Introducción

La tráquea es una estructura tubular semi-rígida, con cartílagos hialinos en forma de “C”, unidos por ligamentos anulares elásticos y conectados dorsalmente por la membrana traqueal dorsal. La vascularización es segmentaria de pequeñas ramas procedentes de las arterias tiroideas craneales y caudales ^{1, 5}. El colapso traqueal es un tipo de obstrucción secundario a la flacidez de los cartílagos que pierden rigidez y son incapaces de mantener la forma de la tráquea durante la respiración, colapsándose dorso-ventralmente. Esta alteración se presenta principalmente en razas pequeñas, con edades comprendidas entre los 5 y 9 años ⁵. Los animales con colapso traqueal sufren síndrome de dificultad respiratoria, manifestado por tos crónica, discordante o seca, estertores similares al graznido del ganso, disnea respiratoria, cianosis e incluso síncope. El cuadro evoluciona progresivamente ^{1, 5}. Si la sintomatología del paciente induce a sospechar colapso traqueal, se deben llevar a cabo pruebas complementarias como radiografías en inspiración/espiración, fluoroscopía, tomografía computada y traqueobroncoscopía (siendo estas tres últimas una limitante en nuestro medio). El principal diagnóstico diferencial se debe realizar con estenosis traqueal ⁵. A pesar de que puede ser un problema mecánico o funcional que potencialmente puede ser mejorado e incluso corregido en ausencia de enfermedad parenquimatosa o sistémica subyacente, representa todo un desafío tanto para cirujanos como para neumólogos ⁴. El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellos pacientes que no responden a la medicación y presentan un grado de colapso avanzado, con una reducción de la luz traqueal del 50% o más, especialmente cuando el colapso se presenta en la porción intra-torácica. Las técnicas se basan en brindar sostén a los cartílagos y músculo traqueal mediante prótesis extra-luminales o intra-luminales colocadas bajo técnicas quirúrgicas convencionales o de mínima invasión respectivamente, sin alterar el aclaramiento muco-ciliar ^{2, 5}. Para decidir el procedimiento quirúrgico a aplicar en cada caso, se debe valorar la localización del colapso, su grado, longitud y diámetro del mismo ^{1, 6}. En relación al tratamiento convencional, la implantación de un stent metálico auto-expandible presenta las ventajas de ser un método rápido y mínimamente invasivo, que suprime la posibilidad de complicación quirúrgica por manipulación externa de la tráquea y produce una mejoría inmediata, reduciendo el tiempo de recuperación del paciente ⁵. El objetivo del tratamiento es lograr una mejoría duradera. Numerosos estudios demuestran mejoría clínica posterior a la colocación de stent en el 90-97% de los casos ⁴. En cuanto a la clasificación de los stents, debe tenerse en cuenta que existen variados modelos, de diferentes materiales. Las dos principales categorías son los fabricados de silicón y los de metal, pudiendo combinarse o bien emplearse otro tipo de material para fabricar modelos híbridos ⁴. Existen dos diseños metálicos básicos: los auto-expandibles que poseen un diámetro predeterminado y una buena adaptación a los diferentes tamaños traqueales, y los expandibles con balón, que no poseen expansibilidad dinámica, y requieren ser expandidos activamente hasta el diámetro deseado ⁴.

Figura 1: Izquierda: Rx cervicotorácica en inspiración/espiración, observándose disminución de la luz traqueal a nivel de las últimas vértebras cervicales y primeras torácicas. Derecha: mediciones para la determinación del stent adecuado. 

El stent es fácil de liberar y colocar; posee suficiente fuerza radial para mantener la permeabilidad y evitar migraciones, alta elasticidad para evitar la fatiga del material, buena flexibilidad longitudinal, aceptable bio-compatibilidad para evitar la formación de tejido de granulación o infección y mantener el aclaramiento muco-ciliar. Al ser desplegado sufre un acortamiento del 20 al 40% de su longitud ^{3, 4}. El objetivo del presente trabajo fue comunicar un caso de colapso traqueal grave, en el que se realizó la técnica de colocación intra-luminal de una endo-próte-sis de Wallstent.

Material y Métodos

El paciente canino fue una hembra castrada, de raza Shitzu, de 14 años de edad y 9 kg de peso, con colapso traqueal de grado 5. El método complementario realizado fue la radiografía digitalizada de la tráquea cervical y torácica en inspiración/espiración, a través de la cual se determinó la longitud y el diámetro del stent adecuado (Figura 1, izquierda y derecha). El stent utilizado fue un Wallflex Biliary^TM (Boston Scientific) de 10 mm de diámetro x 100 mm de longitud, con aleación metálica de platinol (núcleo de platino con revestimiento de nitinol), y una guía Hydra JagwireTMde 0,89 mm de diámetro y 450 cm de longitud del mismo fabricante. Para lograr la inducción anestésica, el protocolo utilizado (vía endovenosa) fue butorfanol 0,2 mg/kg, ketamina 1 mg/kg y propofol 3 mg/kg. Seguidamente se realizó la intubación endotraqueal con tubo Murphynúmero 4,5. En el mantenimiento se utilizó infusión continua de propofol y durante todo el procedimiento se suministró O2 a razón de 2 l/min, manteniéndose un plano anestésico 2 del período 3. Se realizó el monitoreo básico con oximetría de pulso, cuyo sensor fue colocado a nivel de la lengua midiendo saturación de O2, pulso y curva pletismográfica. También se monitoreó la frecuencia cardíaca a intervalos regulares, mediante fonendoscopio.

Figura 2: Izquierda: videoendoscopía a nivel de bronquios, sin colapso. Derecha: videoendoscopía hacia la zona craneal, observándose la luz traqueal colapsada. Ambas figuras del mismo paciente. 

Figura 3: Izquierda:Rx donde se advierte la posición del stent sin desplegar dentro de la luz traqueal, observándose además la guía en el interior del esófago. Central: stent desplegado y guía de referencia. Derecha: se observa la correcta ubicación de la endoprótesis en la zona de colapso cervicotorácico. 

Para introducir la sonda del video-endoscopio en la luz traqueal, se retiró transitoriamente el tubo de Murphy para determinar la severidad y extensión del colapso. Los hallazgos fueron documentados fotográficamente (Figura 2, izquierda y derecha). Debido a la mala saturación de O2 y dificultad respiratoria causado por el diámetro de la sonda de video-endoscopía en relación al diámetro de la luz traqueal, fue necesario en ese momento realizar una punción traqueal con un abbocath N° 14. El paso siguiente fue la introducción de la guía ya mencionada (Hydra Jagwire^TM) en la luz del esófago, como referencia para la obtención de placas radiográficas durante el procedimiento de colocación del stent en tráquea torácica y cervical. A través del tubo endo-traqueal previamente reinsertado, se introdujo el dispositivo con la endo-prótesis en la luz traqueal, haciéndola avanzar hasta la zona más caudal del colapso, inmediatamente craneal a la carina traqueal; confirmándolo mediante radiografías seriadas. Luego se procedió al despliegue completo del stent una vez confirmada su correcta ubicación (Figura 3, izquierda, central y derecha). Luego del tratamiento quirúrgico se administró dexametasona 0,5 mg/kg y butorfanol 0,1 mg/kg. para prevenir y/o tratar la inflamación y tos respectivamente.

Resultados y Discusión

Cabe señalar que las condiciones estaban dadas para la realización de este tipo de procedimiento, relativamente nuevo en nuestro medio y sobre todo en nuestra región, ya que no se tenía registro documenta-do o publicado de este tipo de intervención. La recuperación anestésica fue rápida y tranquila, pudiendo retirarse el tubo endotraqueal al cabo de 5 minutos sin que se presentaran contratiempos. La notoria mejoría respiratoria del paciente luego de la finalización del procedimiento fue inmediata y sin complicaciones. Para decidir la técnica a aplicar en cada caso, debe valorarse la localización del colapso, el grado, la longitud y el diámetro del mismo ⁵. Esta opción quirúrgica deberá indicarse principalmente en pacientes con colapso intra-torácico extenso o cuando son malos candidatos para la cirugía convencional ^{1, 2, 4, 5}. El principal inconveniente del uso de stent metálico autoexpandible es la reactividad que provoca al interactuar con la mucosa traqueal ¹. Dentro de las complicaciones frecuentes asociadas a la colocación de stent en las vías aéreas, se encuentran las trans-operatorias: mal posicionamiento, imposibilidad técnica para la colocación, perforación traqueo-bronquial, enfisema, neumotórax y sangrado. Las complicaciones agudas (<72 h) incluyen sangrado, disfonía, tos, migración, retención de secreciones y obstrucción. Las tardías (>72 h) comprenden colonización o infección, shock séptico, formación de tejido de granulación, fatiga o fractura del metal, dolor y tos ⁴.