SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.91 número2La terapia antiplaquetaria dual luego de un síndrome coronario agudo, una estrategia en proceso de cambio perpetuoEspondiloartropatía inflamatoria como única manifestación del mixoma auricular izquierdo índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO

Compartir


Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. vol.91 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jun. 2023

http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v91.i2.20618 

CARTAS CIENTÍFICAS

Fístula coronaria-pulmonar como causa de síndrome coronario agudo

Carlos I. Soledispa1  * 

Marco Larrea1 

Stephanie S. Alberca1 

Ariel Zelaya1 

Klinton Sanango1 

1 Clínica Sur Hospital, Área de Hemodinamia (Guayaquil, Ecuador).

La fístula coronaria (FC) es una malformación rara, congénita o adquirida, que consiste en la comunicación entre una o más arterias coronarias con una cámara cardíaca o un gran vaso alrededor del corazón. 1 La fístula coronaria-pulmonar representa un 15-30% de las FC. 2 Las FC con relevancia clínica son en general las de mayor tamaño, que se presentan con angina y disnea asociadas al fenómeno de robo coronario, y ocasionalmente a disfunción miocárdica. 3

Presentamos el caso de una mujer de 55 años, con antecedente de hipertensión arterial, poco apego al tratamiento, sin antecedentes quirúrgicos, cardiológicos o traumas de importancia. Ingresa a emergencias con cuadro clínico de 24 horas de evolución con cefalea holocraneana pulsátil, de intensidad moderada, y dolor retroesternal opresivo de moderada a gran intensidad, que irradia a hombro y brazo izquierdo, acompañados de disnea y palidez generalizada. Al examen físico presenta presión arterial de 200/70 mmHg, frecuencia respiratoria 20 rpm, saturación arterial de O2 94%. El electrocardiograma muestra ritmo sinusal, 58 lpm, presencia de ondas T negativas en cara anteroseptal y lateral alta, y ausencia de ondas Q. (Figura 1A) Datos de laboratorio: Troponina T 82 ng/mL, CK-MB 9,34 ng/ mL. El ecocardiograma Doppler transtorácico informa fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) de 60%, hipoquinesia apical, disfunción diastólica grado 1, ausencia de derrame pericárdico o trombos intracavitarios, sin hipertensión pulmonar (HP).

Fig. 1 A. Electrocardiograma de ingreso. Presenta T negativas en las derivaciones DI, AVL, V2- V6 (cara lateral alta y antero-septal). B. Electrocardiograma al alta: se observa mejoría en la repolarización ventricular izquierda en las derivaciones DI, AVL y V1- V6. 

Con diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevación del segmento ST, ingresa a Hemodinamia. En la cinecoronariografía (CCG) se objetiva arterias coronarias epicárdicas sin lesiones, y una fístula coronaria que se origina en el segmento distal de la arteria coronaria derecha (ACD) y drena en la circulación pulmonar derecha, vaso de mediano tamaño con calibre de 2,5 mm en la porción proximal (Figura 2 A y B). En el ventriculograma izquierdo se observa hipoquinesia apical e inferoapical, reserva contráctil levemente disminuida.

Fig. 2 A. y B. Angiografía de la arteria coronaria derecha (ACD). Arteria dominante sin lesiones, se objetiva fistula de mediano tamaño de origen distal y trayecto tortuoso (flecha blanca) que drena en la circulación pulmonar (círculo blanco). C. Angiografía final de ACD. Muestra oclusión de la fistula coronaria-pulmonar, dispositivos coils (flecha blanca), y ACD permeable en todos sus ramos sin imagen de disección, trombo o embolización. 

Se decide la embolización percutánea de la fístula después de la primera curva, usando 3 coils, de 4,0 mm × 7 cm, 5,0 mm × 10 cm y 3 mm × 9 cm, con resultado exitoso comprobado en la angiografía final, sin complicaciones. (Figura 2 C) Se decide el alta al tercer día de hospitalización, con la paciente asintomática, y mejoría de electrocardiograma (Figura 1 B). El ecocardiograma no revela alteraciones en la contractilidad parietal, la función sistólica está conservada y la presión pulmonar normal.

La FC fue descrita por primera vez en 1865 por Krause; es una malformación vascular en su mayoría congénita, de relativamente baja incidencia, 0,3% de las cardiopatías congénitas, pero la patología congénita hemodinámicamente significativa más común de las arterias coronarias, con un 13-14% de las anomalías coronarias valoradas por CCG.3,4 La mayoría de las FC surgen de la ACD o de la arteria descendente anterior, y drenan a estructuras de baja presión como las cámaras cardíacas derechas, la arteria pulmonar, la vena cava superior o el seno coronario.4,5

Con frecuencia las FC son de pequeño tamaño, asintomáticas, y habitualmente diagnosticadas como hallazgos en estudios por imágenes. Suelen ocluirse de manera espontánea; no obstante, las de mayor tamaño o múltiples, en relación con el grado de gravedad del cortocircuito o el secuestro coronario, se asocian a síntomas como fatiga, disnea, palpitaciones y/o angina. 2,6 Suelen complicarse con sobrecarga de volumen, hipertrofia miocárdica e insuficiencia cardíaca congestiva, o, isquemia/ infarto de miocardio en ausencia de ateroesclerosis coronaria, arritmias, HP, endocarditis o ruptura. 1,2

Interpretamos en este caso, que la angina se debe a un mayor requerimiento miocárdico de O2 secundario a las cifras de presión arterial elevadas. Mecánicamente consideramos que la isquemia miocárdica antero-apical fue provocada por un efecto de robo a la circulación de la arteria descendente anterior a través de los ramos septales, ya que la fístula se originaba en el segmento distal de la ACD. Clasificamos el cuadro como IAM tipo 2 debido a la elevación de las enzimas cardíacas.

La FC de gran tamaño debe ocluirse independien temente de la sintomatología, y la de mediano tamaño debe cerrarse en pacientes que presenten síntomas. 5,6 El tratamiento depende de la anatomía de la fístula, presentación clínica y la experiencia del equipo, y se puede elegir técnica quirúrgica o percutánea, teniendo en consideración el riesgo asociado al procedimiento y su factibilidad. 2,5 A pesar de la sugerencia de la ligación quirúrgica sobre la embolización con coils, 2 fue beneficioso individualizar la terapéutica.

En conclusión, la FC es la malformación congénita de las arterias coronarias hemodinámicamente relevante más común. Recomendamos tratar toda FC de mediano tamaño. Esta entidad a lo largo de los años puede condicionar a un mayor crecimiento de la arteria lo que significa un mayor trastorno cardíaco concomi tante y complejidad terapéutica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Urmeneta Ulloa J, Molina Borao I, Ochoa Rea ME, Sánchez-Insa E. Percutaneous closure of coronary artery fistula before lung transplantation. Arch Bronconeumol 2017;53:520-1. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2017.02.013 [ Links ]

2. Sulemankhil I, Mohamed AH, Gilani SA. Coronary-Pulmonary Artery Fistula Repair With Coil Embolization: A Single Center Expe rience. Cureus.2022;14:e28407. https://doi.org/10.7759/cureus.28407 [ Links ]

3. Buccheri D, Dendramis G, Piraino D, Chirco PR, Carità P, Paleologo C, et al. Coronary artery fistulas as a cause of angina: How to manage these patients? Cardiovascular Revascularization Medicine [Internet]. 2015;16:306-9. https://doi.org/10.1016/j.carrev.2015.04.011 [ Links ]

4. Gowda RM, Vasavada BC, Khan IA. Coronary artery fistulas: Clinical and therapeutic considerations. Int J Cardiol 2006;107:7-10. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2005.01.067 [ Links ]

5. Al-Hijji M, el Sabbagh A, el Hajj S, AlKhouli M, el Sabawi B, Cabalka A, et al. Coronary Artery Fistulas: Indications, Techniques, Outcomes, and Complications of Transcatheter Fistula Closure. JACC Cardiovasc Interv [Internet]. 2021;14:1393-406. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2021.02.044 [ Links ]

6. Buccheri D, Chirco PR, Geraci S, Caramanno G, Cortese B. Coronary Artery Fistulae: Anatomy, Diagnosis and Management Strategies. Heart Lung Circ 2018;27:940-51. https://doi.org/10.1016/j.hlc.2017.07.014 [ Links ]

* E-mail: carisosu@gmail.com

Creative Commons License Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons