INTRODUCCIÓN
El tratamiento de elección para la estenosis aórtica grave sintomática es la cirugía de reemplazo valvular aórtico. El surgimiento de los tratamientos endovasculares (TAVI) como una alternativa para pacientes de alto riesgo tiene un gran impacto en la práctica actual.(1) Rápidamente esta técnica ha aumentado el abanico de indicaciones a tal punto, que hoy se comparan los resultados en pacientes de riesgo moderado, y ya se busca alcanzar al grupo de pacientes de bajo riesgo(1). Sin embargo, estas nuevas técnicas no están libres de complicaciones, y por el momento, no se conoce claramente el número ni las complicaciones asociadas al TAVI en la Arentina, dado que no abundan las comunicaciones al respecto.
También es real que se desconocen los resultados actuales del tratamiento quirúrgico de la válvula aórtica en nuestro medio, ya que los datos locales publicados no reflejan el desarrollo presente de la cirugía. Por este motivo, el objetivo de esta comunicación fue presentar los resultados hospitalarios de la cirugía valvular aórtica pura o combinada, realizada por nuestro grupo quirúrgico en los últimos tres años en dos hospitales comunitarios de Buenos Aires.
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre enero del 2015 y diciembre de 2017 se intervinieron 125 pacientes con diagnóstico de estenosis aórtica grave sintomática aislada o asociada a enfermedad coronaria, en los servicios de cirugía cardíaca de los Hospitales Alemán y Británico de Buenos Aires.
Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas informatizadas de cada institución, e incluyeron las características demográficas basales de la muestra y los resultados hospitalarios de la cirugía. Se incluyeron todos los pacientes intervenidos consecutivamente en ambos servicios durante ese período y se registraron las complicaciones y la mortalidad.
Se clasificó en el preoperatorio el riesgo esperado de cada paciente de acuerdo con el puntaje de la Society of Thoracic Surgery (Stis). A su vez, se dividió a los pacientes en dos grupos, de acuerdo con la clasificación actual, en riesgo bajo (Stis < 4%) y riesgo intermedio (Stis 4-7%). Dada la alta prevalencia de enfermedad coronaria en los pacientes con estenosis aórtica, en este estudio se incluyeron reemplazos valvulares aórticos aislados o combinados con cirugía coronaria. Finalmente se calculó la mortalidad observada y la esperada para cada grupo.
Análisis estadístico
Los datos categóricos fueron expresados como porcentajes, mientras que las variables métricas como media y rango. La normalidad de las distribuciones se calculó con una prueba de bondad de ajuste. La relación entre la mortalidad observada y la esperada se expresó como razón (O:E).
Consideraciones éticas
El estudio fue evaluado y aprobado por los Comités de Revisión de cada institución. Por tratarse de un estudio basado en datos no sensibles retrospectivos de historias clínicas, no fue necesario el consentimiento por parte de los pacientes.
RESULTADOS
De 125 pacientes operados, 88 (70,4%) fueron reemplazos aórticos aislados, y el resto de los reemplazos estuvo asociado a cirugía de revascularización miocárdica en el mismo acto quirúrgico. Las características basales de la población se resumen en la Tabla 1. Al aplicar el puntaje Stis se hallaron 103 pacientes (82,4%) en el grupo de bajo riesgo (Stis < 4) y 22 pacientes (17,6%) en el grupo de riesgo intermedio (Stis 4-7%). Los resultados inmediatos del tratamiento quirúrgico se muestran en la Tabla 2. La mortalidad hospitalaria global en toda la muestra fue 2,4% (n = 3), y la mortalidad por grupo de riesgo del Stis fue 1,9% (n = 2) para los de bajo riesgo, y 4.5% (n = 1) para los pacientes de riesgo intermedio. (Figura 1)
El subgrupo de mayores de 80 años fueron 25 pacientes, de los cuales 15 (60%) tuvieron un riesgo bajo (Stis < 4%), y 10 (40%) un riesgo intermedio (Stis 4-7%). No se observó mortalidad en los octogenarios con riesgo bajo, y hubo una muerte en el grupo de riesgo intermedio (10%).
DISCUSIÓN
El tratamiento quirúrgico sobre la válvula aórtica es el tratamiento de elección de la estenosis aórtica grave del adulto. Con el advenimiento del tratamiento endo-vascular (TAVI) inicialmente para pacientes excluidos por su riesgo de la opción quirúrgica (1) surgieron múltiples trabajos que abordaron la discusión entre el tratamiento quirúrgico frente al TAVI en pacientes de riesgo intermedio; entre ellos, el Partiner 2A (3-4), el US Pivotal Trial (1), y el Notion (4). El objetivo es correr la línea de la indicación de TAVI a los pacientes de este estrato de riesgo, y algunos autores hasta se aventuran sobre el grupo de bajo riego. (3)
En nuestro medio no se conocen los resultados reales del TAVI pero tampoco existen estadísticas actuales de resultados de la cirugía en este ítem. Las estadísticas del ESMUCICA II y los estudios del CONAREC además de no ser actuales, se enfocan en los resultados de la cirugía global, dominados estadísticamente por los casos de pacientes con cirugía coronaria. Por esa razón, consideramos interesante presentar nuestros resultados de los últimos tres años. Actualmente el abordaje quirúrgico mínimamente invasivo y el implante de válvulas sin sutura (4) disminuyen significativamente la morbilidad sobre el paciente, aumentan el confort, reducen los tiempos de clampeo y los días de internación.
Los resultados de los ensayos clínicos controlados en pacientes de riesgo intermedio (3) muestran que el índice de muerte por cualquier causa y accidente cerebrovascular mayor es similar en ambos grupos.
Los pacientes sometidos a TAVI logran mayores áreas valvulares aórticas y tienen menor incidencia de insuficiencia renal aguda y sangrado, mientras que los pacientes sometidos a cirugía tienen menor regurgitación paravalvular aórtica y menor lesión vascular.
Los pacientes sometidos a TAVI con regurgitación paravalvular aórtica moderada a grave tienen mayor mortalidad en el seguimiento a dos años que aquellos sin insuficiencia aórtica. (1). El SurTAVI (2) aporta datos adicionales para el punto final primario de muerte y accidente cerebrovascular, y muestra un resultado similar. La mejoría de los síntomas y la clase funcional también fue similar, con la salvedad de que en el primer mes la proporción de pacientes sometidos a TAVI con mejoría en las pruebas de calidad de vida era mayor, aunque pasado el primer mes las curvas se igualan. La regurgitación paravalvular fue significativamente mayor en los pacientes sometidos al procedimiento endovascular.
En conclusión, este trabajo presenta los resultados de los últimos tres años de pacientes consecutivos con riesgos bajo o intermedio, intervenidos de reemplazo valvular aórtico quirúrgico en forma aislada o combinada con cirugía coronaria en dos centros comunitarios de referencia.