3. 1. La multiplicidad de escenarios de trabajo en el hospital

Roy Soto (²⁰¹⁵) define a los escenarios de trabajo como las diferentes configuraciones laborales donde se desenvuelven e interactúan los/as trabajadores/as, y, sobre los cuales se desarrollan prácticas, relaciones de poder y de comunicación, siendo los contextos para la construcción de subjetividades en el trabajo. En estos escenarios se “(...) posicionan a los actores sociales en un espacio particular de recursos para obtener reconocimiento dentro del sistema social, desde el cual dar sentido a su experiencia de trabajo” (Roto Soy, 2015: 202). Asimismo, dicho concepto es planteado como punto de partida para la sistematización de procesos sociales y subjetivos vinculados al trabajo y constituye un marco de análisis de las condiciones concretas de trabajo (^{Soto Roy, 2015}). En los textos revisados se reconocieron diferentes modos de nombrar, con sentidos semejantes, lo que nosotras categorizamos como escenarios de trabajo: condiciones de trabajo, ambiente de trabajo, cotidiano del trabajo, y ambiente institucional⁵. Tales escenarios imprimen ciertas condiciones de trabajo, esto es aquello que los/as trabajadores/as reconocen como características recurrentes que influyen en su trabajo: la insuficiencia de profesionales y de materiales, los bajos salarios, las formas de contratación flexibles, las prolongadas jornadas y el exceso de tareas o el clima de tensión (^{Arenas-Monreal et al., 2004}; ^{Fernandes Morais et al., 2018}; ^{Formozo & Oliveira, 2010}; ^{Littike & Sodré, 2015}; ^{Luna-García et al., 2015}; ^{Rosado et al., 2015}). Entre estas características, la tercerización laboral es identificada como un problema para los/as trabajadores/as de los hospitales colombianos y brasileños. En el primer país, se da en términos más acentuados, constituyéndose como una forma de contratación que otorga “contratos a corto plazo, sin vinculación a la seguridad social, lo que genera alta rotación debido a los pocos beneficios, incentivos y la demora en los pagos” (^{Molina-Marín et al., 2013}: 138). Mientras que en Brasil la tercerización implica la contratación externa de personal por parte del gobierno federal, con el fin de aliviar la demanda y aliviar la escasez de trabajadores/as (^{Littike & Sodré, 2015}). Sin embargo, la tercerización lleva a una gran carga a nivel financiero para el propio hospital, sin resolver el problema para el cual se realiza y además, en algunos casos, dicho modo de contratación genera conflictos entre los/as trabajadores/as debido a las diferencias implicadas entre las formas de contratación, tal como la carga de trabajo, la remuneración, las licencias, entre otras (^{Littike & Sodré, 2015}). En Colombia, donde el modelo de flexibilización laboral rige fuertemente en los hospitales, los/as trabajadores/as caracterizan ciertas situaciones como violentas, y generadas como parte del sistema de salud (^{Luna-García et al., 2015}): “El hecho de no pagar el salario, eso ya de entrada es violento, va en contra de una política de equidad (…) ¡Ah, y como no vino a trabajar porque no tenía para el bus entonces mañana le clavo 3 fines de semana!, ¡eso es violencia!” (^{Luna-García et al., 2015}: 411).

Otro de los problemas identificados por los/as trabajadores/as es la falta de camas, la presencia de estructuras físicas inadecuadas y el hacinamiento, configurando debilidades y fragilidades en el espacio de trabajo para el desarrollo de una atención y un cuidado que consideran como adecuada (^{Alves Souza et al., 2018}; ^{Amaral et al., 2010}; ^{Luz et al., 2016}; ^{Molina-Marín et al., 2013}; ^{Rocha, Souza y Teixeira, 2015}; ^{Rosado et al., 2015}). Esto se evidenció principalmente en los servicios de obstetricia, donde las médicas y enfermeras señalaron que no es posible generar un ambiente de privacidad y acompañamiento para las pacientes (^{Busanello et al., 2011}): “Lo ideal es tener un acompañante. Pero hay varios problemas que enfrentar. Primero, tiene que ser completamente individual e independiente. La ordenanza del Ministerio de Salud muestra que el paciente debe tener privacidad y comodidad. Aquí, no tenemos, por lo tanto, no se permiten compañeros” (^{Busanello et al., 2011}: 220).

Asimismo, los/as trabajadores/as reconocen la ausencia de espacios de autocuidado debido a la dinámica cotidiana o a la falta de políticas (^{Arenas-Monreal et al., 2004}; ^{Cardoso et al., 2013}). Dichos espacios, entendidos como grupos de reflexión sobre las dificultades, ansiedades o sentimientos (^{Cardoso et al., 2013}) o como espacios donde puedan acceder a una revisión médica (^{Arenas-Monreal et al., 2004}), no están garantizados, como así tampoco el tiempo de descanso, que termina siendo acordado entre los/as compañeros/as: “…se supone que por cada día tendría derecho de dos horas y hay veces que sí me tomo las dos horas, otras veces no, ni una hora pero es variado porque no está reglamentado en qué momento, a quién y si no estás, quién va a estar y si cuando no estás pasa algo qué significa” (^{Arenas-Monreal et al., 2004}: 330). De esta forma, aparecen acuerdos, arreglos o consensos implícitos en la organización del trabajo en los hospitales, tratando de hacer frente al desgaste psíquico y/o físico de los/as trabajadores/as a través de lo no normado o lo informal. En ese sentido, los escenarios no solo refieren al trabajo que está normado sino también a aquellas acciones que tienen lugar de manera implícita, ambas necesarias para que la institución del hospital funcione.

Al igual que el espacio, el tiempo es central para pensar en la conformación de los escenarios de trabajo debido a que se termina constituyendo como una limitación para ofrecer una atención donde el/la trabajador/a pueda acercarse y conocer al usuario/a (^{Alves Souza et al., 2018}). En el sector de enfermería de un hospital de Brasil, se observó que rechazan el diálogo o se genera de manera rápida debido al ritmo de trabajo que deben cumplir (^{Formozo & Oliveira, 2010}). En relación a esto tiene lugar la naturalización del no parar, es decir, de un trabajo sin pausas, que termina siendo el fundamento de los/as trabajadores/as para evitar la construcción de vínculos (^{Rocha, Souza y Teixeira, 2015}). Al mismo tiempo, se encuentran en un estado constante de atención y vigilancia, principalmente en servicios como los de urgencias o terapias donde la posibilidad de intensificar el trabajo es elevada en relación con otros servicios (^{Rocha, Souza y Teixeira, 2015}). Esto es asociado por los/as trabajadores/as a un ambiente o cotidiano de trabajo que desgasta físicamente: “El proceso de trabajo se ha reflejado en dolor muscular, columna vertebral y dolor de cabeza que no sentía antes” (^{Rosado et al., 2015}: 3025) y psicológicamente: “…a veces trabajas solo, trabajas al límite, sabes que no podes prestar atención a lo que debes dar a todos (…), que sos uno. Esto es algo que me molesta un poco...” (^{Rocha, Souza y Teixeira, 2015}: 854).

Aunque algunos de los/as trabajadores/as señalaron aspectos “positivos” sobre el trabajo en los hospitales, vinculados con el bienestar y la satisfacción que les genera (^{Rosado et al., 2015}), la mayoría remite a los escenarios de trabajo como obstáculos de lo que podría ser una mejor atención y cuidado, donde se sienten reconocidos o legitimados por parte de la institución, donde genera rispideces entre compañeros/as llevando incluso a procesos de atención y cuidado desarticulados.

3. 2. Procesos de atención y cuidado heterogéneos

En los estudios analizados, las experiencias de los/as trabajadores/as también refieren a distintos tipos de prácticas de atención y cuidado vinculadas entre sí y, a determinadas representaciones de cómo deberían ser las mismas, esto es lo que los/as trabajadores/as nombran como atención ideal.

Los actores señalan, principalmente, las siguientes prácticas: hospitalizar, entendida como la estancia hospitalaria (^{Molina-Marín et al., 2013}); diagnosticar, que refiere a la delimitación de síntomas, certezas o respaldo que se observan e identifican con una determinada enfermedad (^{Acosta et al., 2018}); tratar o dar tratamiento, tiene que ver con una serie de decisiones y acciones en torno al modo de atención específico de acuerdo a la patología y; por último, comunicar, que es una práctica que se define a partir de un contexto, un mensaje e interlocutores (^{Aredes et al., 2018}). A pesar de que estas cuatro prácticas se separan en términos analíticos, en los hospitales se articulan entre sí y pueden darse de manera simultánea. Además, se puede identificar ciertas prácticas diferenciales según la profesión, en ese sentido, si bien los/as enfermeros/as reconocen procedimientos técnicos, también registran la importancia de su rol en la orientación de las familias que acompañan a los/as pacientes internados/as (^{Formozo & Oliveira, 2010}; ^{Santos et al., 2013}). Lo contrario sucede en el sector médico, ellos/as toman las decisiones finales en torno a la hospitalización, el diagnóstico y el tratamiento. En estas prácticas están implicadas las maneras en que se comunican los/as trabajadores/as, las cuales no se dan sin conflictos, sino que está atravesada por ruidos (^{Cardoso et al., 2013}; ^{Costa & Abrahão, 2018}; ^{Klossoswski et al., 2016}; ^{Littike & Sodré, 2015}) generados a partir de un modelo de comunicación vertical y burocrático. Dichos ruidos constituyen una forma de comunicar que determina que el trabajo sea fragmentado y que, muchos de los/as trabajadores/as no se conozcan, los servicios no se comuniquen y que los/as profesionales no estén al tanto de la realidad del territorio en el que trabajan o el resultado de sus acciones (^{Klossoswski et al., 2016}). Tal como se muestra en la comunicación entre enfermeros/as y médicos/as: “Con enfermería, observamos que tenemos relaciones muy duras. Aquí y en varios hospitales, la enfermera está tomando un papel muy imperativo y muy agresivo con el médico” (^{Azevedo et al., 2017}: 1997). El sector de enfermería describe que no se sienten valorados/as o, incluso aún, se dan situaciones donde directamente no se perciben como parte de un equipo de trabajo (^{Cardoso y Silva, 2010}; ^{Palmer, 2014}).

En cuanto a las representaciones de los/as trabajadores/as sobre cómo debería ser la atención y el cuidado en el hospital, se refieren a un tratamiento global, una atención integral o humanizada (^{Busanello et al., 2011}; ^{Silva et al., 2011}). Esta última es entendida a partir de una serie de principios: el reconocimiento del usuario como sujeto de derechos, la garantía de la privacidad, la confidencialidad, el consentimiento informado y el respeto (^{Busanello et al., 2011}). En otras palabras, consiste en: “(...) mucho más que un artificio, una técnica o simplemente una intervención, significa fortalecer las relaciones interpersonales, que permiten a los trabajadores reconocer la interdependencia y complementariedad de sus acciones” (^{Busanello et al., 2011}: 220). La humanización se situó, principalmente, en los servicios de obstetricia, paliativos y crónicos (^{Aguiar et al., 2013}; ^{Busanello et al., 2011}; ^{Cardoso et al., 2013}; ^{Silva et al., 2013}; ^{Silva et al., 2011}), donde los/as trabajadores/as señalan el requerimiento de sensibilidad y capacitación, como así también de reconocimiento y valorización en el contexto del hospital (^{Cardoso et al., 2013}). En los servicios de obstetricia, la humanización termina siendo difícil de lograr (^{Aguiar et al., 2013}; ^{Busanello et al., 2011}; ^{Silva et al., 2013}): “Para tener una asistencia ideal, antes que nada, tenemos que tener una estructura ideal, algo que no tenemos. Y, por supuesto, a veces, todo lo que defiende el Ministerio de Salud, dentro de nuestra realidad, no es viable. Como es el caso con la presencia de la familia. Tenemos que analizar qué es lo mejor por el momento” (^{Busanello et al., 2011}: 221). Dicha estructura ideal refiere a garantizar las condiciones de privacidad, intimidad y acompañamiento necesarios (^{Silva et al., 2013}; ^{Silva et al., 2011}) y, también, el abandono de prácticas perjudiciales o inadecuadas en la asistencia del parto vinculadas con el uso violento e indiscriminado de tecnologías que resultan en altas tasas de cesáreas y dolor iatrogénico (^{Aguiar et al., 2013}; ^{Silva et al., 2013}). En este sentido, la humanización implica no solo una reestructuración sino también, un cambio en las actitudes de los/as trabajadores/as (^{Silva et al., 201}1). En los servicios paliativos, los/as trabajadores/as buscan aliviar el dolor a través del control de síntomas ante la falta de posibilidad de cura del paciente y bajo la prioridad de aliviar malestares psicológicos y espirituales del usuario (^{Cardoso et al., 2013}). Asimismo, señalan como importante la preservación de la autonomía del/de la paciente a fin de fortalecer la relación con el equipo de salud: “Creo que tienen que tener autonomía, deben ser respetados. Por ejemplo, en el caso de este paciente (...) ¿quién soy yo para obligarla a someterse a esta cirugía? (…) Lo que dependía del equipo de salud se hizo, ahora depende de ella. Creo que tenemos que respetar eso. Es un derecho” (^{Cardoso et al., 2013}: 1137). Por último, observamos que padecimientos como el dolor crónico impone la humanización del terapeuta, es decir, que ante ciertas enfermedades los/as trabajadores/as reconocen la insuficiencia de los protocolos de atención y cuidado y la necesidad de flexibilizarlos en relación al cotidiano, a la integración y la propia existencia del enfermo (^{Silva & Santos, 2006}).

Esta descripción de las prácticas y las representaciones de los/as trabajadores/as nos permiten mostrar la heterogeneidad de miradas que están implicadas en la atención y el cuidado en los hospitales. En ese sentido, se presentan procesos de diferenciación y marcación de un nosotros con respecto a otros y lo que podría ser analizado como identidades profesionales.

3. 3. Tensiones en torno a la biomedicina

Las experiencias de los/as trabajadores/as en los hospitales están atravesadas por un conjunto de conocimientos científicos, que en los artículos llaman modelo o paradigma biomédico, biomedicina o conocimiento hegemónico. Este saber se fundamenta en: a) una morfología o anatomía humana; b) una fisiología o dinámica vital humana; c) un sistema de diagnóstico; d) un sistema de intervenciones terapéuticas; e) una doctrina médica (^{Camargo Jr., 2005}), que orienta el pensamiento y los fundamentos de la medicina y, organiza, en cierta medida, los procesos de atención y cuidado en los hospitales. En los estudios se identificaron tres aspectos vinculados con la biomedicina: en primer lugar, los usuarios son atendidos cuando hay signos biológicos/físicos que evidencian enfermedad en alguna parte de su cuerpo, de forma tal de identificar problemas orgánicos en un cuerpo físico (^{Amaral et al., 2010}). En ese orden, el paradigma biomédico posee una estructura cuyos contenidos son primordialmente biológicos y orientan una atención direccionada a un tipo de patología (^{Cardoso et al., 2013}). Esta perspectiva fue observada en distintas situaciones donde el/la trabajador/a diagnostica una enfermedad o, da cuenta de algún fallecimiento. En este caso, apuntan a explicaciones objetivas, apoyándose en las condiciones del cuerpo físico. En la lógica biomédica se trata de domesticar a la muerte: “...la lesión fue mucho más fuerte que el paciente, él peleó, peleó, peleamos, pero la enfermedad fue mucho más fuerte que él” (^{Aredes et al., 2018}: 9). Esta forma de respuesta hacia la muerte niega el proceso social y cultural que implica, simplificando los sentidos y los significados asociados a ésta (^{Aredes et al., 2018}; ^{Rocha, Souza y Teixeira, 2015}).

En segundo lugar, en el hospital domina una visión mecánica del cuerpo sin subjetividad, sin intenciones, sin deseos, la cual imposibilita la atención integral y reproduce la construcción de modos de cuidado centrados en procedimientos (^{Klossoswski et al., 2016}). Asimismo, la mayoría de los/as profesionales consideran que los/as pacientes no deben opinar sobre su proceso de atención y cuidado (^{Silva et al., 2013}) y, que su lugar es secundario a la enfermedad. Esta mirada construida acerca del/la paciente potencia el poder médico, llevando incluso a establecer lógicas clasificatorias según el grado de colaboración o de cumplimiento del tratamiento (^{Silva et al., 2011}). En general, domina una representación del paciente como carente de habilidades de comprensión y, en algunos casos, es considerado como no colaborativo al no cumplir con las indicaciones de la autoridad médica (^{Aguiar et al., 2013}). Bajo dichos presupuestos, se justifican las acciones violentas (amenazas, aumentos de voz, conductas ríspidas):

“(…) he dicho también: ‘¡No grites, sino no voy a venir a verte! ¡Si continúa, dejaré de hacer lo que estoy haciendo ahora!’ (...) Porque quería intentar llamar la atención sobre su colaboración en el trabajo de parto. Nunca iba a hacer eso porque nunca lo hice, dejar al paciente solo en la habitación. Esta es una... Es una forma de ‘coerción’, una forma de tratar de ‘disuadir’ a [los pacientes] (...) Disuadir, no, ya sabes. Intenta que (...) [los pacientes] colabore más” (^{Aguiar et al., 2013}: 2291).

Estas conductas necesarias del trabajo están legitimadas en el ejercicio de la autoridad profesional. Si bien en algunos casos son percibidas y nombradas como violencias, también son banalizada por los/as trabajadores/as, restándole importancia e indicando que en realidad no tienen la intención de llevarlas a cabo (^{Aguiar et al., 2013}).

Por último, el modelo biomédico impone una serie de dogmas que son considerados por los/as profesionales, mayormente, médicos/as como la verdad. Asimismo, en los servicios de atención se prioriza a los aspectos biomédicos, quedando lo psicosocial secundario. Esto implicó tensiones entre los actores a partir de la falta de reconocimientos de los/as psicólogos/as y trabajadores/as sociales como parte de un equipo de salud y su poco poder de decisión en los procesos de atención y cuidado con respectos a los/as médicos/as: “Ellos [el equipo médico] nos llaman por situaciones difíciles, familias disfuncionales, falta de aceptación del tratamiento, violencia doméstica” (^{Brage y Vindrola-Padros, 2017}: 95). Este conjunto de trabajadores/as discuten sobre la forma de trabajo de los/as médicos/as (principalmente), sostienen que el biologicismo es insuficiente y limitado a ciertos momentos del proceso de atención y cuidado (^{Acosta et al., 2018}). Y, ante el intento de modificar o incluir otras miradas en el trabajo en salud, los/as trabajadores/as, sin importar de qué disciplina se trate, señalan su preocupación por posibles represalias por parte de compañeros/as al acercarse hacia alternativas por fuera del modelo biomédico. En este sentido, plantean la necesidad de formación en determinados problemas sociales, tales como las violencias, que se observan de forma recurrente en los servicios de atención con apoyo de los gestores con cargos jerárquicos de manera de legitimar su intervención (^{Acosta et al., 2018}; ^{Lima et al., 2010}). Además, tampoco hay protocolos clínicos específicos para atender dichas problemáticas ni una estructura física adecuada para su atención en los hospitales, obstaculizando aún más otro tipo de abordaje por fuera de la biomedicina.

3. 4. Emociones emergentes en el hospital

Si bien las emociones no tienen un lugar destacado en los análisis realizados por los/as autores/as de los artículos analizados, si bien en nuestra lectura transversal de todos ellos emergen como una dimensión relevante, asociada a las experiencias de los/as trabajadores/as al describir su cotidianeidad en el hospital. En este sentido, buscamos definir y dar lugar a esta dimensión invisibilizada en la mayoría de los estudios, siendo que a través de las emociones, los sujetos comunican y explican situaciones, relaciones y posiciones morales dentro del hospital. La emoción es entendida como una “herramienta a poner en circulación en el contexto de la interacción social. Un insumo para conocer el mundo del otro” (^{Sirimarco & Spivak L’Hoste, 2019}: 306). Según Lutz (1988), las emociones y sus significados están “(…) fundamentalmente estructurados por sistemas culturales particulares y medios ambientes sociales y materiales también particulares” (en ^{Bourdin, 2016}: 67). Sirimarco y Spivak L’Hoste (²⁰¹⁹) señalan, a partir de los aportes de los estudios antropológicos clásicos de las emociones, tres aspectos a tener en cuenta en el análisis de las emociones. En primer lugar, el hecho que las emociones constituyen interpretaciones de un determinado grupo social involucradas en el cuerpo, por lo tanto no deben ser entendidas como un objeto de análisis individual e independiente del mundo social (^{Mauss, 1979}; ^{Sirimarco & Spivak L’Hoste, 2019}). En segundo lugar, las emociones se tratan de pensamientos encarnados, es decir, que no se oponen al pensamiento y que para comprender su sentido y significado tienen que ser analizadas en vinculación a prácticas y/o discursos (^{Bolaños Florido, 2016}). Y, por último, las emociones siempre se expresan por alguien y se dirigen hacia alguien determinado, siendo vehículos de distintos modos de relacionarse (^{Sirimarco & Spivak L’Hoste, 2019}).

En los artículos, los/as trabajadores/as remiten a experiencias afectivas o emocionales o reacciones emocionales ante determinadas situaciones de insatisfacción laboral y de sufrimiento (^{Cardoso & Silva, 2010}; ^{Lopes et al., 2007}; ^{Luz et al., 2016}). En casos como el trabajo de enfermería en el servicio de laboratorio es vivido como una molestia, donde el deseo apunta a cambiar de dicha unidad debido a la falta de adaptación o desvalorización por parte de otros/as trabajadores/as (^{Lopes et al., 2007}):

“Entonces, porqué te encargas del material de lavado (...) de la suciedad, de esas cosas contaminadas. Así que no eres tan bueno como el que hace medicamentos, que trabaja en la industria. Podemos notar esa diferencia. Ellos critican nuestro trabajo como si fuera una cosa pequeña (...) Sentimos eso. Cuando alguien pregunta, ¿qué hay de ti, dónde estás? ¡Oh! ¿Pero en el centro material? ¿No había otro lugar? Nos sentimos discriminados como si fuera un pequeño servicio” (^{Lopes et al., 2007}: 680).

En relación a dichas situaciones de falta de reconocimiento, la discriminación emerge como problema entre los/as profesionales, descripta por ellos/as como una forma de violencia que se da en distintos niveles en el hospital: entre los profesionales médicos y los profesionales no médicos; entre los que pertenecen a la planta estable del hospital y los que no; entre mujeres y varones (^{Luna-García et al., 2015}). En ese marco, los/as enfermeros/as expresan sentimientos de stress ante las relaciones con sus superiores (^{Palmer, 2014}) y un clima de hostilidad en el cotidiano del servicio (^{Arenas-Monreal et al., 2004}).

Otras situaciones de insatisfacción laboral, asociadas a miedos, ansiedades y molestias, están dadas por los accidentes con material biológico: “En mi trabajo, estoy expuesto a muchos riesgos laborales [biológicos, químicos, ergonómicos, etc.], así como a mi lado emocional debilitado por las injusticias, la negligencia, la falta de respeto hacia los pacientes, así como las relaciones entre profesionales no armoniosos” (^{Rosado et al., 2015}: 3027) o, las condiciones concretas de trabajo: “Y lo que me molesta a veces es que no puedes ayudar a un paciente debido a la falta de equipos o recursos o porque a veces realmente no tienen nada que hacer. Te sientes impotente al no poder ayudar, porque no depende solo de las personas” (^{Baasch & Laner, 2011}: 1103).

Las situaciones de sufrimiento y muerte experimentadas por los/as trabajadores/as constituyen otro marco de desarrollo de emociones vinculadas a la angustia, la frustración y la impotencia. En mayor medida, estos eventos se pueden observar en servicios de atención paliativos o de terapias, en los cuales los usuarios tienen pocas posibilidades de sobrevivencia o carecen de éstas (^{Cardoso et al., 2013}; ^{Luz et al., 2016}): “(...) así que al principio era muy pesado, las primeras veces, cuando vine aquí y comencé a tratar con un paciente de oncología, fue muy angustiante, sufrimos mucho al principio (...). Y admitir que no tienes nada más que hacer. Se trata de impotencia” (Cardoso et al., 2013:1138).

A partir de estas situaciones de dolor, sufrimiento y muerte, los/as trabajadores/as construyen mecanismos o procedimientos defensivos, que son nombrados metafóricamente como callosidad profesional, armadura o desensibilización, que consiste en una indiferencia hacia las vivencias que generan un compromiso emocional, a través de la toma de distancia con los/as pacientes (^{Amaral et al., 2010}; ^{Luz et al., 2016}; ^{Rocha, Souza y Teixeira, 2015}). Estos procesos recurrentes pueden generar un desgaste emocional, que consiste en un proceso gradual donde los sujetos implicados terminan por perder energía y donde el ambiente laboral pasa a estar regido por valores económicos, en detrimento de los humanos (^{Rocha, Souza y Teixeira, 2015}).

En una proporción menor, se identificaron placeres que los/as trabajadores/as experimentan a partir del sentirse útil o de brindar ayuda hacia otro (^{Lopes et al., 2007}; ^{Rocha, Souza y Teixeira, 2015}; ^{Rosado et al., 2015}): “Vale la pena mencionar ese reconocimiento, combinado con el valor simbólico contenido en la sensación de ser útil para contribuir a revertir la enfermedad de los usuarios” (^{Rosado et al., 2015}: 3025). Asimismo, en una investigación realizada en un hospital en Ecuador sobre los entornos de trabajo de enfermería , se pudo identificar que las razones de sentirse satisfecho no solo recae en el propósito de ayudar a los pacientes, sino también en un ambiente positivo y en la posibilidad de contar con una educación continua en el hospital (^{Palmer, 2014}).

Como ya se indicó esto no es lo que prevalece en el corpus analizado y por el contrario, las referencias hacia situaciones de malestar en el espacio del hospital son las que se destacan. Se observa que el/la trabajador/a de un determinado servicio tiene deseos e intenciones que se expresan en tensión entre lo que se puede hacer, lo que se desea y lo que se debe hacer. Esto último vinculado a emociones emergentes en el cotidiano y corporizadas en las quejas y los deseos de los/as trabajadores/as que llevan a dichos sujetos a una producción singular de la salud.

4. 1. Dinámica relacional en el hospital

A lo largo de la presentación de los resultados observamos distintas relaciones que los/as trabajadores/as encarnan y al mismo tiempo, configuran los procesos de atención y cuidado. En primer lugar, con el trabajo en sí, el cual se caracteriza por la insuficiencia de profesionales, de materiales y de equipos, los bajos salarios, las contrataciones flexibles, las prolongadas jornadas y el exceso de tareas (^{Arenas-Monreal et al. 2004}; Fernandes, Nery, & Filho 2018; ^{Formozo & Oliveira 2010}; Littike & Sodré 2015; ^{Luna-García et al. 2015}; ^{Rosado, Russo & Maia 2015}). La investigación de García, Recoder y Margulies (²⁰¹⁷) señalan que los/as trabajadores/as identifican su espacio de trabajo como las trincheras, haciendo referencia a que su ejercicio profesional se da en un contexto de escasez de recursos, de deterioro del instrumental y de imprevisibilidad en el accionar de la institución, donde se siente el abandono de las autoridades. Esto guarda relación con lo hallado en el corpus, donde el ambiente/cotidiano de trabajo se caracteriza como conflictivo, vinculado a un modo de trabajo cuya modalidad está regulado por grados de intensidad, que varían en cada servicio pero que, en general, mientras se trabaja se tiende a no parar. Los/as trabajadores/as remiten a los escenarios de trabajo como obstaculizadores de lo que consideran que deben ser para lograr una atención y cuidado adecuados. En este sentido, quienes trabajan lo hacen bajo la lógica hago lo que puedo con lo que tengo. En simultáneo refieren que trabajar solos y al límite significa escenarios de trabajo donde no se sienten reconocidos o legitimados por parte de la institución. Los miedos, ansiedades y molestias se configuran ante dichos escenarios de trabajo que se traducen como reclamos a la autoridad o al equipo de gestión y relaciones conflictivas.

Con respecto a la relación hacia los/as usuarios/as, Crivos (1988) describe la relación médico-paciente como inversión de la relación de servicio, donde el hospital pasa de estar al servicio del enfermo a tratarlo como un paciente que se encuentra al servicio del hospital. ^{García, Recoder y Margulies (2017}) explican que el ingreso al mundo médico-institucional implica la adopción de términos técnicos y la pérdida de privacidad del cuerpo para entregarse a las intervenciones médicas, instaurando un nuevo orden de verdad. Este proceso guarda relación con el modelo de intervención médica propuesto por ^{Freidson (1978}) en su análisis sobre la profesión médica, el cual plantea que el sector médico entiende el problema del usuario como técnico y por lo tanto, puede ser superado a través de acciones/intervenciones físicas o bioquímicas, suponiendo que puede ser curado. En este sentido, el paciente debe colocarse pasivamente en manos de los/as trabajadores/as. Este proceso se identificó en aquellas prácticas donde predominan las decisiones del sector médico, como diagnosticar y tratar, en donde se deja de lado no solo al usuario/a, sino también a los/as profesionales no-médicos. Según nuestros hallazgos, los/as psicólogos/as y trabajadores/as sociales señalan que no tienen un rol decisor en los procesos de atención y cuidado y que no son vistos como parte integral del equipo (^{Brage & Vindrola-Padros, 2017}), siendo consultados cuando hay circunstancias no abordables ni problematizados desde el paradigma biomédico. Además, se observó que las formas de organización de los procesos de atención y cuidado responden a la división del trabajo (Friedson, 1978), donde se diferencian aquellas prácticas realizadas por el sector de enfermería en donde se desempeñan como intermediario entre pacientes-médicos/as, de las prácticas exclusivamente asociadas con el sector médico del hospital, tales como diagnosticar y diseñar el tratamiento. En este sentido, Friedson (1978) refiere que la medicina ha impuesto un orden en torno a las otras profesiones que la rodean, y actúan bajo petición de los médicos, siendo subordinadas. Teniendo en cuenta los resultados y, a pesar de que ha habido cambios en los hospitales, la decisión que más pesa es la que el sector médico establezca. Por eso, cuando describimos en qué consiste hospitalizar a una persona hay que pensar que, a pesar de determinadas autonomías en el ejercicio de la práctica de enfermería o de otras profesiones, las decisiones en torno a la hospitalización son definidas primariamente por el/la médico/a. Esto se puede observar también en las prácticas vinculadas al diagnóstico de la enfermedad y tratamiento, ya que termina siendo el sector médico el que termina dominando.

De esta forma, se destacan las prácticas de atención y cuidado vinculadas a lo relacional, como la escucha, el diálogo y el acompañamiento, que asociamos a lo que Kleinman y van der Geest (2009) denominan como actos éticos clínicos. Estos se evidenciaron principalmente en profesionales no médicos, es decir, enfermeros/as, psicólogos/as y trabajadores/as sociales, donde se pudo observar que muestran acciones de aproximación o acercamiento hacia los pacientes (^{Araújo et al., 2018}). De esta forma, ciertos sectores reconocen como prácticas la escucha y no meramente la realización de procedimientos técnicos. En este sentido, establecen diálogos con los/as usuarios/as, así como con otros sectores, configurando vínculos y acuerdos para la producción actos de salud en el hospital.

Esta dinámica relacional coincide con el estudio de Crojethovic (2010), donde describe las dinámicas organizacionales en hospitales públicos. Esta autora ha asociado al ambiente de incertidumbre y desprotección laboral con condiciones de precariedad, las cuales impactan en los servicios de atención y cuidado. La autora explica que dichas condiciones de precariedad ha llevado a que los sujetos moldeen las normativas institucionales por fuera de su marco, dando lugar a lo que denominó iniciativas no regladas, las cuales funcionan como un elemento organizador de los hospitales (Crojethovic, 2010). Y que, a su vez, produce un círculo vicioso donde quienes trabajan hacen lo posible para que el hospital funcione sin colapsar, pero al mismo tiempo reproducen y sostienen las situaciones de precariedad que hacíamos referencia más arriba en el texto. Esto se pudo observar en los acuerdos implícitos que se dan en el hospital para organizar los horarios de descanso, por ejemplo, los cuales se deben negociar entre los/as compañeros/as para que puedan llevarse a cabo.

Desde la micropolítica de la organización, ^{Franco y Merhy (2009}, 2016) explican que dicha dinámica organizacional en hospitales implica que, al interior de las organizaciones de salud, operan diferentes planos que emergen sobre la estructura dada, constituida y preexistente, los cuales hacen posible el funcionamiento de las instituciones. En esos planos aparece lo implícito, lo no estructurado, es decir, aquellas normas, iniciativas y acciones que emergen de lo prescriptivo y lo formal debido a su falta o ausencia. Esto permite, según los autores, encuentros entre actores/sujetos que habilitan relaciones de diferentes intensidades para la producción de salud y, en este sentido, posibilita la acción de aquellos (^{Franco & Merhy, 2009}). Estas acciones no son actos congelados en el espacio-tiempo del hospital sino que se los entiende como un proceso dinámico, que se modifica y está atravesado por tantos intereses como actividades en torno a los procesos de atención y cuidado. Por eso, Franco y Merhy (²⁰⁰⁹) recomiendan el análisis de los sujetos y sus acciones cotidianas para comprender cómo se produce la atención y el cuidado y, a su vez, resaltan que por medio del trabajo van produciendo el mundo en el que se insertan y así mismos en procesos de subjetivación (^{Franco & Methy, 2009}).

Estas cuestiones nos conducen a plantear que los procesos de atención y cuidado deben ser pensados en la complejidad del escenario de trabajo en que ocurren, teniendo en cuenta tanto que los hospitales no se organizan, solamente, por normas y leyes que rigen desde el plano formal sino también desde una dimensión relacional y en contextos de precariedad laboral. Esta complejidad no responde a escenarios de trabajo caóticos, como algo externo a los sujetos, como algo que la institución impone, sino que manifiestan como códigos socialmente establecidos, no organizados, compartidos y corporizados en la práctica cotidiana dentro del hospital.

4. 2. Miradas subjetivas sobre la biomedicina

Considerando la biomedicina como racionalidad dominante en los hospitales, nos interesa distinguir aquellos procesos de conformación subjetiva, que involucran factores socioculturales orientadores de los modos de pensar, sentir y actuar y, además, vinculados a la apropiación y reflexión de dichos modos en relación a las particularidades contextuales de cada sujeto (Farreta, 2017). Ortner (2006) señala que existen contracorrientes subjetivas que coexisten con las formaciones culturales hegemónicas y constituyen los fundamentos para la crítica y el cuestionamiento del mundo. En este sentido, los/as trabajadores/as pueden encarnar plenamente la cultura dominante, o también refiere que puede no darse así (Ortner, 2006). La autora explicita que esto último no implica que los sujetos queden fuera de la cultura, ya que esto no es posible, sino que implica pensar en términos de “...una conciencia plenamente cultural...” (Ortner, 2006: 148), multidimensional y reflexiva. En este sentido, incorporamos el concepto de la medicina como forma simbólica, es decir, “...como un medio de experiencia, un modo de compromiso con el mundo. En un medio dialógico, de confrontación, de interpretación, de conflicto y, a veces, de transformación” (Good, 2003: 166). De esta forma, entendemos que algunos/as trabajadores/as experimentan distintas incomodidades a partir del saber biomédico, que actúan ante determinados problemas y no otros.

Menéndez (1998, ²⁰¹⁵), además de pensar a la biomedicina como modelo, la describió y analizó como una forma de atención y un saber cambiante y modificable. La biomedicina, como todo sistema médico, forma parte de un sistema sociocultural y, como tal, configura prácticas y representaciones. La biomedicina se expresa de manera diferente y cambiante a lo largo del tiempo, no es homogénea ni inmutable, lo cual lleva a generar avances vinculados a la eficacia médica pero también se debe pensar en limitaciones. Estas son reconocidas por ciertos trabajadores/as en torno, principalmente, a las dificultades para explicar ciertos padecimientos y reconocen la necesidad de formarse para dar abordaje a los mismos, siendo desde el paradigma biomédico limitado (^{Acosta et al., 2018}; ^{Lima et al., 2010}). Tampoco hay protocolos clínicos específicos para atender dichas problemáticas ni una estructura física adecuada para su atención en los hospitales. Además, la división de trabajo descripta anteriormente, donde se configura la dominancia del paradigma biomédica conlleva la contracara de producir angustia, frustración e impotencia en aquellos que representan y defienden prácticas de atención diferentes o alternativas a aquellos modelos.

Estas exigencias son las mismas que relata Valderrama (2013) en su investigación etnográfica sobre la conformación de servicios paliativos tomando a los profesionales de medicina y enfermería como punto de partida para reflexionar en torno a la práctica asistencial. Dichos actores consideran que esta última se había vuelto poco operativa para una demanda cuya curación, en muchos casos, no era posible y requerían de una transformación en la forma de atender, donde la atención debería estar centrada en la persona enferma y su familia (Valderrama, 2013).

En este sentido, la mirada subjetiva sobre la biomedicina resulta fundamental de problematizar en términos de un proceso de reflexividad que trabajadores/as realizan e influye en los procesos de atención y cuidado.