INTRODUCCIÓN
Las cavidades derechas tienen un importante valor pronóstico (1, 2) en diversas patologías, como las cardiopatías congénitas (3), la hipertensión pulmonar (4), la insuficiencia cardíaca (5), la displasia arritmogénica del ventrículo derecho (6) y el tromboembolismo de pulmón. (7) Por tal motivo, la determinación de sus dimensiones y su función es fundamental para el diagnóstico y el seguimiento de estos pacientes. (8, 9) A pesar de ello, estos datos son escasos en la literatura en comparación con los de las cavidades izquierdas. (10, 11) Si bien la resonancia nuclear magnética es el método de elección para la evaluación de estas cavidades (12), el ecocardiograma se emplea con mayor frecuencia por ser un método más accesible y de menor costo. La compleja anatomía de estas cavidades y la ubicación anterior y retroesternal del ventrículo derecho generan dificultades en la evaluación ecocardiográfica y una significativa variabilidad en las mediciones derivadas de esa modalidad. Por esta razón, se establecieron como objetivos del presente trabajo estimar valores de referencia para las dimensiones de las cavidades derechas y la función sistólica del ventrículo derecho por ecocardiografía en voluntarios sanos, y correlacionar dichos parámetros con el género, la edad y otras variables antropométricas. Dada la complejidad anatómica y las dificultades técnicas mencionadas, se estimó, además, la variabilidad inter- e intraobservador.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se incluyeron prospectivamente personas sanas de ambos sexos, de 16 años o mayores, que ingresaron a nuestro centro para la realización de una evaluación preventiva de salud. No presentaban antecedentes de enfermedades cardiovasculares ni sistémicas. Al ingreso se les realizó una evaluación clínica, con interrogatorio y examen físico completo, donde se registró la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el peso y la altura.
Se calculó la superficie corporal (SC) (1) y el índice de masa corporal (IMC). En todos los casos se realizaron determinaciones de laboratorio, electrocardiograma, prueba ergométrica de 12 derivaciones (PEG), radiografía de tórax y ecocardiograma. Se aplicaron estrictos criterios de exclusión (Tabla 1).
Evaluación ecocardiográfica
Se realizó ecocardiograma Doppler color transtorácico con un equipo Philips Affiniti 50 (Bothell, WA, EE. UU.). Todas las mediciones se realizaron con un transductor S 4-2, empleando segunda armónica y al final de la espiración para evitar movimiento de traslación y artefacto pulmonar. Las dimensiones se estimaron en modo bidimensional de borde interno a borde interno, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. (1) En la Tabla 2 se detallan las mediciones específicas realizadas sobre las cavidades derechas, las cuales fueron obtenidas desde la vista de tracto de entrada del ventrículo derecho, eje corto de grandes vasos, 4 cámaras apical y cuatro cámaras subxifoidea. En la vista de cuatro cámaras apical se priorizó la visualización de la pared lateral del VD y del septum interventricular, con la correcta visualización del ápex, evitando el efecto de escorzo.
Variabilidad interobservador e intraobservador
Se estudió la variabilidad inter- e intraobservador en un sub-grupo de 40 personas seleccionadas aleatoriamente del grupo de estudio. Dos operadores distintos efectuaron la evaluación. Cada uno realizó la determinación de las variables analizadas de manera ciega, en tiempo 0 y tiempo 1 (tiempo 1:30 días después del tiempo 0), siguiendo la misma metodología que la empleada con la población total. La variabilidad fue determinada por el coeficiente de correlación intraclase (CCI) (5), considerándose la correlación pobre si este valor fue < 0,4; buena si fue entre 0,4 y 0,75, y excelente si fue > 0,75.
Análisis estadístico
Se determinó la distribución de las variables analizadas (normal o gaussiana versus no normal o no gaussiana) con el método Z de Kolmogorov-Smirnov. Los datos de distribución normal se expresaron como media ± desvío estándar (M ± DS) y los de distribución no normal como mediana y rango intercuartílico. Se compararon las variables cuantitativas continuas normales con el test t de Student, y las variables no paramétricas con el test no paramétrico de Wilcoxon. Las correlaciones (r) entre variables se calcularon con el método de Pearson. Se determinó la variabilidad interobservador e in-traobservador con el coeficiente de correlación intraclase (CCI 95%). (6) Se consideró un valor de p < 0,05 como significativo. El software estadístico utilizado fue SPSS®Statisticbase 20.
De marzo de 2014 a enero de 2017, se incluyeron de manera prospectiva 438 personas sanas que ingresaron a nuestro Centro para una evaluación preventiva de salud. De los pacientes incluidos, 242 fueron hombres (55,2%) y la media de edad de la población total fue de 34,3 ± 9 años, con un rango de16 a 64 años. Los datos demográficos se observan en la Tabla 3. El 24% de los pacientes referían ser tabaquistas o extabaquistas, con exclusión del resto de los factores de riesgo cardiovasculares.
Tabla 2. Estandarización de las mediciones ecocardiográficas de las dimensiones del ventrículo derecho, aurícula derecha y función del ventrículo derecho
En la Tabla 3 se observan los valores de referencia de nuestra población sana. Las variables que mostraron mayor dificultad en su determinación ecocardiográfica fueron el diámetro del anillo pulmonar (AnilloP), estimado en el 94% de los casos; el diámetro de la arteria pulmonar (AP), estimado en el 94,7%, y el volumen de la aurícula derecha (VolAD) desde la vista subxifoidea y desde el tracto de entrada del VD (TEVD), estimados en el 93% y el 97% de los casos, respectivamente. La principal limitación para la obtención de estos datos fue la inadecuada ventana ecocardiográfica en la vista evaluada. Las demás variables se obtuvieron en todos (100%) los pacientes.
En la mayoría de las determinaciones se obtuvieron valores significativamente mayores en los hombres, excepto en el caso del diámetro de la arteria pulmonar (AP), el diámetro transversal del VD en la unión entre el tercio medio e inferior desde la vista de cuatro cámaras apical (DVD3), el espesor diastólico de la pared libre del VD desde la vista subxifoidea y el VolAD3 medido en el TEVD, donde no se observaron diferencias significativas entre hombres y mujeres (Figura 1 a-b). Los parámetros de función ventricular derecha y la presión sistólica de la arteria pulmonar tampoco mostraron diferencias significativas entre mujeres y hombres.
Cuando se evaluó la asociación entre la edad y las variables en estudio, se observó una muy débil correlación en la mayoría de ellas. Sin embargo, la correlación fue moderada, aunque estadísticamente significativa, para la indexación contra el peso, la altura y la superficie corporal (SC), con una pequeña diferencia a favor de esta última. La mejor fuerza de asociación se obtuvo entre la SC y el área de fin de diástole del VD (AFD) (r = 0,52; p = 0,0001), el área de fin de sístole del VD (AFS) (r = 0,48; p = 0,0001), el diámetro longitudinal del ventrículo derecho (DVD1) (r = 0,41; p = 0,0001), el diámetro mayor de la aurícula derecha (DAD1) (r = 0,46; p = 0,0001), el diámetro menor de la aurícula derecha (DAD2) (r = 0,4; p = 0,0001), el área de la aurícula derecha (r = 0,52; p = 0,0001) y el volumen de la aurícula derecha desde la vista 4 cámaras apical (VolAD 2) (r = 0,49; p = 0,0001).
Al ser la SC la variable antropométrica con mejor correlación, en la Tabla 3 se detallan los valores indexados a SC, tanto de la población general como de mujeres y hombres por separado. Al indexar las variables a la SC, en la mayoría de los casos el valor resultó mayor en mujeres, salvo el AFD, el AFS y el VolAD2, cuyos valores indexados fueron mayores en los hombres. No se observaron diferencias entre sexos en el caso de los valores indexados a SC del anilloT, del DVD3, del Vo-lAD1, del volumen de la aurícula derecha desde la vista subxifoidea (VolAD3) y del área de la aurícula derecha.
Respecto del análisis de la variabilidad de la medición, en la mayoría de los parámetros analizados se registró un CCI de bueno (0,4-0,75) a excelente (> 0,75), tanto para la variabilidad interobservador como intraobservador (Tabla 4). La mayor variabilidad interobservador se registró en la medición del espesor de la pared libre del ventrículo derecho (CCI 0,34) y el DVD3 (CCI 0,4), seguidos por el AFS (CCI 0,47) y el VolAD3 (CCI 0,48). En cuanto a la variabilidad intraob-servador, la estimación del espesor de la pared libre del ventrículo derecho fue el dato con peor correlación intraclase (CCI 0,28).
La evaluación de la función y las dimensiones de las cavidades derechas constituye un dato fundamental para el diagnóstico y el pronóstico de diversas patologías (1), y existe poca exactitud cuando dicha evaluación es realizada de manera cualitativa. (7) Con nuestro trabajo pudimos estimar valores ecocardiográficos de referencia en personas sanas, luego de realizar mediciones estandarizadas a fin de disminuir dicha variabilidad. La diferencia hallada entre mujeres y hombres, así como la correlación con la SC, sugieren la necesidad de contar con valores indexados y diferenciados por sexo.
Los valores de referencia que obtuvimos en relación con las dimensiones del ventrículo derecho y el volumen de la aurícula derecha en 4 cámaras apical son levemente inferiores que los reportados en las guías de cuantificación de cámaras (11) y en el estudio NORRE (8), si bien debemos considerar que el primer documento citado solo provee valores totales, no diferenciados entre sexos ni indexados a SC, y en el estudio NORRE, las determinaciones de las cavidades derechas fueron las que presentaron mayor variabilidad en su estimación.
En nuestro trabajo, además de las estimaciones que se mencionan en las guías actuales (1), evaluamos la dimensión del anillo tricuspídeo, variable que aporta un importante valor pronóstico en pacientes que son sometidos a cirugía o reparación mitral (1), y los diámetros del anillo pulmonar y de la arteria pulmonar son fundamentales en el seguimiento de pacientes con cardiopatías congénitas. (9) Realizamos también la estimación de los valores totales e indexados a superficie corporal del tracto de salida proximal y distal del VD, útiles para el diagnóstico de displasia arritmogénica del VD. (9) Contar con parámetros indexados en personas sanas nos permite ser más específicos en el uso de estos criterios para el diagnóstico de dicha patología, sobre todo en poblaciones especiales, como los atletas. (9)
En el estudio MESA (12), que estimó el volumen, la masa y la función del ventrículo derecho por RNM en 4204 voluntarios, así como en el estudio de D’Oronzio y cols. (22), se observó que existen diferencias significativas entre sexos para los parámetros de dimensión de las cavidades derechas, al igual que en nuestro trabajo. En la mayoría de las variables de dimensión analizadas, los valores fueron mayores en los hombres, salvo en el caso de la A P, el DVD3, el espesor del VD y el VolAD3, en los que no se observaron diferencias significativas.
En consonancia con lo comunicado por Willis y cols. (23), en nuestro trabajo las variables de función del VD no mostraron diferencias entre hombres y mujeres. Este hallazgo contrasta con el del estudio NORRE (16) y el del JAMP (24), en los que las mujeres tuvieron valores de fracción de acortamiento del área del ventrículo derecho mayor que los hombres.
Cuando se estudia la correlación de la edad con las dimensiones y la función de las cavidades derechas, se observa una tendencia significativa al aumento de los parámetros de función y la disminución del tamaño de las cavidades. (4) Sin embargo, en nuestro estudio no observamos una asociación significativa entre la edad y la mayoría de las variables estudiadas. Este hallazgo, que es similar al reportado por Willis y cols. (9), probablemente se deba a la falta de inclusión de pacientes mayores de 64 años, como consecuencia de emplear estrictos criterios de exclusión.
Dentro de los parámetros antropométricos considerados en nuestro trabajo, la superficie corporal fue el que mejor se correlacionó con las dimensiones obtenidas. Este hallazgo concuerda con el descripto en el resto de la literatura científica extranjera (3) y en el trabajo de Romero y colaboradores, de nuestro medio (2), donde se destaca la importancia de indexar estas variables a superficie corporal, tal como se realiza con las cavidades izquierdas. Las diferencias entre sexos de los parámetros indexados a superficie corporal persisten en la mayoría de las variables, y, en general, son mayores en las mujeres, excepto el VolAD2, el AFD y el AFS, que fueron mayores en los hombres, al igual que en el trabajo de Willis et al. (23). Los valores indexados a SC del diámetro del anillo tricuspídeo, el DVD3, el VolAD1, el VolAD3, el área de la AD y los parámetros de función ventricular no presentaron diferencias significativas entre mujeres y hombres.
A pesar de la compleja anatomía de las cavidades derechas y de la gran variabilidad a la hora de estimar sus dimensiones y función, en muchas ocasiones no se cuenta con datos acerca de la variabilidad observada en su determinación. (22, 24) Así como lo hicieron Foale y cols. (27) y Willis y cols. (23), todas las mediciones se realizaron de manera prospectiva y estandarizada, evaluando posteriormente la variabilidad inter- e in-traobservador. A diferencia de lo que describen otros trabajos (16), en la mayoría de las variables analizadas obtuvimos una correlación intraclase de buena a excelente, tanto en la variabilidad interobservador como en la variabilidad intraobservador. El espesor de la pared libre del ventrículo derecho fue el parámetro con mayor variabilidad inter- e intraobservador. Este hallazgo es similar al del trabajo antes mencionado (23), aunque en aquel estudio, la medición se realizó utilizando el modo M desde la vista de eje largo paraesternal, mientras que en nuestro trabajo se realizó en modo bidimensional con zoom en la vista subxifoidea a la altura del punto de apertura de la válvula tricúspide en diástole. Dicha variabilidad, si bien fue estadísticamente significativa, no parece tener mayor relevancia desde el punto de vista clínico, dado su bajo valor absoluto. Por otro lado, el análisis del AFS y el DVD3 también demostró pobre correlación intraclase, probablemente debido al mayor número de trabéculas que dificultan la correcta evaluación del endocardio y al menor tamaño de la cavidad en fin de sístole en el primer caso, al igual que se describe en publicaciones anteriores. (23-27)
Como limitaciones podemos mencionar que no se estudió la correlación entre las variables y diferentes razas, a pesar de haber sido demostrado en algunos trabajos que existen diferencias entre etinias. (23, 24) Por otro lado, al emplear criterios tan estrictos de exclusión, la representación de personas añosas sanas fue muy baja.
CONCLUSIONES
Se establecieron valores de referencia de las cavidades derechas y se demostraron diferencias entre sexos y en relación con la superficie corporal. Observamos muy buena fuerza de correlación intraclase inter- e intraobservador en la mayoría de las variables, excepto en aquellas en las que existen dificultades técnicas para la evaluación ecocardiográfica.