INTRODUCCIÓN
En la mayoría de los países del mundo, en la actualidad, el consumo de cannabis y cocaína durante el embarazo está en aumento, y el policonsumo es el patrón de uso más común.1-8
En el Servicio de Neonatología del hospital público en que se realizó este estudio, cocaína y cannabis fueron las drogas halladas con mayor frecuencia desde 2009, año en que se inició la detección en pruebas de orina posparto.6
En términos generales, los niños expuestos prenatalmente a cannabis y/o cocaína pueden presentar un amplio rango de complicaciones, principalmente estudiadas durante el período perinatal.2,4,9-19 En la infancia, se describen consecuencias adversas en el corto y largo plazo, en especial, comprobadas en algunos aspectos del neurodesarrollo.12-16
En relación con las trayectorias sanitarias de estos niños, los datos en la literatura son escasos. En un estudio chileno, se observó que 100 niños con exposición prenatal a cocaína y otras drogas presentaron frecuentes inasistencias a controles y estudios, y reiteradas internaciones.18 Se ha descrito que los niños expuestos a drogas intraútero tuvieron un mayor número de consultas por lesiones compatibles con abuso y negligencia comparados con niños de la población general, con elevados porcentajes de intervenciones de servicios sociales y/o judiciales. En la mayoría de los casos, los padres biológicos fueron los causantes del maltrato, y ésta fue la principal causa de retirada permanente o temporaria de los niños de sus hogares.8,9,13,18,19
Además de la morbilidad referida, algunos autores han descrito mayor mortalidad en los niños expuestos intraútero que en los no expuestos, pero solo cuando se detectaron cocaína y opiáceos, y cuando el peso al nacer fue menor de 2500 g.20
Los objetivos del estudio fueron describir y analizar las instancias de contacto con el sistema de salud registradas durante los primeros cuatro años de vida de los niños expuestos prenatalmente a cocaína y/o cannabis, comparándolos con los niños no expuestos. Secundariamente, describir las enfermedades adquiridas, la situación familiar/legal y la mortalidad de los niños o del grupo familiar directo.
POBLACIÓN Y MÉTODOS
Estudio de cohorte retrospectivo
Niños expuestos (grupo expuesto -GE-): niños nacidos entre 2009 y 2013 en el Servicio de Neonatología del Establecimiento Asistencial Dr. Lucio Molas de La Pampa, con detección de cocaína y/o cannabis en una muestra de orina posparto (de la madre y/o del niño). La muestra se solicitó ante la presencia de criterios de detección (Tabla 1).
Niños no expuestos (grupo de comparación): niños sin criterios de detección, nacidos en el mismo Servicio de Neonatología el mismo día o semana que los expuestos. Dos investigadores revisaron los libros de nacimientos hasta encontrar a los recién nacidos que más se asemejaran a cada nacido expuesto, considerando por orden de prioridad la edad materna, el peso al nacer, la edad gestacional, la situación ante la seguridad social y la localidad de procedencia.
Se seleccionaron 2 niños no expuestos por cada niño expuesto para aumentar la potencia del estudio. No hubo criterios de exclusión.
Las variables de estudio se obtuvieron de las siguientes fuentes secundarias (para algunas, se utilizaron ambas):
Del Sistema Informático de Salud (SIS) de La Pampa: datos socioeconómicos, consultas, vacunas e internaciones, enfermedades adquiridas. En esta base, se encontraban los datos demográficos y una historia clínica resumida de los individuos asistidos en todos los establecimientos públicos de salud de la provincia. Los diagnósticos estaban registrados según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10).
De las historias clínicas del Hospital: datos socioeconómicos, perinatales y obstétricos, situación familiar/legal, internaciones, enfermedades adquiridas, mortalidad del niño y/o del núcleo familiar. El Molas es el Hospital público de mayor complejidad de Santa Rosa y de referencia por ser una de las pocas instituciones de salud de la provincia que contaba con servicio, especialidades y guardia activa pediátrica.
El estudio se realizó desde 6/2017 hasta 6/2018. Semanalmente, 2 investigadores obtuvieron los datos de los niños del SIS, y otros 2 revisaron historias clínicas (20 pacientes por mes), y completaron una base de datos anonimizada diseñada para el estudio.
El estudio fue autorizado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital Molas. La confidencialidad se mantuvo codificando y limitando la búsqueda, registro, análisis y acceso a la base de datos del estudio a los 4 autores/ investigadores. No se registraron iniciales, nombres ni otros datos identificatorios de pacientes.
Para la carga, el procesamiento inicial y las presentaciones gráficas de datos, se utilizó Excel de Office 4.0. Para el análisis estadístico, el programa InfoStat, Universidad de Córdoba. La caracterización de los niños se realizó por medio de distribuciones de frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas, y medidas de centralización, dispersión e intervalos de confianza para variables cuantitativas. Para los análisis comparativos, se utilizaron pruebas de chi2, t de Student y prueba de proporciones. Se consideró diferencia estadísticamente significativa con p < 0,05.
RESULTADOS
El GE estuvo constituido por 29 niños, y el grupo no expuesto (GNE), por 58. En el primero, 16 niños (el 55 %) fueron de sexo masculino; en el GNE, 34 (el 59 %).
Las comparaciones de los grupos según las variables de selección se presentan en la Tabla 2, donde puede observarse que son homogéneos.
En ambos grupos, más del 95 % de las madres residían en el conglomerado geográfico Santa Rosa-Toay, de la provincia de La Pampa. Todos fueron pacientes asistidos al nacer en el mismo hospital público y sin obra social.
Las drogas detectadas en orina en el GE, en la madre y/o en el hijo, fueron solo cocaína en 9 (el 31 %), solo tetrahidrocannabinol en 10 (el 35 %), cocaína y tetrahidrocannabinol en 5 (el 17 %), cocaína con fenciclidina y/o benzodiacepina en 5 (el 17 %).
La mayoría de las madres de los niños del GE fueron policonsumidoras durante el embarazo. Además de las drogas detectadas en la orina, reconocieron haber consumido alcohol (el 55 %) y/o tabaco (el 93 %). Ninguna mujer del GNE había consumido alcohol, y el 21 % había consumido tabaco. Las diferencias entre grupos para el consumo de esas sustancias fueron significativas (p < 0,0001).
Pueden observarse, en la Tabla 3, datos socioeconómicos, familiares y obstétricos de las madres de los niños. En la Tabla 4, se presentan resultados perinatales.
Al egreso de Neonatologia, ningún niño del GE presentaba patologia. Dos niños del GNE tenian una cardiopatia congénita acianótica, sin requerimiento de medicación. Durante los 4 años del estudio, no hubo pérdidas de seguimiento.
Consultas, vacunación e internaciones
Los niños del GE fueron llevados a menos controles de salud, pero a más consultas de emergencias que los niños del GNE (Tabla 5).
El 93 % del GE tuvo, al menos, 1 consulta en Emergencias, comparado con el 79 % del GNE. Los principales motivos de consulta en Emergencias fueron respiratorios, en el 55 % del GE y en el 26 % del GNE (p < 0,001). A los 4 años, todos los niños de ambos grupos tenian vacunación completa.
Fueron internados en un Servicio de Pediatria 19/29 niños (el 66 %) del GE, en comparación con 20/58 (el 35 %) del GNE (p = 0,007). Las internaciones fueron 40 en el GE y 23 en el GNE. Los motivos de internación se muestran en la Figura 1.
Durante los 4 años de estudio, 14 niños (el 48 %) del GE desarrollaron enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 9/14 codificados como J45 ("asma") y 5/14, como J44 ("otras enfermedades obstructivas crónicas"). No hubo casos en el GNE.
Mortalidad
En el GE, hubo 3 muertes violentas en 3 familias diferentes durante los 4 años del estudio. Una madre falleció en un siniestro vial al manejar alcoholizada. Un padre falleció por una herida de arma blanca, y un niño, por lesiones causadas por un arma de fuego, ambos en sus hogares. No hubo fallecimientos de niños ni de progenitores en el GNE.
Situación familiar/legal
En el GE, 8 niños (el 28 %) cambiaron de hogar (de vivienda y de adulto a cargo) durante sus 4 primeros años de vida (sin considerar el cambio realizado por intervención judicial en algunos casos, que sucedió posteriormente). De esos 8 niños, 3 cambiaron de hogar 2 veces, y 1, 5 veces. Esto significó ir a vivir con algún familiar diferente de los padres biológicos o con amigos o vecinos de algún progenitor.
Alguno de los padres biológicos estuvo privado de su libertad durante los 4 años del estudio en 8 niños del GE (el 28 %). No hubo padres en esa condición en el GNE.
En el GE, 8 niños (el 28 %) tuvieron solicitud de intervención judicial desde el sistema de salud. Se trató de 4 casos de maltrato físico: en 2, la madre había entregado al niño a un adulto no familiar; en 1, la madre estaba privada de su libertad; y, en otro, no se encontraron datos. El rango de edad al momento de la judicialización fue de 2 meses a 3 años de vida. En el GNE, no hubo ninguna solicitud de judicialización.
A los 4 años de vida, 17 niños del GE convivían con su madre (el 59 %); 7 (el 24 %), con una abuela; 3, con padres sustitutos; 1, con padres adoptivos; y 1, sin datos. En el GNE, todos vivían con algún padre biológico.
DISCUSIÓN
Para este estudio, los niños del GNE fueron seleccionados para asemejarse en peso al nacer y edad gestacional a los niños del GE, por ser conocidos factores que modifican la morbimortalidad infantil y el requerimiento de controles, y que pueden afectarse por la exposición prenatal a cualquiera de las drogas consumidas por sus madres (tabaco, alcohol, cannabis o cocaína).2,7,3,17,20,21
Además, se buscó que los niños del GNE pertenecieran a un nivel socioeconómico similar al del GE: nacidos en el mismo Servicio de Neonatología, con igual situación ante la seguridad social, con edades maternas y lugar de residencia cercanos. La existencia de un grupo de comparación doble de similar nivel socioeconómico que el GE constituye la principal fortaleza de este estudio.
Las trayectorias sanitarias de los niños, lógicamente, dependen de los adultos a cargo. De no mediar intervención o modificaciones de hábitos, el consumo de drogas y los graves factores de riesgo sociales y familiares que, por lo general, coexisten en estas familias persistirán y pasarán a formar parte del ambiente de crianza.12,22
No fue posible, en este estudio, determinar si las madres del GE continuaron consumiendo o no, aunque está descrito que el consumo posparto es muy frecuente, incluso en mujeres que lo suspendieron durante el embarazo.23
La menor frecuencia de controles de salud de los niños del GE condice con una característica común a muchas mujeres consumidoras de drogas, que es controlar poco o nada sus embarazos.6-9 También se ha descrito que estas mujeres, con frecuencia, se niegan a participar de investigaciones, no cumplen con las citaciones o abandonan, lo que las torna muy dificultosas. Por ello, se eligió, para este estudio, un diseño de cohorte retrospectivo, en el que se utilizaron registros preexistentes, como proponían hacer otros investigadores.24
La complejidad de la problemática del consumo de drogas ilícitas en el embarazo incluye la coexistencia de graves factores de riesgo. Entre otros, las madres de los niños expuestos suelen padecer enfermedad mental y tienen antecedentes de violencia intrafamiliar en sus propias infancias y en la adultez.3,6,8,14
En este estudio, la violencia se muestra en los niños del GE en la existencia de judicialización por maltrato, dato presente en otros estudios, y en los cambios de hogar y de adulto a cargo.9,13,18,19 También se refleja en el número de muertes violentas sucedidas en algún miembro del núcleo familiar en solo 4 años. Este último dato es inédito en estudios infantiles. En Estados Unidos, se ha descrito mayor riesgo de homicidios y muertes violentas en adultos, y, recientemente, de homicidios de adolescentes con armas de fuego, en hogares de consumidores de drogas ilícitas.25,26
Respecto de las internaciones, se sabe que los niños expuestos a cannabis prenatalmente ingresan con más frecuencia a Terapia Neonatal que los no expuestos.2,6,10,17,18 En cuanto a las internaciones pediátricas, el 60 % de los niños chilenos expuestos principalmente a cocaína (aunque también a tabaco, cannabis y alcohol, en porcentaje no aclarado) las requirieron, porcentaje similar al 66 % de este estudio. La principal causa de internación en ambas investigaciones fue respiratoria.18
Asimismo, el GE se caracterizó por un elevado porcentaje de enfermedad respiratoria obstructiva crónica. La mayoría de los niños tenían código J45, "asma", pese a la dificultad de establecer el diagnóstico de asma antes de los 4 años.27,28
Los cuadros respiratorios obstructivos pueden ser provocados por diversos factores, entre otros, la exposición a drogas, en especial, si están presentes en etapas tempranas de la vida.29 Los niños del GE tuvieron madres, en su mayoría, policonsumidoras.
La exposición al tabaco es un reconocido productor de enfermedad respiratoria, y sus efectos por consumo pasivo han sido ampliamente descritos.29,30 Se ha comprobado, incluso, que la exposición prenatal al tabaco produce mayor frecuencia de obstrucción respiratoria infantil que la exposición posnatal.31,32
El cannabis provoca bronquitis crónica, y se sabe que, en su corriente principal de humo, las concentraciones de amonio, cianuros de hidrógeno y otros químicos tóxicos son más altas que en el humo de tabaco.33 Algunos autores lo han relacionado con ataques de asma y alergia, y con mayor número de hospitalizaciones.34 Sus efectos sobre el sistema respiratorio por exposición prenatal aún son inciertos, sobre todo, por la alta frecuencia de uso combinado con tabaco.25,33
En niños de 5 años expuestos prenatalmente a tabaco y cannabis, se hallaron alteraciones en la inmunología de la mucosa respiratoria, que podrían explicar, en parte, algunos síntomas respiratorios.35
En relación con la cocaína, fue hallada con elevada frecuencia en un estudio en menores de 1 año que fueron llevados a un Servicio de Emergencias, con una correlación directa entre la concentración detectada y la presencia de síntomas respiratorios bajos.36
Respecto del alcohol, distintos estudios en animales muestran mecanismos de daño en el pulmón en desarrollo.37 Algunos hijos de consumidoras durante el embarazo asistidos en hospitales argentinos presentaron infecciones respiratorias agudas más graves que los niños sin esa exposición, pero los efectos del alcohol prenatal sobre la enfermedad obstructiva crónica fueron controvertidos.37,38
La limitación principal del diseño es que se requieren registros completos. En este estudio, no fue posible contar con datos de tiempo de lactancia ni de crecimiento o desarrollo adecuados.
Pese a no tener criterios de detección (y, por lo tanto, sin haberse realizado la prueba de drogas), los niños en el GNE podrían haber estado expuestos. Este factor podría afectar los resultados y disminuir las diferencias entre grupos.
No fue posible, en este estudio, determinar el rol de una u otra droga, de datos sociofamiliares adversos o de la exposición pre- o posnatal en la problemática presentada de los niños del GE.
Pero la importancia de este estudio para la práctica diaria se relaciona con saber que los niños con exposición prenatal confirmada a cannabis y/o cocaína tienen un alto riesgo de morbimortalidad en el corto plazo. Las estrategias de abordaje y seguimiento deberían reformularse considerando que vivirán, muy probablemente, en ámbitos violentos, con frecuentes cambios de domicilio y menor concurrencia a los controles de salud que los niños no expuestos. Finalmente, esas estrategias deberían enfocarse tanto en tratar el consumo de drogas como en abordar los factores de riesgo sociofamiliares asociados.
CONCLUSIONES
Los niños expuestos a cocaína y/o cannabis prenatalmente tuvieron menor número de controles de salud y mayor frecuencia de consultas en Emergencias e Internaciones. Presentaron, además, mayor frecuencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cambios de hogar, judicialización y muertes violentas en el grupo familiar directo.