El entrevistado no manifiesta conflictos de interés

Debido a factores como la inflamación crónica, la activación inmunitaria y las dislipidemias, los pacientes con infección por el VIH presentan mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Es importante controlar los niveles de lípidos en las personas con infección por VIH en tratamiento, ya que las terapias antirretrovirales pueden afectarlo, si bien este efecto no suele producirse con los nuevos fármacos disponibles.

MHV - LR: De acuerdo con la revisión realizada, ¿cuál es la incidencia actual de dislipidemia por fármacos o asociaciones terapéuticas antirretrovirales en personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)?

VE: Aproximadamente, un 15% de los pacientes en la clínica diaria presenta elevación significativa de los lípidos con el tratamiento antirretroviral. Esto ha variado de forma notable en los últimos años con la introducción de nuevos fármacos; en concreto, los nuevos inhibidores de la transcriptasa inversa, no análogos de nucleósidos, o los inhibidores de la integrasa, que tienen un mejor perfil lipídico que los fármacos anteriores.

Sobre la base de la pregunta anterior, ¿cuál es el hazard ratio de un evento cardiovascular, fatal o no fatal, consecuencia de la dislipidemia, inducido por el tratamiento antirretroviral en personas con infección por VIH?

Los pacientes VIH positivos presentan aproximadamente 1.5 veces más riesgo de tener enfermedad cardiovascular (ECV) que la población general de las mismas características. Es difícil atribuir exclusivamente a los lípidos este incremento, ya que la ECV es de origen multifactorial y en ella influyen, además de los factores tradicionales de riesgo cardiovascular, otros como la inflamación crónica y la activación inmunitaria.

¿Existen otros factores de riesgo a considerar para la aparición de dislipidemia en el tratamiento puntual de las personas con infección por VIH?

El riesgo de tener sobrepeso u obesidad se ha incrementado en los pacientes con VIH debido a la mejoría de su estado de salud general. El consumo de alcohol y la falta de ejercicio físico también son frecuentes en esta población y, además, factores a tener en cuenta al valorar el tratamiento de la dislipidemia.

De acuerdo con la información sugerida en su artículo, ¿cómo plantea usted un escenario adecuado de tratamiento del control del perfil lipídico en personas con infección por VIH en tratamiento?

En primer lugar, debe considerarse el impacto de los lípidos en el riesgo cardiovascular; debe tenerse en cuenta que las escalas tradicionales de riesgo subestiman el riesgo de ECV en la población de pacientes con VIH. Idealmente, deberían utilizarse escalas validadas en la población que se va a estudiar, que aún no existen. Mi consejo sería usar la escala de riesgo tradicional de Framingham en su actualización más reciente (2013) y seguir los consejos que esta indica. En pacientes con riesgo superior al 5% a los 10 años debería valorarse la utilización de estatinas. En algunos pacientes, las medidas no farmacológicas pueden reducir ligeramente los niveles lipídicos; debe recomendarse siempre ejercicio físico y dieta, preferiblemente la llamada mediterránea. Finalmente, el cambio del tratamiento antirretroviral puede mejorar los niveles de lípidos en algunos pacientes; utilizar estatinas o cambiar el tratamiento antirretroviral es una decisión que debe hacerse de manera individual, considerando las características del enfermo; por otra parte, no son medidas excluyentes.

¿Existen valores determinados, deseables, del perfil lipídico para esta población? ¿Cuál es el período en el que estos deberían lograrse?

Aunque no existe información sólida para recomendar un objetivo de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad, mi consejo sería intentar mantener un nivel inferior a 130 mg/dl en todos los pacientes; en personas con ECV o equivalentes sería deseable mantener niveles inferiores a 70 mg/dl.

¿Considera usted que el patrón del perfil lipídico debe influir decisivamente en el plan terapéutico antirretroviral?

Si el paciente presenta otros factores de riesgo, desde luego. En general, los regímenes actuales, tienen un perfil lipídico aceptable.

Bibliografía recomendada

Alberg J. Lipid Management in patients who have HIV and are receiving HIV therapy. Endocrinol Metab Clin N Am 38:207-222, 2009.         [ Links ]

Calza I, Manfredi R, Colangeli V, et al. Substitution of nevirapine or efavirenz for protease inhibitor versus lipid-lowering therapy for the management of dyslipidaemia. AIDS 19:1051-1058, 2005.         [ Links ]

Calza L, Manfredi R, Colangeli V, et al. Efficacy and safety of atazanavir ritonavir plus abacavir-lamivudine or tenofovir-emtricitabine in patients with hyperlipidemia switched from a stable protease inhibitor-based regimen including one thymidine analogue. AIDS Patient Care STDs 23:691-697, 2009.         [ Links ]

Calza L, Manfredi R, Colangeli V, Pocaterra D, Pavoni M, Chiodo F. Rosuvastatin, pravastatin and atorvastatin for the treatment of hypercholesterolaemia in HIV-infected patients receiving protease inhibitors. Cur HIV Res 6:572-578, 2008.         [ Links ]

Cooper D, Heera J, Goodrich J, et al. Maraviroc versus efavirenz, both in combination with zidovudine-lamivudine, for the treatment of antiretroviral-naive subjects with CCR5-tropic HIV-1 infection. J Infect Dis 201:803-813, 2010.         [ Links ]

De Lazzari E, León A, Arnaiz J, et al. Hepatotoxicity of nevirapine in virologically suppressed patients according to gender and CD4 cell counts. HIV Med 9:221-226, 2008.         [ Links ]

Emery S, Winston A. Raltegravir: a new choice in HIV and new chances for research. Lancet 374:764-766, 2009.         [ Links ]

Ena J, Leach A, Nguyen P. Switching from suppressive protease inhibitorbased regimens to nevirapine-based regimens: a meta-analysis of randomized controlled trials. HIV Med 9:747-756, 2008.         [ Links ]

Eron J, Young B, Cooper D, et al. Switch to a raltegravir-based régimen versus continuation of a lopinavir-ritonavir-based regimen in stable HIVinfected patients with suppressed viraemia (SWITCHMRK 1 and 2): two multicentre, double-blind, randomised controlled trials. Lancet 375:396-407, 2010.         [ Links ]

European AIDS Clinical Society Guidelines. Non infectious co-morbidities. Available at: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelinespdf/2_Non_Infectious_Co_Morbidities_in_HIV.pdf        [ Links ]

Friis-Møller N, Thiébaut R, Reiss P, et al. Predicting the risk of cardiovascular disease in HIV-infected patients: the data collection on adverse effects of anti-HIV drugs study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 17:491-501, 2010.         [ Links ]

Grundy S, Cleeman J, Merz C, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 110:227-239, 2004.         [ Links ]

Lennox J, De Jesus E, Lazzarin A, et al. Safety and efficacy of raltegravirbased versus efavirenz combination therapy in treatment-naïve patients with HIV infection: a multicentre, double-blind randomised controlled trial. Lancet 374:796-806, 2009.         [ Links ]

Martin A, Bloch M, Amin J, et al. Simplification of antiretroviral therapy with tenofovir-emtricitabine or abacavir-lamivudine: a randomized, 96-week trial. Clin Infect Dis 49:1591-1601, 2009.         [ Links ]

Martínez E, Arranz J, Podzamczer D, et al. A simplification trial switching from nucleoside reverse transcriptase inhibitors to once-daily fixeddose abacavir/lamivudine or tenofovir/emtricitabine in HIV-1-infected patients with virological suppression. J Acquir Immune Defic Syndr 51:290-297, 2009.         [ Links ]

Martínez E, Larrouse M, Llibre J, et al. Substitution of raltegravir for ritonavir-boosted protease inhibitors in HIV-infected patients: the SPIRAL study. AIDS 24:1697-1707, 2010.         [ Links ]

Mills A, Nelson M, Jayaweera D, et al. Once-daily darunavir/ritonavir vs. lopinavir/ritonavir in treatment-naïve, HIV-infected patients: 96-week analysis. AIDS 23:1679-1688, 2009.         [ Links ]

National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 106:3143-3421, 2002.         [ Links ]

Ortiz R, De Jesus E, Khanlou H, et al. Efficacy and safety of once-daily darunavir/ritonavir versus lopinavir/ritonavir in treatment-naive HIVinfected patients at week 48. AIDS 22:1389-1397, 2008.         [ Links ]

Overton T, Aberg J, Gupta S, Ryan R, Baugh R, De La Rosa G. Metabolic: Week 48 comparison of metabolic parameters and biomarkers in subjects receiving darunavir/ritonavir or atazanavir/ritonavir. 10th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, Glasgow, UK. [Abstract P74], Nov 2010.         [ Links ]

Perry C. Maraviroc: a review of its use in the management of CCR5-tropic HIV-1 infection. Drugs 70:1189-1213, 2010.         [ Links ]

Post F, Moyle G, Stellbrink H, et al. Randomized comparison of renal effects, efficacy, and safety with once-daily abacavir/lamivudine versus tenofovir/emtricitabine, administered with efavirenz, in antiretroviralnaive, HIV-1-infected adults: 48-week results from the ASSERT study. J Acquir Immune Defic Syndr 55:49-57, 2010.         [ Links ]

Ray G. Antiretroviral and statin drug-drug interactions. Cardiol Rev 17:44, 2009.         [ Links ]