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INTRODUCCIÓN
La mayoría de los países del mundo están experimentando un aumento en el número y la proporción de personas añosas. Según las Naciones Unidas, el envejecimiento de la población está a punto de convertirse en una de las transformaciones sociales más significativas del siglo XXI, afectando a todos los sectores de la sociedad. Uruguay inició su proceso de envejecimiento a principios del siglo XX, más temprano en comparación con los países de la región. Junto con Cuba constituyen los dos países de la región la incidencia de personas añosas es mayor. 1
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha liderado planes de acción internacionales en el marco del programa “Década de Envejecimiento Saludable 2021- 2030” de las Naciones Unidas. Se busca promover un envejecimiento saludable, cuyo objetivo es desarrollar y mantener la capacidad funcional, y lograr bienestar en la vejez. La capacidad funcional está estrechamente relacionada con la capacidad intrínseca, definida como: “la combinación de todas las capacidades físicas y mentales de un individuo”. 2 Ello incluye a la capacidad cognitiva, y ocupa un lugar destacado en la “Atención Integrada para las Personas Mayores (ICOPE)” de la OMS. 3 A nivel mundial la demencia, trastorno neurocognitivo mayor, es una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre los adultos mayores. En los países de altos ingresos se estima un riesgo de mortalidad dos veces y medio mayor para las personas con demencia. Aun así, es subdiagnosticada y cuando se la diagnostica, en general, está avanzada. La falta de comprensión sobre la enfermedad, sumado a la estigmatización, genera barreras para el diagnóstico precoz y la atención inmediata que necesitan los pacientes. Existe una falsa creencia de que los problemas de memoria son una parte normal del envejecimiento y que no se puede hacer nada al respecto. 4
En la etapa previa a la aparición de la demencia se encuentra el deterioro cognitivo leve (DCL) y la queja subjetiva de memoria o queja cognitiva (QC). El DCL es un síndrome clínico caracterizado por la alteración en la memoria u otra función cognitiva, con poca o nula afectación del funcionamiento diario del paciente. Es una entidad clínico-patológica definida, que identifica sujetos que están en un estado intermedio entre el envejecimiento normal y la demencia. El curso evolutivo del DCL es variable, y puede evolucionar hacia la demencia, estacionarse o regresar, lo que lo define como un importante blanco de diagnóstico y terapéutica. 5)(6)(7
Los criterios diagnósticos para el DCL son: quejas por olvidos frecuentes, alteración objetiva de al menos un dominio cognitivo basado en test neuropsicológicos (ajustados para la edad y nivel educacional), con actividades de la vida diaria intactas y en ausencia de diagnóstico de demencia. 5)(6
La Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) es una herramienta elaborada como cribado del DCL con buenos resultados en la literatura internacional. Este instrumento de tamizaje ha sido traducido en varios idiomas y validado en varios países. Los resultados han mostrado una alta consistencia interna y validez predictiva. 8 Evalúa 6 dominios cognitivos (memoria, capacidad visuoespacial, función ejecutiva, atención/concentración/memoria de trabajo, lenguaje y orientación), con una escala total de 30 puntos. Los valores menores que 26 son indicadores de DCL con una sensibilidad de 89 % y una especificidad 75 %. En una cohorte de 137 pacientes asistidos en el Hospital Maciel, Montevideo - Uruguay, el punto de corte del MoCA < 24 se asoció a una sensibilidad de 88,9 % y especificidad de 78,9 % para DCL. 9
En la patogenia del DCL, tanto en el origen como en la evolución, se describen factores ambientales y genéticos. Entre los primeros destacan el menor nivel educativo, la depresión en la vejez, la pérdida de audición, el aislamiento social y los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) como la hipertensión arterial (HTA). Se estima que más del 80 % de los hipertensos no se encuentran adecuadamente controlados y la HTA no controlada ni tratada se asocia con deterioro cognitivo y demencia. 10)(11
El estatus cognitivo es considerado internacionalmente como un biomarcador del daño vascular encefálico producido por la HTA. La guía de la Sociedad Europea de HTA de 2023 aconseja la realización de pruebas cognitivas durante la evaluación clínica de pacientes hipertensos, de allí la importancia de contar con test de tamizaje adecuados para las consultas clínicas. El 30 % de los pacientes hipertensos sin compromiso de otros órganos presenta daño vascular del cerebro y deterioro de las funciones cognitivas. El tiempo de evolución de la HTA, la gravedad y variabilidad de las cifras tensionales, así como la pérdida del patrón fisiológico dipper están asociados con peor función cognitiva. 12)(13
Por este motivo el propósito de este trabajo fue valorar la presencia de factores predictores de DCL en una población de hipertensos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, observacional, de corte transversal durante el período comprendido entre mayo de 2015 y enero de 2023, en la Policlínica de HTA del Hospital Maciel en Montevideo, Uruguay. Los pacientes asistidos en dicha policlínica otorgan un consentimiento informado genérico, y posteriormente se ingresan los datos de forma anónima a la base de datos.
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que hubieran realizado el test de MoCA. Se excluyeron pacientes con dificultades motoras, sensoriales, enfermedad psiquiátrica o analfabetismo.
Para el presente trabajo se estudiaron las siguientes variables:
Sexo: hombres y mujeres.
Edad: en años.
Nivel educativo: definido según último año aprobado. Se clasifican en primaria incompleta (menos de 6 años aprobados), primaria completa (6 años aprobados), secundaria incompleta (entre 7 y 11 años aprobados), secundaria completa (12 años aprobados), terciaria incompleta y terciaria completa (según haya finalizado o no la currícula correspondiente).
HTA: presión arterial sistólica (PAS) mayor que o igual a 140 mmHg o PA diastólica (PAD) mayor que o igual a 90 mm Hg.
Evolución de la HTA: en años desde el diagnóstico.
Gravedad de la HTA (según ESC 2018): Grado 1 PAS 140-159 y/o PAD 90-99 mm Hg, Grado 2 PAS 160-179 y/o PAD 100-109 mm Hg, Grado 3 PAS mayor que 179 y/o PAD mayor que 109 mm Hg.
Peso: en kg, por balanza en consultorio.
Talla: en cm, por tallímetro portátil.
Sobrepeso: índice de masa corporal (IMC), según fórmula, entre 25 y 30 kg/m2.
Obesidad: IMC mayor que 30 kg/m2.
Diabetes mellitus (DM): glucemia de ayuno igual a o mayor que 126 mg/dL o glucemia al azar mayor que 200mg/dL.
Dislipidemia mixta: colesterol total mayor que 190 mg/ dL y/o colesterol LDL mayor que 115 mg/dL y/o colesterol HDL menor que 40 mg/dL (hombres) o 46 mg/dL (mujeres), y triglicéridos mayores que 150 mg/dL. 14
Enfermedad cardiovascular preexistente: diagnóstico previo en historia clínica de cardiopatía isquémica (CI), insuficiencia cardiaca (IC), enfermedad arterial periférica de miembros inferiores, accidente cerebrovascular (ACV) y/o ataque isquémico transitorio (AIT).
QC: olvidos frecuentes referidos por paciente o acompañantes.
Deterioro cognitivo: menor al punto de corte óptimo para la población en estudio
Se consideró alterado un test de MoCA < 24 puntos.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se presentan como frecuencias absolutas y relativas, y para el estudio de asociación se utilizó test de Chi cuadrado. Las variables cuantitativas se presentan como media y desviación estándar, y el estudio de diferencias se realizó con test T de Student para muestras independientes. En el análisis de regresión logística múltiple se colocaron aquellas variables significativas en el análisis univariado por el método Forward. Nivel de significación alfa = 0,05 El software estadístico fue STATA v.17.0.
Consideraciones éticas
El estudio fue evaluado por parte del Comité de Ética del Hospital Maciel. El mismo se realizó en el marco de lo dispuesto por el Decreto Nacional 158/19 respecto a la investigación con seres humanos y la Declaración de Helsinki en su versión del año 2000. Se cuidaron los aspectos de confidencialidad de los pacientes, y en todos los casos se solicitó el consentimiento informado para formar parte de la base de datos.
RESULTADOS
Se incluyeron 129 pacientes, 68,2 % (88) de sexo femenino, con un promedio de edad para el conjunto de la población de 60,0 ± 1,1 años. El 79,1 % presentaba HTA grado 3. El 30,4 % tenía más de 20 años de evolución de HTA.
Con respecto al nivel educativo el 52,7 presentaba primaria incompleta o completa. Respecto de los FRCV, el 89,4 % presentaba sobrepeso y/u obesidad, 36,4 % eran tabaquistas, y 29,7 % dislipidémicos. El 65,1 % presentaron MoCA ≥24 puntos, y 34,9 % MoCA < 24 puntos.
En el análisis univariado no se observaron diferencias entre ambos grupos, MoCA alterado vs MoCA no alterado, para las variables sexo, gravedad de HTA, sobrepeso u obesidad, tabaquismo, enfermedad arterial periférica, CI, IC, fibrilación auricular.
Las variables que presentaron diferencia estadísticamente significativa en el análisis univariado se presentan en la Tabla 1. Tras el análisis de regresión logística multivariado quedaron definidas como variables predictoras independientes las incluidas en la Tabla 2.
Tabla 1 Diferencias entre pacientes con y sin MoCA alterado
| Variables | MoCA alterado <24 (n = 45) | MoCA no alterado ³24 (n = 84) | Valor p |
|---|---|---|---|
| Nivel educativo, n (%) | |||
| Primaria incompleta | 16 (35,6) | 13 (15,5) | |
| Primaria completa | 9 (20,0) | 30 (35,7) | |
| Secundaria incompleta | 10 (22,2) | 22 (26,2) | <0,001 |
| Secundaria completa | 2 (4,4) | 2 (2,4) | |
| Terciaria incompleta | 1 (2,2) | 5 (6,0) | |
| Terciaria completa | 2 (4,4) | 7 (8,3) | |
| Sin datos | 5 (11,1) | 5 (6,0) | |
| Edad, años, media ± DE | 66,1 ± 1,6 | 56,8 ± 1,3 | < 0,001 |
| Evolución HTA, años, n (%) | |||
| < 5 años | 6 (18,9) | 18 (31,6) | |
| 5 a 10 años | 7 (21,9) | 12 (21,1) | < 0,001 |
| 11 a 20 años | 2 (6,3) | 17 (29,8) | |
| > 20 años | 17 (53,1) | 10 (17,5) | |
| Dislipemia mixta, n (%) | 14 (37,8) | 25 (6,4) | < 0,001 |
| Diabetes, n (%) | 16 (41,0) | 22 (26,5) | 0,029 |
| Enfermedad CV establecida, n (%) | 20 (55,6) | 28 (38,4) | 0,003 |
| ACV/AIT, n (%) | 12 (33,3) | 14 (19,2) | 0,004 |
| Queja cognitiva, n (%) | 21(56,8) | 30(40,5) | 0,047 |
ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; CV: cardiovascular; DE. Desviación estándar; HTA: hipertensión arterial; MoCA: evaluación cognitiva de Montreal
Tabla 2. Modelo multivariado de predicción de DCL. Predictores independientes
| Variable | OR | IC 95% |
|---|---|---|
| Nivel educativo terciario | 0,43 | (0,19 - 0,71) |
| Evolución HTA > 20 años | 5,33 | (2,28 - 7,31) |
| Dislipidemia mixta | 2,07 | (1,06 - 4,89) |
| ACV/AIT | 1,82 | (1,25 - 3,89) |
ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; HTA DCL: deterioro cognitivo leve HTA: hipertensión arterial; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio
Se observa que el modelo final predictor queda conformado por el tiempo de evolución de HTA de más de 20 años, la presencia de dislipidemia mixta, ACV/ AIT, y nivel educativo terciario. La queja subjetiva solo se manifestó en el modelo univariado, y perdió valor estadístico en el multivariado.
DISCUSIÓN
La HTA es el principal factor de riesgo vascular para daño cognitivo; la edad al momento del diagnóstico y el tiempo de evolución son predictores significativos de deterioro cognitivo. A mayor tiempo peor performance en las funciones ejecutivas y memoria lógica inmediata. 15)(16)(17 En la población en estudio, el tiempo de evolución de la HTA mayor a 20 años se mostró como el principal predictor de riesgo para MoCA alterado.
La HTA se ha asociado con una reducción del razonamiento abstracto (disfunción ejecutiva), una desaceleración de la velocidad de procesamiento mental y, con menos frecuencia, déficits de memoria. 18
En el trabajo de Muela et al, el grado de HTA y el nivel educacional han sido también reportados como los mejores predictores de DCL en sujetos con HTA. Los dominios cognitivos más afectados fueron: lenguaje, velocidad de procesamiento, dominio visoespacial y de memoria. 19
La guía de la Sociedad Europea de HTA 2023 señala que en los mayores de 65 años se debe considerar la realización de screening con pruebas de detección cognitiva breves como el Mini Mental test, pero hace mayor hincapié en el MoCA. Un resultado de MoCA menor que 24, o menor que 26 y quejas subjetivas de pérdida de memoria, debe ser derivado con el neurólogo o geriatra. 12
La población incluida en este trabajo se caracteriza por ser en su mayoría de hipertensos grado 3 de la clasificación de la ESC 2018. Esto puede deberse en parte a que se asisten en un policlínica especializada en HTA de difícil control. Sin embargo, en este trabajo el grado de HTA no ha demostrado diferencia significativa entre los grupos con MoCA con y sin alteración. El nivel educativo se muestra en este estudio como protector cuando es terciario. Es reconocido el alto nivel educativo como indicador de “reserva cognitiva”. Se denomina así a la capacidad de las redes neuronales para hacer un uso flexible y eficiente a la hora de afrontar la patología. En el deterioro cognitivo, la mayor reserva cognitiva implica mayor capacidad para hacer frente a la integridad de la sustancia blanca y de esta forma modular las alteraciones cerebrales estructurales. 20
Los FRCV son más comunes en los pacientes con deterioro cognitivo en comparación con aquellos cognitivamente normales. Existe amplia evidencia de los efectos dañinos de estos y la aterosclerosis subclínica en la salud del cerebro, demostrando que las patologías cerebrovasculares y neurodegenerativas coexisten y conducen conjuntamente a la demencia lo que explicaría el antecedente de ACV y AIT como predictor de riesgo. 21 En esta población el único FRCV predictor de peor función cognitiva fue la dislipidemia mixta, esto podría deberse al relativamente bajo número de pacientes.
La QC es un motivo de consulta frecuente, representando un porcentaje importante de los pacientes atendidos en unidades de memoria a nivel mundial. Jonker et al. (2000) encontraron una incidencia del 25-56 %. En Karolinska Memory Clinic (Huddinge, Suecia), el porcentaje de QC fue del 38 % en 2005. 22)(23 Es considerada el estadio previo al DCL, y un factor de riesgo para la demencia. En una cohorte japonesa de 3672 participantes, la QC se asoció a un riesgo mayor de demencia en participantes con función cognitiva intacta, que en aquellos con deterioro cognitivo. (HR 4,95, IC 95 % 1,52-16,11, p = 0,008). 24
La QC en la población en estudio sólo se manifestó como factor predictor en el modelo univariado, pero perdió significación estadística en el multivariado. Wang et al. no encontraron relación entre QC y demencia. Estudiaron a 543 individuos procedentes de una zona rural a los que se administraron 2 evaluaciones, espaciadas en 3 años. En ambas evaluaciones, las QC se correlacionaron con peor rendimiento en los test neuropsicológicos, pero no encontraron deterioro longitudinal. 25 Tomando en cuenta lo evidenciado en el contexto del estudio de Rotterdam, es posible que el tipo de población, rural, con bajo nivel educativo, redujera el valor predictivo de la QC. En general, la mayoría de los estudios longitudinales indican una asociación positiva, aunque modesta, entre QC y deterioro futuro. 26 La identificación de individuos en este estadio preclínico tendría una doble utilidad: el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas con el fin de retrasar el inicio de la enfermedad, y una reducción en la prevalencia mundial de demencia en los próximos 40 años. 27
CONCLUSIÓN
La identificación de factores predictores de daño cognitivo es prioritaria a la hora de prevenir el desarrollo y la progresión de la demencia vascular. Se destacan el tiempo de evolución de la HTA, la dislipidemia mixta, la enfermedad cerebrovascular y el nivel educativo en relación con el daño cognitivo. En el futuro, es necesario determinar qué grupo de individuos serían candidatos a una intervención precoz.
