Introducción

La angina de Ludwig constituye una de las infecciones de los tejidos blandos del cuello y piso de la lengua con más ingresos en las unidades de cuidados intensivos (UCI), por su compromiso de la vía aérea y las complicaciones por shock séptico. La incidencia es mayor en la población adulta, y con el uso de antibióticos de última generación, su incidencia ha disminuido.¹

Una de las causas más frecuentes es la presencia de un foco odontogénico, como los abscesos, principalmente en el segundo y el tercer molar.²

Actualmente, el uso de inmunosupresores, las enfermedades autoinmunes, los trasplantes y la asociación con factores de riesgo conocidos explican la aparición de esta entidad en pacientes adultos.

El diagnóstico e inicio del tratamiento de esta entidad poco frecuente puede controlarse, y así, evitar la aparición de complicaciones tempranas potencialmente fatales, sobre todo el compromiso de la vía aérea y un shock séptico que conlleva al ingreso en la UCI.^1-4

El cirujano y obstetra alemán Wilhelm Friedrich von Ludwig fue el primero en describirla, en 1836, quien identificó en estos pacientes “una induración gangrenosa de los tejidos conectivos que envuelven los músculos de la laringe y el piso de la boca”. Luego, entre 1940 y 1943, se informa la primera serie de casos, y una disminución de la mortalidad del 54% al 10% gracias al surgimiento de la era antibiótica.⁵

En la angina de Ludwig se describe celulitis rápidamente progresiva a nivel de los tejidos blandos del piso de la boca, que interesa los espacios sublingual y submentoniano, sin afección de ganglios linfáticos, que se localiza en el espacio submandibular, donde existe la posibilidad de diseminación, lo que da lugar a complicaciones serias como mediastinitis o compromiso de la vía aérea.^4-6

De acuerdo con lo señalado anteriormente, el objetivo de esta presentación es describir un caso clínico, destacando el abordaje integral y la terapia antibiótica adecuada.

Caso clínico

Paciente femenina de 24 años, que fue atendida en el servicio de emergencias por fiebre persistente de 39 °C de diez días de evolución, con toma del estado general y signos de shock: hipotensión y taquicardia, dolor intenso en la lengua con edema, deterioro en la fonación, y dolores óseos y mialgias generalizadas. Había sido tratada con ibuprofeno, un comprimido cada 8 horas, por presentar odinofagia y otalgia de una semana de evolución.

A su ingreso en sala de urgencias no registra antecedentes patológicos personales; en cuanto a los ginecológicos, la fecha de la última menstruación había sido el 20 de febrero de 2019. Actualmente cuenta diez semanas de gestación.

Sus signos vitales eran: frecuencia cardíaca de 130 latidos por minuto; frecuencia respiratoria, 24 por minuto; presión arterial de 80/50 mm Hg, saturación de oxigeno 85%, escala de Glasgow 15 puntos, con signos de dificultad respiratoria, hidratada, y fiebre de 39 °C. Compromiso de la fonación. Al examen bucal se aprecia mala higiene bucal, limitación en la apertura bucal, acompañada de sialorrea abundante, con edema lingual, muy dolorosa y eritematosa; no se observan lesiones en orofaringe; presenta halitosis e infección odontogénica por presencia de caries dentales infectadas en las piezas 37, 38, 47 y 48 de la arcada inferior. Incremento marcado del volumen, con predominio en las regiones submentoniana y submandibular derecha que se extiende a las regiones cervical y supraclavicular derecha (Figura 1).

Se palpan adenopatías submandibulares bilaterales de 2 cm, de consistencia blanda, dolorosas a la palpación y no adheridas a planos profundos.

Al examen cardiovascular presenta ruidos cardíacos taquicárdicos, no soplos; en el respiratorio, murmullo vesicular presente, sin estertores.

De acuerdo con el cuadro clínico y el examen físico, se hace una impresión diagnóstica de angina de Ludwig acompañada de shock séptico por presentar hipotensión pronunciada y taquicardia, y la presencia de focos infecciosos odontogénicos. Inicialmente, los exámenes de laboratorio solicitados fueron hemograma, con leucocitosis de 22.4 x 10⁹/l, neutrofilia 80%, 93 g/l, linfopenia 18%, hematocrito 28, compatible con anemia microcítica hipocrómica; plaquetas: 476 x 10⁹/l, creatinina y nitrógeno ureico dentro de límites normales. Gases arteriales normales. Radiografía de tórax normal.

Para el abordaje inicial se administra tramadol por vía intravenosa (IV) a una dosis de 50 mg cada 6 horas; hidratación con 1500 cm³ de solución salina fisiológica en 24 horas, hidrocortisona IV: 100 mg cada 6 horas, y se cubre con antibióticos de amplio espectro con piperacilina-tazobactam 4 g IV cada 6 horas, y metronidazol, administrándose una dosis de carga de 1 g, seguido de 500 mg IV cada 8 horas.

Continúa taquicárdica y taquipneica, febril, con cifras de hipotensión arterial marcada, aumento de la sialorrea, alteraciones de la fonación, complicada con shock séptico, y riesgo de obstrucción de vía aérea, por lo cual es trasladada a la sala de cuidados intensivos.

Se indica una tomografía axial computarizada (TAC), previa consulta con el obstetra, el cual plantea que no hay riesgo de radiación, ya que en la paciente el abdomen y la pelvis no son sometidos a la toma de imágenes, y se cubre la región con delantal plomado. En la TAC, se observa una infiltración inflamatoria flemonosa extensa que afecta fundamentalmente el suelo de la boca y los espacios submandibulares, con extensión hacia la base de la lengua, y protrusión del espacio faríngeo.

Se consultó con el otorrinolaringólogo, el cual realizó un examen de las vías aéreas y no consideró necesaria la intubación, por el momento, sin embargo, indicó vigilancia estricta del patrón respiratorio.

Se interconsulta con el odontólogo, que encuentra la presencia de caries avanzadas, y con el visto bueno del obstetra y los cuidados necesarios de asepsia y antisepsia, aplica anestesia infiltrativa local con lidocaína y epinefrina, procede a la extracción de los dientes 37, 38, 47 y 48, como está indicado en estos casos, por considerarse que son la primera fuente de la infección.

Se deja en monitorización hemodinámica no invasiva permanente, para obtener información sobre la función cardiovascular de la madre y del feto, y así valorar el grado de hipoperfusión tisular, y se administra dopamina (3-15 µg/kg/min) en infusión continua.

La paciente permaneció dos meses internada en la UCI por su inestabilidad hemodinámica como consecuencia de su estado séptico, luego fue mejorando de forma progresiva, sin presentar alteraciones en su embarazo, y con mejoría de los parámetros hemodinámicos, con normalidad de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno. En los exámenes de control se informa una disminución del recuento leucocitario a 12.4 x 10⁹/l, hemoglobina de 129 g/l y plaquetas de 350 x 10⁹/l, por lo cual se traslada al servicio de medicina interna y es dada de alta a las dos semanas.

Discusión

La angina de Ludwig es una enfermedad que puede llegar a ser fatal, y propagarse rápidamente al mediastino por continuidad más que por diseminación linfática, y comprometer la vía aérea, en lo que es la principal causa de muerte. La causa más frecuente de esta entidad lo constituyen las infecciones de origen dental, que fue la causa de la angina, acompañada de shock séptico.^5,6

Las caries dentales, el trauma, la anemia de células falciformes, la desnutrición, la diabetes mellitus, el alcoholismo y la inmunosupresión son factores de riesgo que predisponen a infecciones en el espacio submandibular.⁷ En el caso de la paciente, presentaba linfopenia, asociada con higiene oral deficiente.

El cuadro clínico está caracterizado por una respuesta inflamatoria sistémica, conformada por fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis con neutrofilia, además de protrusión de la lengua con elevación del piso de esta e induración blanda a la palpación; dolor cervical anterior, disfagia y raramente trismo, lo que coincide con el cuadro de la paciente, con excepción de este último.^5-7

En el caso presentado no fue necesaria la intubación, pero sí requirió ser ingresada en UCI, con monitorización hemodinámica no invasiva continua por su deterioro en la función cardiovascular.^5-7

El estudio de imagen de elección lo constituye la tomografía de cuello, lo cual permitió la valoración temprana del compromiso de la vía aérea, lo que coincide con lo planteado por otros autores. Las complicaciones extracervicales, como derrame pleural o mediastinitis, se pueden detectar mediante la radiografía de tórax. En la paciente se observaron múltiples imágenes hipodensas a nivel del espacio lingual, submandibular bilateral y submentoniano, comunicado con la región supraclavicular derecha y retroesternal, con compromiso de los espacios sublinguales y submandibular, sin colecciones definidas, así como adenopatías cervicales.^7,8

Entre las medidas generales, se debe considerar la hidratación, que fue óptima en la paciente, evitando un equilibrio positivo que empeoraría el edema local, y el compromiso de la ventilación, ya que puede dar lugar a edema pulmonar intersticial.^7,8

Fue importante la monitorización continua en cuidados intensivos para evaluar los parámetros cardiovasculares de la madre y el feto, y así valorar el grado de hipoperfusión tisular y la necesidad de establecer una vía aérea definitiva.⁶

Se inicia el tratamiento con antibióticos de amplio espectro por vía parenteral en dosis altas, ya que esta infección es producida por gérmenes aerobios y anaerobios de la cavidad oral, como Staphylococcus, Escherichia coli, Pseudomonas, Streptococcus, Bacteroides, Peptostreptococcus y Prevotella spp. Por eso deben utilizarse penicilinas combinadas con inhibidores de las betalactamasas.⁶