths (less than 28 days of life) were registered and, under this new classification, over 61% were reducible mainly by the improvement of perinatal health care and adequate and timely treatment of the at-risk newborn.
In 2012, a total of2,686 post-neonatal deaths (from 28 days of life to a year) were registered and, under this new classification, over 66.8% were reducible by improving prevention strategies and providing adequate and timely treatment. This new analysis demonstrates the need to improve the opportunity, accessibility and quality of perinatal care starting at pregnancy, guaranteeing quality care at delivery and reinforcing prevention and timely treatment of common diseases in childhood over the first year of life.
Key words: Infant mortality; Neonatal mortality; Postneonatal mortality; Prevention and control; Reducibility.
INTRODUCCIÃN
La tasa de mortalidad infantil (TMI) es tanto un indicador de la calidad de vida en un determinado paÃs como de desarrollo, de calidad y de accesibilidad a los servicios de salud.1-3
En el caso de la República Argentina, se pueden encontrar registros de la TMI desde el año 1960, cuando su valor se hallaba en 62,4%o. Desde allà hasta el año 2012 (últimas estadÃsticas disponibles), se constata un descenso del 82,2%, hasta alcanzar un valor de la TMI de 11,1%o.4,5
El descenso en estos años no ha sido constante. La incorporación a la terapéutica pediátrica de las vacunas, las terapias de rehidratación (oral y parenteral) y los antibióticos han modificado la epidemiologÃa y la estructura de la mortalidad infantil según las causas en nuestro paÃs.6-9 El desarrollo de los servicios de NeonatologÃa en la década del 80, junto con el desarrollo cientÃfico y tecnológico, tuvo un rol protagónico en el descenso de la mortalidad infantil, principalmente en su componente neonatal.10
Los determinantes sociales también han confluido en el descenso de la mortalidad infantil en nuestro paÃs; entre ellos, cabe mencionar los cambios en la estructura de la población, los cambios en las brechas de inequidad, las mejoras en las condiciones de vida, etc.811
Los desarrollos cientÃficos y tecnológicos, asà como las mejoras en la accesibilidad al sistema de servicios de salud, han contribuido a la importante disminución descrita en la TMI, principalmente en los primeros años del perÃodo observado.
A medida que nos acercamos a los últimos años, se observa un enlentecimiento en el ritmo de descenso de la TMI. Mientras el promedio porcentual anual de descenso en el perÃodo 1970-1980 fue 4,6%, en 2000-2010, fue 2,8% anual y, entre los años 2000 y 2012, fue 2,8% anual (Figura 1). Este enlentecimiento en el ritmo de descenso de la TMI ha requerido el fortalecimiento de las estrategias implementadas para disminuir la mortalidad infantil en nuestro paÃs y, en muchos casos, la reformulación de las lÃneas de trabajo.
Figura 1. Evolución de la tasa de mortalidad infantil. Total del paÃs. República Argentina. Años 1960-2012
Entre las estrategias seleccionadas, desde mediados de la década de 1980, en Argentina, se analizan las defunciones infantiles según las posibilidades de reducirlas de acuerdo con el conocimiento cientÃfico y la capacidad tecnológica disponible, con el fin de identificar aquellas modificables desde la correcta implementación de polÃticas sanitarias nacionales, jurisdiccionales, locales y hospitalarias.
ANTECEDENTES
En la primera mitad de la década del 80, se conoció la clasificación de la mortalidad infantil según criterios de "evitabilidad", elaborada en Chile para orientar la selección de acciones y los actores involucrados para disminuir la mortalidad infantil.12
El Programa de Salud Materno Infantil (PROMIN) del Ministerio de Salud y Acción Social de la República Argentina consideró que dicha clasificación constituÃa un instrumento útil para orientar la toma de decisiones en los servicios de salud e indirectamente para evaluar la cobertura y la calidad de la atención.
La Dirección de Maternidad e Infancia y la Dirección de EstadÃsticas de Salud convocaron, en 1985, a un grupo de expertos que elaboró el agrupamiento de la mortalidad según las modalidades de atención de la salud de Argentina. Los expertos señalaron que el agrupamiento debÃa revisarse periódicamente en función de las permanentes innovaciones tecnológicas y cientÃficas y los cambios en las modalidades de atención.13
En 1996, el agrupamiento de causas de muertes infantiles vigente fue revisado y reformulado, considerando los avances ocurridos desde el año 1985. Con el auspicio de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), se convocó a un grupo de expertos, junto con la Dirección de Maternidad e Infancia, la Dirección de EstadÃsticas de Salud, la Comisión Nacional de Clasificación de Enfermedades, el PROMIN, representantes de sociedades cientÃficas y de servicios de atención de salud del paÃs. Las conclusiones del trabajo dieron lugar a la clasificación utilizada desde el año 1996.14
En los últimos tiempos, en distintos ámbitos del sector salud, se planteaba la necesidad de revisar el agrupamiento frente a las innovaciones tecnológicas y cientÃficas y los cambios en las modalidades de atención ocurridos desde la última revisión.15
Ferrario et al., en el año 2009, evidenciaron la desactualización de la clasificación vigente y la necesidad de volver a revisarla.16
Para elaborar los lineamientos generales y el documento base para una nueva revisión, se conformó un grupo de trabajo integrado por profesionales de la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, de la Dirección de EstadÃsticas e Información de Salud y de la Sociedad Argentina de PediatrÃa.
En el año 2011, se convocó a un grupo de expertos para elaborar la nueva clasificación, integrado por profesionales de la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia, de la Dirección de EstadÃsticas e Información de Salud, de la Comisión Nacional de Clasificación de Enfermedades, representantes de la Sociedad Argentina de PediatrÃa y de servicios de atención de salud del paÃs.17
TERCERA REVISIÃN DE LA CLASIFICACIÃN
Para esta nueva revisión, al igual que en los casos anteriores, se definieron diferentes criterios para la agrupación de muertes durante el perÃodo neonatal (de 0 a 27 dÃas de vida) y el perÃodo posneonatal (de 28 a 365 dÃas de vida).
Se definieron como reducibles aquellas defunciones cuyo número podrÃa disminuirse significativamente de acuerdo con el conocimiento cientÃfico y la disponibilidad tecnológica existentes en nuestro paÃs. Se tomó como marco de referencia el nivel de resolución de la red de establecimientos asistenciales oficiales de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Entre las defunciones neonatales reducibles (Figura 2), se resaltó el momento más oportuno de intervención para la implementación de acciones que podrÃan reducir la frecuencia de defunciones por determinada causa. Los momentos de intervención identificados fueron el embarazo, el parto, el tratamiento del recién nacido (clÃnico, quirúrgico o clÃnico y quirúrgico) y el perÃodo perinatal.
Figura 2. Mortalidad neonatal según criterios de reducibilidad. República Argentina. 2012
Entre las defunciones posneonatales reducibles (Figura 3), se resaltó la estrategia más importante para disminuir la mortalidad por determinada causa. Las estrategias identificadas fueron prevención, tratamiento o prevención y tratamiento.
Figura 3. Mortalidad posneonatal según criterios de reducibilidad. República Argentina. 2012
La categorÃa Otras reducibles incluyó aquellas defunciones que requerÃan el abordaje del problema desde la población en general, que podÃa exceder los alcances del sistema de servicios de salud.
En la categorÃa DifÃcilmente reducibles, como ocurrió en las revisiones anteriores, se incluyeron aquellas enfermedades que resultaba difÃcil reducir en función del conocimiento cientÃfico y la disponibilidad tecnológica.
Dentro de la categorÃa No clasificables quedaron incluidas las enfermedades raras (aun para los especialistas, que no pudieron determinar un pronóstico); aquellas de difÃcil interpretación (cuando la clasificación de la CIE-10 resultaba difÃcil de compatibilizar con las clasificaciones utilizadas en la práctica actual); y los casos de diagnósticos incompletos o insuficientes.
En el apartado de Causas desconocidas o mal definidas, como ocurrió en las revisiones anteriores, se incluyeron los signos, sÃntomas o patologÃas mal definidas.
PRINCIPALES MODIFICACIONES RESPECTO DE LA CLASIFICACIÃN ANTERIOR
La modificación en la estructura de la mortalidad neonatal según criterios de reducibilidad en esta nueva revisión con respecto a las anteriores evidencia los avances en la tecnologÃa y capacitación profesional en el manejo del recién nacido de alto riesgo en nuestro paÃs, principalmente gracias a la incorporación de tratamiento con surfactante y a los cambios en la modalidad de asistencia respiratoria.
Otra modificación importante entre esta revisión y las anteriores fue la incorporación de subcategorÃas dentro de la categorÃa de defunciones neonatales reducibles por acciones en la atención en el recién nacido. Las subcategorÃas se establecieron según el abordaje necesario para la resolución de cada patologÃa: clÃnico, quirúrgico o clÃnico y quirúrgico. Esta modificación tuvo por objeto aumentar la disponibilidad de herramientas para el diseño de estrategias de planificación y regionalización de la atención perinatal para mejorar la calidad de la atención materna y neonatal.
Entre las grandes modificaciones con respecto a la última revisión, cabe señalar la disminución del peso atribuido al control del embarazo como estrategia central para disminuir la mortalidad infantil por bajo peso al nacer o por prematurez. La posibilidad de sobrevida de estos neonatos requiere un adecuado control del embarazo, ya que permite la oportuna identificación del riesgo, la aplicación de estrategias efectivas para el cuidado del embarazo y fetal (como la maduración pulmonar), la oportuna derivación intraútero para la atención del parto en un centro de alta complejidad que pueda atender a la madre y al neonato crÃtico con el más alto nivel. En esta revisión, se incorporó una categorÃa: "Defunciones neonatales reducibles en el perÃodo perinatal", que realza esta necesidad de integrar los continuos del cuidado materno-neonatal.
La mortalidad infantil por "inmaturidad extrema", que la CIE-10 define como los nacidos vivos con menos de 28 semanas de edad gestacional (Código P072), o por "peso extremadamente bajo al nacer", que corresponde a los nacidos vivos que pesan menos de 1000 g al nacer (Código P072), aún no es reducible en Argentina. Los especialistas coincidieron en que las defunciones infantiles correspondientes a nacidos vivos con más de 26 semanas de edad gestacional y/o con más de 750 g al nacer podrÃan reducirse. Sin embargo, la codificación a través de la CIE-10 no permite esta desagregación. Ambos códigos que, en la anterior revisión, estaban incorporados en el grupo de defunciones reducibles por acciones llevadas a cabo durante el embarazo, en esta 3a revisión, fueron incluidos en la categorÃa de difÃcilmente reducibles.
En cuanto a las defunciones posneonatales, se decidió reforzar la necesidad de garantizar aquellas intervenciones de prevención especÃficas, con demostrada costo-efectividad. Para ello, se definieron como defunciones posneonatales reducibles por prevención solo aquellas patologÃas que pudieran ser disminuidas garantizando el cumplimiento del calendario de vacunación nacional (no se incluyeron vacunas disponibles pero fuera del calendario obligatorio nacional) y los suplementos o complementos nutricionales disponibles. El peso relativo de las defunciones por esta causa es escaso en la mortalidad posneonatal, lo que muestra la efectividad de las estrategias implementadas en nuestro paÃs.
Por último, en esta revisión, se decidió incluir las muertes neonatales y posneonatales por causas externas (accidentes, envenenamientos y violencias) en las categorÃas correspondientes a "otras reducibles", entendiendo que la intervención requiere el abordaje del problema desde la población en general para mejorar los estilos de vida, las conductas de precaución y seguridad, tanto en el hogar como en la vÃa pública.
APLICACIÃN DE LA NUEVA REVISIÃN A LAS ESTADÃSTICAS VITALES DEL AÃO 2012
Defunciones neonatales
En Argentina, en el año 2012, fallecieron 5541 nacidos vivos antes de cumplir los 28 dÃas de vida. El análisis de la mortalidad neonatal según criterios de reducibilidad evidencia que 61% de las defunciones neonatales hubieran podido reducirse de acuerdo con el conocimiento cientÃfico y la tecnologÃa disponibles en el paÃs (Figura 2).
Los perÃodos crÃticos para implementar estrategias para disminuir la mortalidad neonatal en Argentina hubieran sido en el tratamiento del recién nacido (30,5%) y en el perÃodo perinatal (26,4%).
La revisión de la distribución de causas de mortalidad neonatal evidencia que la primera causa de muerte en el primer mes de vida fueron las afecciones perinatales (Tabla 1), responsables de 68,7% de las defunciones; de ellas, 69,4% hubieran podido reducirse. El momento más oportuno para reducir el número de defunciones por esta causa hubiera sido en el perÃodo perinatal (38,3% de las defunciones) y en el tratamiento del recién nacido (26,6% de las defunciones), preferentemente reforzando el tratamiento clÃnico (23,7% de las defunciones).
Tabla 1. Defunciones neonatales por grupos de causas, según clasificación de criterios de reducibilidad. República Argentina. Año 2012
La segunda causa de muerte fueron las malformaciones congénitas, responsables de 21,2% de las defunciones neonatales, 40,9% de las cuales hubieran podido reducirse. La reducción de la mortalidad por esta causa requiere el refuerzo del tratamiento adecuado y oportuno del recién nacido (40,9% de las defunciones), preferentemente reforzando el tratamiento quirúrgico (35,4% de las defunciones).
El resto de las causas representan el 4,1% de las muertes neonatales, 54,2% de las cuales hubieran podido reducirse.
Defunciones posneonatales
En Argentina, en el año 2012, fallecieron 2686 niños entre los 28 y los 365 dÃas de vida. El análisis de la mortalidad posneonatal según criterios de reducibilidad evidencia que 66,8% hubieran podido reducirse en función del conocimiento cientÃfico y la tecnologÃa disponibles en el paÃs (Figura 3). Las principales estrategias para disminuir la mortalidad posneonatal en Argentina hubieran sido el tratamiento adecuado y oportuno (25,9%) y la prevención y el tratamiento adecuados y oportunos (33,1%).
La revisión de la distribución de causas de mortalidad posneonatal evidencia una mayor dispersión de causas que entre las defunciones neonatales (Tabla 2).
Tabla 2. Defunciones posneonatales por grupos de causas, según clasificación de criterios de reducibilidad. República Argentina. Año 2012
Tabla 2 (cont.). Defunciones posneonatales por grupos de causas, según clasificación de criterios de reducibilidad. República Argentina. Año 2012
La primera causa de muerte en el perÃodo posneonatal fueron las malformaciones congénitas, responsables de 24,9% de las defunciones, 74,1% de las cuales hubieran podido reducirse en Argentina. La estrategia más oportuna para reducir 73,7% de estas defunciones hubiera sido la implementación del tratamiento adecuado y oportuno.
La segunda causa de muerte son las enfermedades respiratorias, responsables de 21,7% de las defunciones posneonatales, 81,1% de las cuales hubieran podido reducirse; 79,7%, mediante la implementación de la prevención y tratamiento adecuados y oportunos.
En tercer lugar (15%), figuran las defunciones con causa básica mal definida, ninguna de ellas actualmente reducibles.
La cuarta causa de muerte fueron las afecciones perinatales (9,6% de las defunciones posneonatales), reducibles en el 75,3% de los casos. La implementación de la prevención y tratamiento adecuados y oportunos hubiera reducido 63,3% de estas defunciones.
La quinta causa de defunción posneonatal son las enfermedades infecciosas y parasitarias (8,9% de las defunciones), reducibles en el 98,7% de los casos. La implementación de la prevención y tratamiento adecuados y oportunos hubiera reducido 97,5% de estas defunciones.
La sexta causa de muerte fueron las causas externas (7,7% de las defunciones), reducibles en el 100% de los casos. Las acciones que repercuten en la salud de la población pero que exceden el accionar del ámbito de la salud (incluidas en la categorÃa "otras reducibles") hubieran reducido 96,6% de las defunciones posneonatales por causas externas.
El resto de las causas representan el 12,2% de las muertes neonatales, 58,2% de las cuales hubieran podido reducirse.
COMENTARIOS
La aplicación de la clasificación de mortalidad infantil según criterios de reducibilidad es una herramienta útil para señalar las acciones, estrategias y momentos de intervención crÃticos para disminuir la mortalidad en el primer año de vida.
La revisión de la clasificación realizada en el año 2011 evidencia la necesidad de mejorar la oportunidad, cantidad y calidad de los controles del embarazo, regionalizar la atención perinatal, según niveles de complejidad de las maternidades, garantizando el cumplimiento de las condiciones obstétricas y neonatales esenciales, la organización de una red nacional para la resolución quirúrgica de malformaciones congénitas y el fortalecimiento de la prevención y el tratamiento de la patologÃa prevalente en el primer año de vida. â
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