INTRODUCCIÓN

A nivel mundial la deficiencia de Vitamina D (VD) es considerada uno de los grandes problemas de salud pública por estar involucrada en múltiples patologías y por el aumento de mediciones para su pesquisa (1-,3) Se calcula que un billón de personas padece déficit o insuficiencia de esta hormona. (4) Actualmente la definición de déficit de VD es controvertida, se ha reportado a la 25 OH Vitamina D como el mejor biomarcador que refleja el status de VD corporal total, este incluye dos metabolitos que se encuentran en circulación: 25 (OH) D2 y 25(OH) D3. (1,5) La concentración de esta hormona depende de variables como género, edad, latitud y altitud del lugar de residencia, color de la piel, ingesta alimentaria y exposición solar entre otros. (^6,7) La VD es fundamental para nuestro organismo, siendo la encargada del mantenimiento del metabolismo fosfocálcico, lo que se conoce como efectos clásicos. (1) Hoy se sabe que el Calcitriol o VD activa, cumple funciones de diferenciación, maduración y modulación celular en diferentes células diana. La VD circula unida a su proteína transportadora y para acceder a las células necesita la expresión del receptor de vitamina D (RVD). Las acciones intracrinas genómicas se producen por medio de la unión al RVD, modulando la expresión génica de distintos factores de transcripción. El RVD se expresa en células del sistema inmune, miocardio, endotelio y otros, estimulando o inhibiendo la síntesis de diversas proteínas y por medio de acciones intracrinas no genómicas activa la Proteína Kinasa C (PKC), aumenta el flujo de calcio, induciendo la fosforilación de coactivadores enzimáticos.(8)

Nuevas investigaciones indican el preponderante papel que juega la VD en distintos estados clínicos poco considerados como enfermedades neuropsiquiátricas, alteraciones cognitivo-conductuales y en la capacidad de aprendizaje hasta estados de autoinmunidad. (9.10) La VD tendría en el sistema cardiovascular acciones sobre el crecimiento y diferenciación de células musculares de los vasos sanguíneos por efecto parácrino; y a través de su RVD y de la1 alfa hidroxilasa presente en los miocardiocitos regulando la expresión de proteínas estructurales, por lo cual la deficiencia de VD estaría relacionada con aparición de hipertensión arterial y enfermedad del miocardio, entre otras. (8,11,12) La VD mejora la respuesta inmune innata e induce autotolerancia en la respuesta inmune adquirida, aumenta los niveles de IL 10 (citoquina antiinflamatoria) y disminuye los niveles de IL6 e interferón (IFN) y TNF alfa, estimulando el fenotipo TH2. (13,14)

A nivel metabólico, está demostrado que mejora la sensibilidad a la Insulina e intolerancia a la glucosa, por medio del aumento de la transcripción del gen de la Insulina, la expresión del receptor de Insulina y del transporte de glucosa. A partir de esto, se propuso en diversos estudios de manera empírica que el déficit de VD favorece la aparición de Diabetes tipo I, interviene en la insulinoresistencia y en la Diabetes tipo 2. (15,16) Se refiere que el aumento de la prevalencia de hipovitaminosis D está relacionado con diversos factores como son las alteraciones en su absorción por diversas patologías como Enfermedad Celíaca, Fibrosis Quística, Enfermedad De Crohn, bypass gástrico; recomendaciones de pantallas protectoras para reducir la exposición solar para prevención del cáncer de piel, deficiente suplementación en los alimentos, junto con el creciente aumento de prevalencia a nivel mundial de la obesidad. (12, 14,17, 18) Los sujetos que se encuentran en el quintilo inferior de concentración de VD tienen significativamente más cáncer de mama y de colon en el seguimiento de los mismos, comparados con los que tienen niveles en el quintilo superior. (19)

El objetivo del estudio fue evaluar el status de la VD en pacientes asistidos en Centros de Salud Pública de la provincia de La Pampa, Argentina, de acuerdo con la estación del año, rango de edades, género y zonas sanitarias de la provincia; y determinar la frecuencia de Deficiencia, Insuficiencia y Suficiencia.

64.9; 65-70 y >70 años), lugar de residencia y fecha del estudio para analizar los niveles de VD en relación a la estación del año. Se evaluaron los resultados según procedencia de la solicitud de Centros de Salud Pública que corresponden a las 5 Zonas Sanitarias (nominadas de I a V) de la provincia de La Pampa. (Figura 1).

Se elaboró una planilla de cálculo para la carga de datos y se analizó en forma descriptiva y analítica por medio de pruebas Chi -cuadrado y ANOVA. Se consideró una relación estadística significativa con un nivel de significación p<0.05. Los análisis se realizaron empleando el programa estadístico InfoStat versión 2017. (21)

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes de ambos sexos con edad igual o mayor a 18 años.

MATERIAL Y MÉTODOS

La provincia de La Pampa está ubicada geográficamente en el centro del país, con una economía relacionada con el agro y la ganadería. Los centros de Salud se encuentran distribuidos en 5 Zonas Sanitarias, siendo la Zona Sanitaria I la de mayor complejidad porque cuenta con el Hospital Interzonal con especialidades como Endocrinología, Clínica Médica y otras. La diferencia entre las Zonas Sanitarias radica en la distribución geográfica, social y económica Las zonas sanitarias 4 y 5 se consideran de menor ingreso socio económico y con climas semiáridos Se observa en el Mapa político sanitario la distribución de las zonas sanitarias (Figura 1).

En la provincia no se han realizado investigaciones que reporten los valores de VD localmente y su relación con variables clínico-epidemiológicas.

Estudio retrospectivo y descriptivo correspondiente al período 01/01/17 al 31/12/17. Se solicitó al Centro de Sistematización de Datos de la provincia de La Pampa (CESIDA) colaboración para obtener la información de aquellos pacientes a quienes se les determinó la concentración de VD en el Laboratorio Central del Hospital Dr. Lucio Molas, Santa Rosa (La Pampa, Argentina). Santa Rosa es la capital de provincia y se encuentra a una latitud de 36° 37' 13'' 0 S y altitud de 64° 17' 0 O. Está considerada una provincia mediterránea.

El dosaje de VD total se realizó a 1670 pacientes por un ensayo de Quimioluminiscencia normalizado con estándares internos conformes al método de cromatografía líquida acoplada a espectroscopia de masas en tándem (LC/MS/MS). Se excluyeron 337 pacientes (20.7%) por lo cual se evaluaron 1333 pacientes. Se clasificaron los niveles de VD según la Sociedad Americana de Endocrinología adoptadas por la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo en deficiencia al valor menor a 20 ng/ml, insuficiencia entre 20 y 29 ng/ml y suficiencia o rango óptimo >30 ng/ml. (20)

Se consideraron las siguientes variables de análisis de los pacientes: género, edad (clasificando en grupos de 18-49.9; 50-

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Menores de 18 años, internados, embarazadas o pacientes que según encuesta pre analítica del laboratorio indicasen que se encontraban en tratamiento con VD; o en quienes se detectó que tenían pedidos reiterados por lo cual se consideró para el análisis estadístico el nivel de la primera solicitud médica.

CRITERIOS ÉTICOS

Se solicitó evaluación del CEI (Comité de Ética en Investigación) del Hospital Dr. Lucio Molas que cuenta con el aval del Ministerio de Salud de la Nación.

RESULTADOS

Se describen los resultados de una muestra de 1333 pacientes, 1148 mujeres y 185 hombres, que provenían de Centros de Salud Pública de las 5 Zonas Sanitarias de la provincia de La Pampa.

El 79.1% (n: 1054) de los pedidos correspondieron a médicos de Centros de atención primaria y el 20.9% (n: 279) a Servicios especializados como Endocrinología (que se encuentra en la Zona Sanitaria 1).

En la Zona Sanitaria 1 se evaluaron 899 pacientes, de los cuales el 69% (n: 620) correspondió a Centros de atención primaria ubicados en Santa Rosa, Capital de la provincia. En las Zonas Sanitarias 2 a 5 se evaluaron los otros 434 pacientes atendidos por médicos de atención primaria.

Se observa en la Tabla I la distribución por edad y género de los pacientes evaluados y se presenta los valores resúmenes de los niveles de la VD. El rango de edad fue de 18 a 94 años en las mujeres y de 18 a 90 años en los hombres. Se consideró la Media como medida de centralización, porque no se encontró diferencia entre sus valores y los de la Mediana. En cada género, la concentración media de VD fue similar según la estratificación de los grupos por rango de edad (ANOVA Masculino FC: 1.81, p= 0.1472; Femenino FC: 2.08 p=0.1017).

Cuando se analizó la frecuencia de pacientes por grupos etáreos, estación del año y concentración de VD, se observó que en los menores de 65 años la concentración de VD no se comportó de la misma manera según la estación del año. Se encontró que un mayor número de pacientes del género femenino tenían valores menores de 20 ng/ml de VD en invierno y primavera (p< 0.01). Para las mujeres mayores de 65 años no se encontró asociación (p menor 0.08). No se pudo analizar la relación en el género masculino por el tamaño muestral.

En la Tabla II se observa que el 49.5% del género femenino (n: 568) y el 44.3% del masculino (n: 82) presentaban concentración de VD menor a 20 ng/ml, de los cuales el 16.1% del género femenino y 14.6 % del masculino tenían una Deficiencia severa o un valor menor a 10 ng/ml. Al considerar toda la muestra incluyendo los pacientes con insuficiencia de VD (valores entre 20 y 29 ng/ml) aumentó la prevalencia de hipovitaminosis a 80.6% en mujeres y 77.3 % en hombres. En ambos géneros, no se encontró asociación estadística entre el número de pacientes categorizados por rangos de edad y la concentración de vitamina D (Hombres, X2: 8.77; p=0.4588, mujeres X2: 13.00; p=0.1627).

En la Tabla III se observa que de acuerdo a las Zonas Sanitarias el mayor número de pedidos fue en la 1; y que la Deficiencia de VD fue de 49.8% en la 1; 46.3% en la 2; 43.85% en la 3; 62.5% en la 4 y 51.4% en la 5.

En la Tabla III se observa que el mayor número absoluto de pedidos de vitamina D fue de la Zona Sanitaria 1. Al evaluar de modo descriptivo la Deficiencia de vitamina D, se observa que fue de 62.5% (n: 40) en la Zona 4; 51.4% (n: 37) en la Zona 5; 49.8% (n: 384) en la Zona 1; 46.3% (n: 25) en la Zona 2; 43.9% (n: 82) en la Zona 3. Para las mujeres, los rangos de Vitamina D no se encuentra asociado con la zona sanitaria, (mujeres X2: 12.89;p=0.3771). No se pudo evaluar la asociación para los hombres, por ser el tamaño muestral insuficiente en algunas zonas sanitarias.

En la Tabla IV se discrimina los niveles de vitamina D de acuerdo a la estación del año. La mayor proporción de pacientes según rango de Vitamina D depende de la estación del año (Hombres, X2:35.25; p<0.0001, mujeres X2: 89.69; p<0.0001). Encontrándose más proporción, tanto de mujeres como hombres con déficit de vitamina D (rango <19.9) en invierno que en las otras estaciones. Mientras que en verano la mayor proporción de pacientes se encuentra dentro del rango de vitamina D >30. No se detectaron diferencias entre las concentraciones medias de VD entre primavera e invierno y entre otoño y verano para ambos géneros.

Tenían deficiencia de VD el 20% de las personas en invierno; 15.6% en primavera; el 8.32 % en otoño y 5.55% en verano. Al considerar e punto de corte menor a 30 ng/ml la distribución de acuerdo a la estación del año fue de 30.75% en primavera; 27.15% en invierno; 17.5% en otoño y 12.2% en verano. En cada género, se encontraron diferencias en la concentración de los valores medios de vitamina D entre las estaciones climáticas del año (ANOVA Masculino FC: 9.80; Femenino FC: 31.81, ambos con p<0.0001). Se observa en el Gráfico 2 que las concentraciones medias de VD en primavera e invierno son menores y difieren significativamente con las de otoño y verano.

Tabla I: Medidas resúmenes de Valores de vitamina D (ng/ml) según estratificación por edad y género en todos los Centros de Salud pública de la provincia de La Pampa. Medidas de tendencia central y dispersión (n=1333) 

En la tabla I se muestra los grupos de edad de los 1333 pacientes a quien se le realizó vitamina D (VD) en todos los Centros de Salud pública de la provincia de La Pampa. Se describe para grupo de edad medidas de tendencia central y su respectiva dispersión. No se encontró diferencia para los valores medios de VD al considerar la estratificación por rangos de edad siendo la concentración de vitamina D similar según los grupos de edad. ANOVA masculino FC: 1.81, p= 0.1472; femenino FC: 2.08 p=0.1017).

Tabla II: Frecuencia de pacientes en todos los Centros de Salud pública de la provincia de La Pampa de acuerdo a la concentración de vitamina D, de género y estratificación por edad (n=1333) 

En la Tabla II se representan el número de pacientes a quienes se clasificó según las concentraciones de vitamina D. (1) Se observa que el 49.5% del género femenino (n: 568) y el 44.3% del masculino (n: 82) presentaban concentración de vitamina D menor a 20 ng/ml., de los cuales el 16.1% del género femenino y 14.6 % del masculino tenían una Deficiencia severa o un valor menor a 10 ng/ml. En ambos sexos, no se encontró asociación estadística entre el número de pacientes categorizados por rangos de edad y la concentración de vitamina D (Hombres, X2: 8.77; p=0.4588, mujeres X2: 13.00; p=0.1627).

Tabla III: Frecuencia de pacientes en todos los Centros de Salud pública de acuerdo a la concentración de vitamina D, de acuerdo a género y zona sanitaria 

En la Tabla III se observa que el mayor número absoluto de pedidos fue de la Zona Sanitaria 1. Al evaluar de modo descriptivo la Deficiencia de vitamina D, se observa que fue de 62.5% (n: 40) en la Zona 4; 51.4% (n: 37) en la Zona 5; 49.8% (n: 384) en la Zona 1; 46.3% (n: 25) en la Zona 2; 43.9% (n: 82) en la Zona 3.

Para las mujeres, los rangos de Vitamina D no se encuentra asociado con la zona sanitaria, (mujeres X2: 12.89; p=0.3771). No se puedo evaluar la asociación para los hombres, por presentar tamaño muestral insuficiente en algunas zonas sanitarias.

Tabla IV: Frecuencia de pacientes en todos los Centros de Salud pública de acuerdo a la concentración de vitamina D, de género y estación del año en que fueron realizadas 

En la Tabla IV se discrimina los niveles de vitamina D de acuerdo a la estación del año. La mayor proporción de pacientes según rango de Vitamina D depende de la estación del año (Hombres, X2:35.25; p<0.0001, mujeres X2: 89.69; p<0.0001). Encontrándose más

proporción, tanto de mujeres como hombres con déficit de vitamina D (rango <19.9 ng/ml) en invierno que en las otras estaciones. Mientras que en verano la mayor proporción de pacientes se encuentra dentro del rango de vitamina D >30 ng/ml.

Gráfico 1: Distribución geográfica del Sistema Sanitario de Salud Pública en la provincia de La Pampa. Zonas Sanitarias 

En la provincia de La Pampa, el Sistema Sanitario en Salud Pública esta subdividida en 5 Zonas Sanitarias. En la Zona Sanitaria 1 se encuentra el Hospital Interzonal Hospital Dr. Lucio Molas que cuenta con la mayoría de las especialidades médicas y en la Zona Sanitaria 2 el segundo hospital en importancia que es el Gobernador Centeno. En las 5 Zonas Sanitarias hay Centros de atención primaria (CAPS) que son asistidos por médico generalistas.

Gráfico 2: Valores medios de vitamina D por estación del año, según género 

Se observa en el Gráfico 2 las medias de la concentración de vitamina D en ambos géneros, masculino a la izquierda y femenino a la derecha en las cuatro estaciones del año. En cada género, se encontraron diferencias en la concentración de los valores medios de vitamina D entre las estaciones climáticas del año (ANOVA Masculino FC: 9.80; Femenino FC: 31.81, ambos con p<0.0001).

Medías con una letra común no son significativamente diferentes (p> 0.05)

Se observa con letras minúsculas (a y b), que al comparar por separado en cada género las concentraciones de vitamina D para primavera e invierno no difieren (comparten la misma letra a); al igual que las concentraciones de otoño y verano (comparten la misma letra b). Siendo más alta las concentración de VD en otoño-verano que para invierno-primavera.

DISCUSIÓN

En este estudio se encontró que el 44 a 49 % de pacientes de sexo masculino y femenino asistidos en Centros de Salud Pública de la provincia de La Pampa, tenía deficiencia de VD, y aunque es considerada una provincia patagónica, los valores de VD fueron menores a los encontrados en pobladores de regiones más australes de Argentina (22) Si consideramos todos aquellos pacientes con VD menor a 30ng/ml, la prevalencia de hipovitaminosis se incrementaba a 80.6% en mujeres y 77.3 % en hombres similar a lo reportado en personas de otros países con un rango de edad similar al evaluado por nosotros (20 a 93 años) y con igual distribución por sexo (82% mujeres y 18 % hombres).(23, 24) No encontramos diferencia en la prevalencia de Deficiencia de VD entre hombres y mujeres como otros autores(3,26), aunque está descripta mayor prevalencia en mujeres.(23) Este resultado se puede deber a que la muestra solamente fue observada y no planificada debido a que el objetivo era realizar esta comparación, por lo cual es una debilidad del estudio y un nuevo camino para investigar. Una de las fortalezas de nuestro estudio es que se determinó a partir de un análisis retrospectivo que en Hospitales de Salud Pública se estaba solicitando VD desde los 18 años hasta los 94 años, no encontrando relación significativa entre la deficiencia de VD y la edad al igual que otras investigaciones en la que sus autores solo estudiaron a personas mayores de 45 años.(22,24,25,26,27) Consideramos de suma importancia que esta información sea conocida por las autoridades sanitarias para que generen estrategias de solicitud para diagnóstico y tratamiento de acuerdo a consensos y guías validadas por sociedades científicas (1)

Aunque el número de evaluados no fue representativo, la mayor frecuencia de deficiencia de VD se encontró en la Zona Sanitaria V que se encuentra más al sur de la provincia y es una de las áreas geográficas de menor ingreso socioeconómico, resultado que también fue referido por Plantalech y col en Buenos Aires. (25) Un estudio realizado en siete ciudades australes de Argentina en personas mayores de 65 años con diferentes condiciones geográficas y climáticas a la nuestra determinó que el 87 % tenía deficiencia y 52 % insuficiencia y que la deficiencia se incrementaba con la edad. (22)

Detectamos, a diferencia de otros trabajos mayor frecuencia de Deficiencia de VD en invierno-primavera, con respecto a otoño-verano para los dos géneros. (23,25) Atribuimos el hallazgo de deficiencia de VD también en primavera respecto al verano a que estos pacientes podrían venir con esta carencia desde el invierno, por lo cual debería observarse si normalizan sus concentraciones al llegar el verano, como fue demostrado en el Reino Unido. (3) La producción de Vitamina D estaría disminuida por la menor exposición solar, por lo que es conveniente tenerlo presente para indicar suplementación a los lugareños de esas comunidades. (27,28) Al igual que otros autores también detectamos menor concentración de VD en invierno al comparar con el verano (^20,24,28,29)

El haber determinado al igual que Zhao y col (3), que el 79 % de los pedidos efectuados, fueron realizados por médicos de atención primaria plantea interrogantes de por qué estarían más movilizados a pesquisar Deficiencia de VD que los especialistas. ¿Es posible que el interés de estos médicos estaría dado a que asisten otros grupos poblacionales con mayor riesgo de compromiso óseo?. 30) No podemos responder a este interrogante porque una de las limitaciones del estudio es no haber podido identificar el objetivo de la solicitud de los pedidos. Otros autores indican que la mayor sensibilización estaría favorecida por la difusión bibliográfica masiva sobre deficiencia en VD y por ello la relación con la Atención Primaria de la Salud. (1,2,3,4, 9.10, 11,12)

Otros de los aspectos a destacar es que hubo un 20.7% de retesteo, lo cual generaría a Salud Pública un alto costo, por lo cual consideramos al igual que Gallagher (31) y Zhao (3) que la pesquisa indiscriminada y el retesteo conlleva altos costos para la Salud Pública y una reducción de costo-efectividad. FASEN (1) y la (20) recomiendan solo efectuar medición de VD a pacientes con riesgos como son aquellos con mala absorción, hospitalizados, gerontes, uso crónico de corticoides, drogas anticonvulsivantes y otros factores de riesgo de osteoporosis. A estas recomendaciones se oponen autores como Gittoes (32) y Zittermann (33) que argumentan que si no se detecta la deficiencia de VD aumentaría el riesgo de mortalidad en la comunidad, pero aún se requieren mayores evidencias que así lo indiquen.

Oliveri y col (22) determinaron en personas mayores de 65 años que el punto de corte óptimo de VD fue de 27 ng/ml para inhibir la Parathormona (PTH). El Institute of Medicine (IOM) (34) indica que el valor de 20 ng/ml es suficiente para mantener la salud ósea, aunque otros autores (24) refieren que el hombre necesitaría mayor concentración de VD para suprimir la PTH que la mujer. Existen evidencias fisiopatológicas sobre el metabolismo óseo sobre las cuales se recomienda tratar pacientes con VD menor a 20 ng/ml. (35) En cambio, otras sociedades científicas recomiendan tratar a todos los pacientes con VD menor de 30 ng/ml. (1,20)

COMENTARIOS FINALES

Presentamos un estudio retrospectivo informando sobre el status de VD en personas de 18 a 94 años de una provincia que es la puerta de entrada a la Patagonia, donde la mayor frecuencia de deficiencia de VD fue detectada en invierno-primavera. A través del análisis se pone en evidencia que la VD fue llamativamente y mayoritariamente solicitada por médicos de atención primaria y no por especialistas. El número de pedidos por retesteo generan alto impacto costo-efectivo a la Salud Pública de La Pampa. Esto obliga no solo informar a las autoridades de salud y a difundir los hallazgos como una oportunidad de mejora para modificar la solicitud innecesaria de VD, sino para identificar cuáles fueron los criterios clínico-epidemiológicos por lo que estos médicos de atención primaria solicitaron el dosaje de VD, y que no se pudieron determinar en este trabajo.

A partir de resultados que aporta esta investigación sería recomendable que el Ministerio de Salud difunda que hasta tener definidos qué tipos de patologías presentaron deficiencia de VD es aconsejable solo evaluar la concentración de VD en grupos de riesgo como lo proponen las Guías de Sociedades Científicas. (1,20) También es de suma importancia, informar al médico de atención primaria, que una vez tratado al paciente no

es necesario solicitar otro dosaje para control, reduciendo así los costos al Sistema de Salud Pública y la relación costo-efectividad. (3,32) El número de pedidos por retesteo generan alto impacto costo-efectivo a la Salud Pública de La Pampa.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

La falta de relación entre niveles de VD e Índice de Masa Corporal; y que aunque consideramos el primer pedido de VD para identificar deficiencia es posible que estos pacientes hayan omitido referir que habían sido tratados previamente. Aunque la muestra no fue aleatoria, las solicitudes de VD evaluadas correspondieron a pobladores de toda la provincia de La Pampa, identificados a través de los registros de procedencia de la muestra derivada del paciente. Esto incluye las zonas sanitarias 3, 4 y 5 que son netamente agrícola ganadera y en la cual sus pobladores estarían con mayor exposición a los rayos solares.

Declaración de conflictos de interés

No hay conflictos de interés.

Agradecimientos

A Arturo Fazini y Mariano Hunseler del CESIDA por su colaboración en la preparación de la base de datos.