MD Noorain Alam describe para SIIC su artículo editado en Indian Journal of Otology 21(1):33-36, enero 2015

Jamnagar, India (especial para SIIC)
La dislocación del cartílago aritenoides es un evento relativamente raro (alrededor de 0.1%) y una causa infrecuente de trastornos de la movilidad de los pliegues vocales. La causa principal de la dislocación del cartílago aritenoides en la laringe es la intubación traqueal, seguida del traumatismo externo de la laringe. La intubación traqueal se realiza en los enfermos con traumatismos graves, muy enfermos o anestesiados, y consiste en la colocación de un tubo plástico flexible en la tráquea para mantener la permeabilidad de las vías aéreas o como vía para la administración de drogas.

La dislocación aritenoidea puede ocasionar dolor durante la deglución, en combinación con síntomas en la voz, como disminución del volumen, y voz entrecortada. El 14% a 50% de los enfermos que reciben anestesia general presentan ronquera después de la intubación traqueal. El tratamiento fonoquirúrgico consiste en la reducción endoscópica, con la finalidad de alinear la altura de los procesos vocales. Otras opciones son los procesos de medialización de las cuerdas vocales, en el caso de la subluxación aritenoidea tardía. El diagnóstico precoz de la dislocación es importante, ya que el retraso diagnóstico puede asociarse con anquilosis de la articulación cricoaritenoidea, con compromiso permanente de la calidad de la voz y posible compromiso de las vías aéreas. Existe poca información acerca de la incidencia de la dislocación del aritenoides.

El objetivo del presente trabajo fue analizar la eficacia de la terapia de la voz como opción terapéutica exclusiva en un paciente con dislocación aritenoidea, secundaria a la intubación traqueal.

Se describe el caso de un paciente de 37 años, sometido a laparotomía (cirugía intestinal) en el C. U. Shah Medical College and Hospital. Se le realizó intubación traqueal; luego de la cirugía, el paciente presentó voz entrecortada y suave. Por las modificaciones en su voz fue derivado al Departamento de Otorrinolaringología. La laringoscopia reveló el arqueo de ambas cuerdas vocales, con subluxación subclínica. Por lo tanto, el paciente fue derivado al departamento de terapia vocal (Speech Therapy).

La evaluación de la voz consistió en la valoración perceptiva, acústica y de las consecuencias psicosociales. La valoración perceptiva se realizó con la escala GRBAS (grado, aspereza, soplo, astenia y tensión). Cada parámetro se valoró con escalas de 4 puntos: 0, normal; 1, alteración leve; 2, alteración moderada, y 3, alteración grave. La valoración acústica se efectuó con el programa computarizado de Praat. Con este programa también se efectuó la determinación objetiva del rango de Pitch, Jitter y Shimmer y la relación armónico-ruido (harmonic to noise ratio, HNR, por su sigla en inglés).

Las consecuencias psicosociales del cambio de la voz se analizaron con el Voice Handicap Index (VHI), un instrumento de 30 secciones que se valoran en escalas de 5 puntos (0 a 4). Las consecuencias del trastorno de la voz pueden clasificarse en leves, moderadas o graves, sobre la base del puntaje total.

El esquema de terapia de la voz consistió en las siguientes técnicas: en primer lugar, higiene vocal; segundo, ejercicios de manipulación laríngea: la laringe del enfermo fue manipulada con el dedo índice y pulgar del profesional y el paciente recibió instrucciones para hablar cuando la laringe estuvo posicionada, de manera de lograr la fonación óptima; tercero, ejercicios de respiración abdominal: el enfermo fue instruido para mantener el abdomen hacia afuera durante la inhalación y hacia adentro durante la exhalación; cuarto: posicionamiento de la cabeza: la cabeza del paciente se colocó en una posición diferente durante la emisión de sonidos y se le solicitó que hablara con la cabeza en la nueva posición, de modo de mejorar la fonación; quinto, ejercicios de empuje y tracción: el enfermo debió alejar y acercar un objeto de gran tamaño, por ejemplo una mesa, durante la emisión de un sonido; sexto, ejercicio de ataque glótico (hard glottal attack exercise): se le solicitó al enfermo que pronunciara vocales y palabras de manera súbita; séptimo, ejercicios de aumento del sonido: el paciente debía contar de 1 a 5, con un aumento del volumen en cada número, de modo que el número 1 se pronunció con la voz más baja y el número 5, con el mayor volumen.

La terapia de la voz abarcó 2 sesiones por semana, con una duración total de 2 meses. Al finalizar el tratamiento se repitieron las valoraciones perceptiva, acústica y psicosocial con la escala GRBAS, el programa Praat y el VHI, respectivamente. Se compararon los resultados de las mediciones, antes y después del tratamiento, con la finalidad de conocer los efectos de la terapia de la voz.

Se comunican los hallazgos de las pruebas, antes y después de la terapia de la voz.

En el análisis perceptivo (escala GRBAS), la evaluación previa al tratamiento fue de G2R2B3A2S3, un resultado anormal, en tanto que después de la terapia vocal, la medición fue de G0R0B0A0S0, es decir, una percepción normal de la voz. El análisis acústico (programa Praat) mostró mejoría en la mayoría de los parámetros valorados luego de la terapia de la voz. El rango de Pitch aumentó de 13 Hz a 65.94 Hz. Todos los valores de Jitter disminuyeron; el Jitter local se redujo de 5.87% a 2.41%. Todos los valores de Shimmer también disminuyeron; el Shimmer local (dB) disminuyó de 20.88 dB a 15.89 dB. El HNR aumentó de un promedio de 1.62 dB a 5.96 dB. El análisis de las consecuencias psicosociales con el VHI reveló mejoría en cada uno de los tres dominios: componente funcional (de 17.15 a 3.94), físico (de 22.7 a 19.9) y emocional (de 19.9 a 5.99). Por lo tanto, la terapia de la voz se asoció con mejorías en la mayoría de los componentes perceptivo, acústico y psicosocial de la voz.

El bloqueo neuromuscular incompleto, las reacciones motoras durante la intubación endotraqueal o el traumatismo directo de las articulaciones cricoaritenoideas con hemorragia o derrame seroso en la cavidad articular han sido las teorías principales para explicar el mecanismo de la dislocación aritenoidea en la intubación traqueal.

En la bibliografía se ha referido un caso secundario a la intubación traqueal con anestesia, aparentemente sencilla y sin complicaciones. En el paciente referido en la presente ocasión, la causa de la dislocación aritenoidea fue incierta, ya que la intubación no fue traumática. Los hallazgos observados en el enfermo sugieren que la terapia de la voz puede ser de ayuda.

La terapia de la voz puede utilizarse en combinación con la fonocirugía o sola, como una forma de intervención eficaz para reducir la dificultad en la voz y la ronquera, y también mejorar la calidad de vida en general en los enfermos con dislocación aritenoidea.