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Introducción
Las enfermedades cardiovasculares y el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se han incrementado de forma paralela al crecimiento mundial de la población, la mayor prevalencia de estilos de vida no saludables y la pandemia de la obesidad1.
Dado que en la historia natural de la enfermedad, el desarrollo de la DM2, desde la normalidad hasta su diagnóstico, puede tardar varios años, es importante detectar estados metabólicos previos, redefinidos como prediabetes, observándose que la intervención sobre ellos permite evitar su progresión hasta en el 58% de los casos2.
En las personas no diabéticas, existen múltiples mecanismos metabólicos que aseguran concentraciones de glucosa plasmática dentro de los rangos de normalidad. Sin embargo, ante trastornos en el metabolismo glucídico, se pueden presentar “disglucemias” tales como la glucemia alterada en ayunas (GAA) así como tolerancia anormal a la glucosa (TAG), siendo ambas situaciones factores de riesgo para esta enfermedad.
Las disglucemias se relacionan directamente con la resistencia a la insulina (RI) hepática3 y el síndrome metabólico (SM), el cual engloba un nivel alto de glucosa en sangre, hipertensión arterial (HTA), perfil lipídico aterogénico (concentración alta de triglicéridos y valores bajos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad)4, y alteraciones en el perfil antropométrico4, siendo a su vez factores de riesgo para la DM25.
Estudios poblacionales prospectivos han mostrado que el SM aumenta alrededor de 2 veces el riesgo de eventos por enfermedad vascular aterosclerótica6,7 y entre 3,5 y 5 veces el riesgo de DM28. Además, está íntimamente relacionado con el aumento de la edad y los estilos de vida tales como el hábito tabáquico, el consumo de alcohol, el tipo de alimentación y el sedentarismo9.
Así, pasados los 40-49 años, las mujeres presentan modificación de la distribución adiposa, con aumento de la grasa visceral, y la probabilidad de alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado y lipoproteico, con incremento del riesgo cardiovascular10. Estas modificaciones se relacionan estrechamente con el riesgo de RI y aterogenicidad, cobrando especial importancia en las mujeres pre y menopáusicas, la estimación dentro de la rutina analítica, del cociente TG/HDL-C11,12. Este fue propuesto por McLaughlin y col.13 para identificar de forma rápida y sencilla a los individuos sanos con RI y riesgo elevado para desarrollar enfermedad cardiovascular. De igual forma fue considerado por otros autores como Reaven14 o Chávez González y col.15
Por otro lado, estudios previos han mostrado asociación entre el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de la cintura (CC) con los niveles de insulinemia basal, observándose cómo la sensibilidad a la insulina disminuye progresivamente con el incremento del IMC, aunque sólo lo hace de manera significativa cuando éste alcanza un valor igual o superior de 27 kg/m216,17.
En base a estas evidencias, pareciera ser que el punto de corte de IMC 27 kg/m2, es el que mejor diferencia al peso saludable del no saludable. La Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) en su último consenso del año 200718, consideraron en función a ello una modificación de la clasificación del IMC dada por la OMS y desdoblaron la categoría de sobrepeso en dos: sobrepeso y sobrepeso de grado II, considerando a este último como preobesidad. Los profesionales dedicados a la atención de la mujer adulta, deben ser capaces de identificar indicadores tempranos de riesgo de DM2, pudiendo su detección precoz reducir la incidencia de la enfermedad y por ende sus complicaciones posteriores.
En Argentina, hasta la fecha, no se disponen de amplios datos epidemiológicos realizados en mujeres adultas, poniéndose de manifiesto la necesidad de detectar en esta población, la prevalencia de los posibles factores de riesgo para la DM2 y su asociación con la GAA, a los fines de llevar a cabo una detección temprana de los mismos y facilitar su abordaje oportuno.
El objetivo de este trabajo ha sido evaluar los factores de riesgo asociados a los valores de GAA, en mujeres adultas no diabéticas, concurrentes a consulta nutricional en Centro Endocrinológico de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), Argentina.
Material y métodos
Se siguió un diseño de tipo transversal analítico en una muestra voluntaria no probabilística de 316 mujeres adultas (40 a 65 años), concurrentes a la consulta nutricional en la Fundación para la Investigación de Enfermedades Endocrino Metabólicas e Investigación Clínica Aplicada (FIEEM-ICA) en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Se excluyeron mujeres diabéticas, embarazadas, en período de lactancia, con patologías crónicas como insuficiencia renal, hepática o distensión abdominal donde se dificultaba la medición de la circunferencia de la cintura; mujeres que no contaran en su historia clínica con los datos de laboratorio necesarios para llevar a cabo la investigación, o aquellas que se negaran a participar al momento de llevar a cabo el consentimiento informado.
Se clasificó a la muestra en dos grupos según los valores de la glucemia basal, conformando el Grupo I, con aquellas mujeres con GAA (≥100 mg/dl y <126 mg/dl) y Grupo II: mujeres con glucemia basal deseable (<100 mg/dl). Variables en estudio: Se estudiaron como factores de riesgo relacionados a la GAA: peso no saludable según IMC ≥27 kg/m2, CC aumentada >88 cm, sedentarismo (menos de 150 minutos semanales de actividad física programada), HTA con valores ≥140/90 mmHg y relación TG/HDL-C elevada (≥3)19. En base al punto de corte 27,3 kg/m2 establecido por el National Institutes of Health (NIH)20 para la variación significativa de riesgo cardiovascular, se consideraron dos categorías de peso corporal: Peso saludable: <27,0 kg/m2 y Peso no saludable: ≥27,0 kg/m2 17. Además se consideró este punto de corte en función al Consenso SEEDO 200718 y por ser la preobesidad un factor de riesgo para la DM2. Se consideró CC aumentada a valores superiores a 88 cm, en función al consenso de “Epidemiología, Diagnóstico, Prevención y Tratamiento del Síndrome Metabólico en Adultos” publicado por la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) en el año 2010, en base a la información de estudios en América Latina21.
En base a otras investigaciones, la relación TG/HDL-C se consideró a partir del punto de corte 3 y se categorizó en esperable (<3) o elevada (≥3)19.
Recolección de datos y análisis estadístico
A cada mujer se realizó una entrevista para obtener sus datos personales y conocer el estilo de vida.
Los parámetros antropométricos se obtuvieron a partir de la medición directa, según las técnicas estandarizadas. El peso corporal y la talla se determinaron mediante balanza tipo CAM y tallímetro previamente calibrados, con la mujer descalza y en ropa ligera para luego proceder al cálculo del IMC (peso/talla2).
La CC se registró en cm, mediante cinta métrica no extensible, en posición parada, y a nivel del punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca. La presión arterial se registró en un esfigmomanómetro de mercurio previamente calibrado, con la mujer relajada en bipedestación, siguiendo el método auscultatorio de Korotkov; se determinó la presión sistólica media (PSM, en mmHg), resultado de la media de dos tomas (al comenzar y finalizar el examen físico).
El sedentarismo fue definido como la ausencia de actividad física programada por lo menos 150 minutos semanales, en base a la definición de la OMS22. Finalizado el examen físico, se obtuvieron de la historia clínica las determinaciones analíticas del perfil glucémico y lipídico (glucemia basal, HDL-C y TG), considerando válidos a valores con antigüedad menor a 6 meses.
La relación TG/HDL-C se obtuvo relacionando los valores respectivos de ambas fracciones lipídicas. Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS 19.0. Los resultados globales de la muestra se expresaron porcentualmente para las variables dicotómicas y con medidas de tendencia central y las dispersiones correspondientes para las variables continuas. Se calculó el Odds Ratio (OR), con intervalo de confianza (IC) del 95% y prueba de χ2 para estudiar la asociación entre las variables. El nivel de significación estadística se determinó para valores de p <0,05.
Consideraciones éticas y declaración de conflictos de interés
Con el fin de salvaguardar los derechos, la seguridad y el bienestar de las pacientes encuestadas, se sometió el Proyecto a la evaluación del Comité de Revisión Institucional (CRI) de la Institución para su aprobación correspondiente antes de iniciar el reclutamiento de la información. Los autores manifiestan no presentar ningún conflicto de interés que haya afectado el informe final del presente trabajo. Resultados
La edad promedio del total de mujeres analizadas (n = 316) fue de 53,6 (DS: 6,5) años. El 35,8% se encontraba en premenopausia y el 64,2% en postmenopausia.
En la tabla 1 se presentan los valores medios y desviaciones estándar tanto de los parámetros antropométricos, la TA, como el perfil metabólico de la muestra, observándose un IMC medio de 28,3 (DS: 4,8) kg/m2 y CC de 89,0 (DS: 10,6) cm. La TA media fue de 122 (DS: 12,9) / 79 (DS: 9,8) mmHg y la relación TG/HDL-C de 0,22 (DS: 0,42) mg/dl. Los valores medios de Gl fueron de 94,4 (DS: 14,3) mg/dl.
Tabla 1 Caracterización de la muestra: prevalencia, valores medios y dispersión de los factores de riesgo estudiados
Se registró que un tercio de las mujeres (33,2%) presentó valores de GAA (Grupo I) y el 66,8% glucemias basales deseables (Grupo II). La mitad de la muestra (52,8%) presentó un peso no saludable según IMC al momento del estudio y el 45,3% la CC aumentada. A su vez, cerca de los dos tercios de la muestra (66,5%) era sedentaria, no realizando actividad física programada de forma habitual. El 21,5% presentó HTA y el 22,2% la relación TG/HDL-C elevada.
Al analizar los factores de riesgo asociados a la GAA, se encontró asociación estadísticamente significativa con las variables HTA (p <0,001) y relación TG/HDL elevada (p <0,001), y no así con los demás factores estudiados. De esta manera puede asumirse que la razón entre las mujeres con GAA versus las que presentaron glucemia basal normal, fue 0,37 veces mayor en hipertensas que en normotensas y 0,31 veces mayor en aquellas que presentaron la relación TG/HDL elevada (tabla 2 y gráfico 1).
Discusión
En este trabajo nos centramos en describir el tipo y prevalencia de posibles factores de riesgo de DM2 y su asociación con los valores de GAA en mujeres adultas no diabéticas de Argentina. Si bien los factores de riesgo más prevalentes fueron el peso no saludable, la CC aumentada y el sedentarismo, las variables que estuvieron asociadas con la GAA fueron la HTA y la relación TG/HDL-C. Diferentes estudios ponen de manifiesto variaciones en las prevalencias halladas de GAA. Así, mientras en nuestro trabajo el valor fue de 33,2% (IC 95%: 27,9-38,6), en otras poblaciones de individuos adultos (20 años o más), y con diferencias socioeconómicas, la frecuencia de este estado prediabético osciló entre 8,1% y 14,6% en cuatro ciudades de la India23, al 25,7% en la población norteamericana24. Seguramente esta variación en la prevalencia de GAA puede estar marcada por el punto de corte inferior utilizado para su diagnóstico. En nuestro trabajo, el valor de 33,2% al considerar 100 mg/dl, hubiera disminuido al 12,3% (IC 95%: 8,6- 16,1) considerando 110 mg/dl. Para este trabajo se consideró el punto de corte 100 mg/dl, basándose en que el rango original (110-125 mg/dl) fue modificado por la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) en el año 2003 a valores entre 100 y 125 mg/dl25.
La RI presenta diversos efectos adversos sobre la salud de las mujeres, pudiendo afectar desde la mujer embarazada y su feto, hasta la menopáusica26.
Son numerosos los estudios realizados en torno al papel de la RI y la génesis de diversas patologías como el SM, la HTA y la DM25,27,28. Y si bien la RI no constituye por sí misma una enfermedad, en la actualidad es considerada una entidad clínica bien definida y de alta prevalencia tanto en mujeres en edad fértil, la etapa prepuberal como en la perimenopausia29. En un estudio publicado en The Journal of The North American Menopause Society en 2011, se llegó a la conclusión de que la edad no se asocia a la aparición de DM2, pero sí se encuentra una estrecha relación con los factores relacionados con el estilo de vida30.
En el Framingham Heart Study, los hombres presentan una mayor prevalencia, aparentemente atribuible a la función protectora de los estrógenos en el desarrollo de RI. Sin embargo, el estudio PRED-IR reveló que las mujeres presentan un mayor riesgo de RI, siendo la edad media de las mujeres estudiadas de 41 años, edad en que el deterioro progresivo de la función ovárica tiende a comenzar en la mayoría de las mujeres. Además, se encontró mayor prevalencia de la DM2 y de inactividad física que en los hombres estudiados31. En este estudio, la CC fue la variable que mejor se correlacionó con las alteraciones de la glucosa y la RI (r = 0,29 y 0,38, respectivamente; p <0,001). Cada aumento de 15 cm en la CC se asoció a un aumento del riesgo de presentar glucemia basal alterada y RI (el 65 y el 123%, respectivamente). Los puntos de corte de la CC que mejor diferencian a varones y mujeres, con y sin RI, fueron de 105 y 91 cm respectivamente. Si bien la CC pareciera ser una medida antropométrica útil para la detección de la glucemia basal alterada y RI, en nuestro trabajo, el perfil antropométrico alterado (CC e IMC) no se asoció significativamente con los valores de glucemia, a pesar del alto porcentaje encontrado.
En el estudio PREDIMERC (Prevalencia de Diabetes Mellitus y Riesgo Cardiovascular) realizado en población residente en la Comunidad de Madrid en el año 2007, se seleccionó una muestra aleatoria y representativa de 2268 personas de 30- 74 años de edad (1085 hombres y 1183 mujeres). El objetivo fue determinar la prevalencia de diabetes y los principales factores de riesgo cardiovasculares en la población mediante una encuesta poblacional y con medidas objetivas de la glucemia, los lípidos en sangre, la presión arterial, el peso y la talla. De todos los factores de riesgo estudiados, se destaca la alta prevalencia de las variables ligadas al comportamiento o estilo de vida, como el tabaquismo y sedentarismo. La obesidad fue un factor importante por ser un factor de riesgo cardiovascular en sí mismo y por la asociación que presentó con el resto de los factores estudiados32.
En el Framingham Heart Study se encontró una fuerte relación entre el aumento del IMC, la RI y el aumento del riesgo cardiovascular33. Por su parte, Coniglio y col. mostraron en mujeres postmenopáusicas que el IMC presenta una fuerte asociación estadística con alteraciones vinculadas con el SM, tales como aumentos de TG, RI y disminución de la concentración sérica de HDL-C10.
Se han propuesto múltiples mecanismos para explicar la relación entre HTA y RI. La hiperinsulinemia se asocia con hiperactividad adrenérgica, que aumenta el gasto cardíaco y la excreción urinaria de catecolaminas. La insulina también es una potente hormona antinatriurética, que causa retención de sodio y expansión del volumen plasmático. Estudios previos han mostrado que la obesidad aumenta la actividad simpática renal, con retención de sodio34, lo que explicaría por qué en el presente estudio la HTA fue una de las variables que correlacionó con las pacientes que presentaron GAA. Como limitaciones de este trabajo, deben destacarse el acotado tamaño muestral, por lo que es necesario ser cautos en no extrapolar los resultados obtenidos a la población en general. Por otro lado, no se estudió como variable control, el tipo de alimentación realizada, el nivel de estrés psíquico, y otros factores tales como los niveles de insulinemia, que pudieran modificar parcialmente las concentraciones de la glucemia basal.
Se considera acertado continuar esta línea de investigación, realizando posibles futuros estudios, donde se pueda ampliar el tamaño muestral, y se analicen nuevas variables no consideradas en este trabajo.
Conclusión
En el presente trabajo se llegó a las siguientes conclusiones: Un tercio de las mujeres estudiadas presentaron GAA, la mitad de ellas peso no saludable y cerca de los dos tercios de la muestra fueron sedentarias.
La HTA y la relación TG/HDL-C elevada fueron las dos variables que, en esta muestra de mujeres, se asociaron estadísticamente con la GAA y no así, el resto de los factores estudiados.
Es necesario fomentar en el ámbito de Atención Primaria, programas de intervención para la detección temprana, mediante la aplicación de herramientas sencillas, prácticas y no costosas, de los factores de riesgo para DM2 en las mujeres que presentan GAA, con el fin de llevar a cabo un enfoque nutricional preventivo de manera de evitar o retardar la aparición de la misma.
