"A menudo digo que cuando uno puede medir aquello de lo cual habla, y expresarlo en números, sabe algo sobre el tema; pero cuando no lo puede expresar en números, el conocimiento es de naturaleza escueta y no satisfactoria” William Thomson, 1er Barón Kelvin

"Si no puedes medirlo, no puedes mejorarlo" Peter Drucker

Definir la cardiotoxicidad siempre tiene implicaciones clínicas significativas y, sin embargo, no existe una definición estándar, ampliamente aceptada, ni resultados clínicos vinculados para esta entidad. A lo largo de los años, se han realizado diversos esfuerzos para tratar de encontrar una manera razonable y objetiva de realizar un diagnóstico válido y confiable de la cardiotoxicidad que, sin duda, esté relacionado con el tratamiento contra el cáncer en cuestión. En nuestra práctica actual, los métodos más aceptados, pero sin duda costosos, para hacer este diagnóstico todavía dependen del seguimiento con pruebas cardíacas objetivas.

Como informan los autores de este estudio, ¹ el monitoreo con ecocardiografía seriada durante el tratamiento del cáncer de mama es el régimen más aceptado en Estados Unidos y probablemente en todo el mundo.

Los datos de grandes ensayos clínicos de tratamiento adyuvante con trastuzumab sugieren que la proporción de pacientes que sufren una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) asintomática durante o después del tratamiento con trastuzumab en los grupos tratados con intención curativa oscila entre el 4% y el 30%, pero las tasas de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) sintomática son mucho más bajas (0,6% a 3,8%). ^1,2,3,4,5 Además, a pesar de considerables esfuerzos para descubrir los verdaderos aspectos moleculares y mecánicos de la cardiotoxicidad inducida por trastuzumab, aún no se conoce por completo el proceso causal potencial. La disfunción cardíaca inducida por trastuzumab se considera menos grave y en gran parte reversible porque no se ha observado lesión primaria de los cardiomiocitos en biopsias de pacientes tratados con trastuzumab. De hecho, este agente no ha mostrado los mismos cambios ultraestructurales que se han descripto tradicionalmente en la cardiotoxicidad inducida por antraciclinas.

Es también un punto de partida útil comprender que los factores de riesgo que parecen estar asociados con una mayor probabilidad de desarrollar cardiotoxicidad relacionada con el trastuzumab incluyen la edad (aparentemente mayor de 50), el uso previo o simultáneo de antraciclinas, y en particular un peso superior al normal. ^{7,8,9,10,11,12,13} Es importante notar esto, ya que la población aquí analizada está ligeramente por encima de esa edad y tiene un grado considerable de obesidad.

Como podemos extrapolar de la variedad de ensayos clínicos que analizan las evoluciones adversas persistentes y la mortalidad basados en la disminución de la FEVI ¹⁴, el número final de esta medición en nuestro informe del ecocardiograma tiene de hecho un valor innegable. Dada la naturaleza y el mecanismo con trastuzumab, bien podemos estar tratando con un nuevo proceso; donde un descenso transitorio de la FEVI, que es lo que se observa en la gran mayoría de los pacientes, y también fue el caso en este estudio, aún no tiene el mismo peso pronóstico a largo plazo al que hemos estado acostumbrados en el pasado. Sin embargo, esta sería una información muy bienvenida para los pacientes que luchan contra el tipo de cánceres en los que el trastuzumab es una terapia esencial.

Este estudio ¹ también sirve para señalar que la elección de la metodología para nuestro seguimiento en la monitorización cardíaca es esencial. Debemos hacer un análisis equilibrado al utilizar algún criterio particular. Es interesante ver en este informe que un criterio encontraría una caída significativa de la FEVI en la población estudiada con una incidencia de alrededor del 60%. Ningún ensayo anterior ha descripto este grado de incidencia, y sería importante saber si existe alguna explicación relacionada con la etnicidad de esta población exclusivamente latina o si existen predisposiciones genéticas únicas en los hispanos. En este sentido, se han descrito diferencias raciales en la literatura. Existe al menos un informe reciente en el que se documentó una distribución desproporcionada de cardiotoxicidad en pacientes de color. ¹⁵

Sin embargo, lo más importante es que nuestra calidad de imágenes cumpla con un cierto estándar. Es decir, ¿de qué sirve seguir una caída de diez puntos en la FEVI si nuestra variabilidad intraobservador es del 20%? Por lo tanto, siempre deberíamos utilizar el método de cuantificación disponible más avanzado para las mediciones de la FEVI y ser más competentes y expertos en el tema antes de utilizar dichas medidas para tomar decisiones clínicas o compartir información seria con nuestros pacientes.