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Archivos argentinos de pediatría
versión impresa ISSN 0325-0075
Arch. argent. pediatr. vol.113 no.4 Buenos Aires ago. 2015
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.e211
PRESENTACIÃN DE CASOS CLÃNICOS
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.e211
CaracterÃsticas demográficas de pacientes con enfermedad de pie-mano-boca. Serie de casos atÃpicos
Dra. Asuman Gürkma, Dra. Mehtap Acarb y Dra. Saliha Åenelc
a. Departamento de DermatologÃa, Dr. Sami Ulus Maternity and Children's Health and Diseases Training and Research Hospital.
b. Departamento de PediatrÃa, Dr. Sami Ulus Maternity and Children's Health and Diseases Training and Research Hospital.
c. Profesora adjunta, Departamento de PediatrÃa, Escuela de Medicina de Yildirim Beyazit University. Ankara, TurquÃa.
Correspondencia: Dra. Asuman Gürkan: asucolak@yahoo.com
Financiamiento: Ninguno.
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 13-12-2014
Aceptado: 5-3-2015
RESUMEN
La enfermedad de pie-mano-boca es un exantema frecuente en la niñez. Se han descrito varios tipos de lesiones de distribución generalizada en casos atÃpicos, aunque los datos sobre la predilección respecto de la localización de estas lesiones son insuficientes. Nuestro objetivo fue describir las caracterÃsticas demográficas de los pacientes con esta enfermedad y caracterizar las localizaciones de las lesiones en pacientes con erupciones atÃpicas, tratadas en un centro ambulatorio de dermatologÃa de un hospital pediátrico, entre noviembre de 2011 y agosto de 2013. Se incluyen a 67 pacientes en el estudio. La edad media de los pacientes fue de 34 meses con predominio de varones (60%). Todos los pacientes tuvieron erupciones en la boca, las manos y los pies. Los niños <24 meses se vieron afectados en la zona cubierta por el pañal y las extremidades, con un compromiso significativamente mayor en los que tenÃan entre 24 y 48 meses y en los >48 meses (p <0,0001 y p = 0,011, respectivamente). Ninguno de los pacientes tuvo complicaciones sistémicas graves.
Palabras claves: Enfermedad de boca; Mano y pie; AtÃpica; Erupción del pañal.
INTRODUCCIÃN
La fiebre aftosa infantil o enfermedad de pie-mano-boca (EPMB) es una enfermedad viral aguda que se caracteriza por la presencia de fiebre, vesÃculas o erosiones intrabucales y papulovesÃculas en las palmas de las manos y las plantas de los pies.1A partir del primer informe de Robinson y colaboradores en 1957, se ha convertido en una enfermedad infantil conocida.2 Los patógenos más frecuentes que causan la EPMB son el enterovirus humano 71 y el virus Coxsackie (VC)-A16.3 La EPMB suele ser leve y autolimitada, aunque en ocasiones se presentan complicaciones graves.4-5 Afecta principalmente a niños menores de 5 años.4 En niños con enfermedades infecciosas, las lesiones cutáneas generalmente constituyen indicios para el diagnóstico temprano,6,7 que se basa principalmente en manifestaciones clÃnicas y resulta beneficioso para los pacientes pediátricos, al restringir la necesidad de realizar exámenes invasivos.6
Debido al aumento en la cantidad de informes de morfologÃas atÃpicas y de la distribución de erupciones relacionadas con infecciones enterovirales, este estudio pretende evaluar las caracterÃsticas demográficas de pacientes con EPMB y la predilección respecto de la localización de las lesiones en pacientes con erupciones atÃpicas.
MATERIALES Y MÃTODOS
En este estudio descriptivo, se incluyó a pacientes de 0 a 16 años a los que se les diagnosticó EPMB. Todos los pacientes fueron evaluados en el Departamento de DermatologÃa y PediatrÃa del Dr. Sami Ulus Maternity and Children Hospital en Ankara, TurquÃa, entre noviembre de 2011 y agosto de 2013. Los pacientes que participaron cumplÃan con los criterios clÃnicos para la EPMB tÃpica y atÃpica. La enfermedad tÃpica se definió como vesÃculas o erosiones bucales o peribucales y exantema en las palmas de las manos y las plantas de los pies, mientras que la enfermedad atÃpica se describió como exantema en localizaciones diferentes a la región bucal/peribucal, las palmas de las manos y las plantas de los pies con enfermedad tÃpica. Se excluyó a los pacientes cuya presentación clÃnica podÃa explicarse (de forma clÃnica y serológica) como otra enfermedad determinada, como varicela, virus del herpes simple, herpes zóster, dermatitis de contacto, dermatitis atópica, impétigo estafilocócico u otras enfermedades vesiculares.
Se accedió a los registros electrónicos de los pacientes para obtener datos demográficos, epidemiológicos y clÃnicos. Se evaluó la distribución de las erupciones, que incluyó el tipo, la localización y la extensión de la lesión. La localización de la enfermedad se categorizó como bucal/peribucal, en las manos y los pies, la zona cubierta por el pañal (zona genitalinguinal y glúteos), el tronco, las extremidades y el cuero cabelludo. Se clasificó a los pacientes en 3 grupos etarios (menor de 24 meses, de entre 24 y 48 meses, y más de 48 meses). Los análisis estadÃsticos se realizaron con el programa SPSS, versión 11.5 para Windows, (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Las diferencias entre las variables categóricas se determinaron mediante el uso de la prueba χ2 de Pearson y de la prueba exacta de Fisher. Todos los valores de p son asociaciones bilaterales y el nivel de significación estadÃstica se estableció en un valor de p menor de 0,05. La junta de revisión institucional aprobó el protocolo del estudio.
RESULTADOS
En el estudio se incluyeron a 67 pacientes con una edad media de 34 ± 27 meses (intervalo: 7-132 meses). Cuarenta pacientes (60%) eran varones. Todos tuvieron compromiso de las zonas caracterÃsticas. En la Tabla 1, se incluyen los datos demográficos de los pacientes y la distribución de las lesiones. Se diagnosticó a 46 (69%) de estos pacientes entre mayo y agosto de 2012. De los 46 pacientes, 29 tuvieron enfermedad atÃpica. Nueve de los 15 pacientes diagnosticados después de agosto de 2012 tuvieron enfermedad atÃpica. En los casos atÃpicos, el compromiso de la zona cubierta por el pañal fue significativamente más frecuente en las niñas (p = 0,002). No se observó una diferencia significativa en el compromiso de manos y pies, tronco o cuero cabelludo en función del sexo (p = 0,245, p = 0,794 y p = 0,512, respectivamente). La frecuencia del compromiso en la zona cubierta por el pañal fue significativamente más alta en los pacientes menores de 24 meses (p <0,001) que en los de entre 24 y 48 meses, y en los mayores de 48 meses de edad (p = 0,004 y p <0,001, respectivamente) (Figura 1); mientras que no se observó una diferencia significativa en los pacientes de 24 a 48 meses y en los mayores de 48 meses de edad (p = 0,305). El compromiso en las extremidades fue significativamente más frecuente en los pacientes menores de 24 meses (p = 0,011), en comparación con los pacientes de entre 24 y 48 meses, y en los mayores de 48 meses de edad (p = 0,013 y p = 0,015, respectivamente) (Figura 2). No se observó una diferencia significativa en el compromiso de las extremidades en los pacientes de entre 24 y 48 meses, y en los mayores de 48 meses de edad (p = 1000).
Tabla 1. CaracterÃsticas demográficas de los pacientes y distribución de las lesiones
Figura 1. PapulovesÃculas en la zona cubierta por el pañal
Figura 2. PapulovesÃculas en las extremidades
No hubo diferencias significativas en el compromiso de tronco o cuero cabelludo según los grupos etarios (p = 0,072 y p = 0,339, respectivamente). En la Tabla 2, se observa la localización de las lesiones en función de los grupos etarios. Solo 2 pacientes tuvieron compromiso del cuero cabelludo; 1 tenÃa 13 meses de edad y padecÃa enfermedad generalizada; el otro paciente tenÃa 132 meses (11 años) y, además del compromiso en la boca, las manos y los pies, el cuero cabelludo era la única localización atÃpica. Solo un paciente se hospitalizó debido a la enfermedad generalizada. Ninguno de los pacientes tuvo complicaciones sistémicas graves.
Tabla 2. Localización de lesiones en regiones atÃpicas en función de los grupos etarios
DISCUSIÃN
La EPMB es una enfermedad viral que se caracteriza por la presencia de vesÃculas o erosiones intrabucales y papulovesÃculas en las palmas de las manos y las plantas de los pies.1,5 Se trata de una enfermedad aguda muy contagiosa prevalente en verano y otoño.5 Las lesiones cutáneas varÃan de pápulas eritematosas a vesÃculas bucales. En casi todos los pacientes se observa exantema bucal. La enfermedad se resuelve en el lapso de una semana sin tratamiento.1
La EPMB afecta con frecuencia a niños menores de 5 años de edad.5 En un estudio a gran escala realizado en China, se informó que los niños menores de 5 años constituÃan el grupo más grande de pacientes, con una incidencia máxima a la edad de 1 año, y que aproximadamente el 65% de los pacientes eran de sexo masculino.4 En otro estudio, el 89,75% de los pacientes con EPMB tenÃan menos de 4 años.8 En otros estudios se confirmó la edad más joven (menor de 5 años de edad) y el predominio masculino.9,10
En este estudio, se observaron resultados similares. El predominio de la edad más joven (menor de 5 años) estuvo relacionado con las diferencias en los anticuerpos séricos según los grupos etarios.4Además, en un estudio de seroprevalencia, realizado en Alemania, se informó que el 66% de los niños de entre 1 y 4 años no tenÃan anticuerpos neutralizantes contra VC-A16.11
A partir de 2004, se ha incrementado el número de informes acerca de una forma más severa de la EPMB asociada con VC-A6.5 La enfermedad grave y generalizada frecuentemente prevalece en brotes epidémicos, que suelen ocurrir a fines de otoño o en invierno1; sin embargo, en el verano de 2012, hubo un aumento marcado en la cantidad de pacientes con EPMB en TurquÃa12 y en este estudio, el 69% de los casos se diagnosticaron en verano. Un dato sorprendente es el aumento en la cantidad de pacientes atÃpicos (9 de 15) diagnosticados después de este perÃodo. Dado que suponemos que en el futuro ocurrirán casos atÃpicos de la EPMB con diferentes cepas, consideramos de suma importancia la identificación de este tipo de casos.
En virtud de nuestra experiencia, podemos señalar que las erosiones o vesÃculas peribucales son cuadros clÃnicos llamativos. La dermatitis del pañal se manifestó antes del exantema en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Según lo informado por Mathes y colaboradores, otras lesiones diferentes a las papulovesÃculas pueden ser predominantes en los pacientes con EPMB.13
La zona cubierta por el pañal fue la región más frecuentemente afectada en los pacientes menores de 24 meses de edad que participaron en este estudio.Los glúteos también se pueden estar comprometidos en la enfermedad tÃpica5, aunque en los casos atÃpicos las lesiones también pueden comprometer toda la zona cubierta por el pañal. Se ha informado la prominencia de exantemas virales en regiones inflamadas, especialmente en casos de virus de transmisión hematógena. Las lesiones de la EPMB tienen predilección por localizarse en regiones de inflamación.14Kar y colaboradores describieron las caracterÃsticas demográficas de los pacientes y el cuadro clÃnico inicial de la EPMB por VC-A16 durante un brote epidémico en Bhubaneswar, India, en 2009.3 Se observó el compromiso de glúteos, ingle y perineo en el 76% de los pacientes, según lo informado por Mathes y colaboradores.13 En otro estudio clÃnico sobre EPMB grave con complicaciones generales, se informó el compromiso de caderas en el 53% de los pacientes.15 Se observó el compromiso de glúteos en el 31% de los pacientes con EPMB atÃpica, según lo informado en un estudio prospectivo de un hospital.6
Asimismo, no hubo una diferencia significativa en la frecuencia del compromiso de tronco y cuero cabelludo, en función del grupo etario, y el cuero cabelludo fue comúnmente el menos afectado. Las extremidades fueron la región afectada con mayor frecuencia (100%) en casos atÃpicos de EPMB por VC-A6 durante un brote epidémico, en Norteamérica, entre 2011 y 2012.13 En este estudio, la frecuencia del compromiso de las extremidades en los pacientes menores de 24 meses de edad también fue alta (43,3%) y en las extremidades se observaron lesiones con morfologÃa variable, como pápulas, equimosis y vesÃculas.
Los médicos deben conocer y ser capaces de reconocer en los pacientes el cuadro clÃnico inicial atÃpico de la EPMB.5 Esta enfermedad se debe incluir en el diagnóstico diferencial de la manifestación aguda de vesÃculas o erosiones en la zona cubierta por el pañal, en bebés con lesiones peribucales o bucales. â
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