Introducción

Una consecuencia no deseada de la difusión del uso de marihuana o cannabis es el impacto en la población pediátrica, que incluye la exposición prenatal, las exposiciones no intencionales en la infancia por vía oral, la exposición al humo de segunda mano y el consumo voluntario por parte de niños mayores y adolescentes (^{Álvarez et al. 2008}).

La regulación de los cultivos de cannabis y la difusión popular de su uso medicinal y recreativo se ha asociado a un aumento de la disponibilidad de cultivos en la población general, de medicamentos y de productos de pastelería, caramelos y otros alimentos elaborados con infusiones de esta planta, conteniendo una concentración desconocida de delta-9-tetrahidrocannabinol (A9THC), su principal componente psicoactivo.

La baja percepción del riesgo respecto a los efectos del cannabis en adultos conlleva grandes riesgos para niños pequeños, que poseen un peso corporal mucho más bajo y una distribución de receptores distinta a los mayores, lo que significa que una ingesta relativamente pequeña para un adulto puede tener consecuencias graves en un niño (Chartier et al. 2020).

Los productos comestibles elaborados con infusiones de cannabis, a menudo se ven, huelen y saben como los productos alimenticios similares sin este agregado y habitualmente se encuentran en vehículos atractivos y apetecibles, buscados de forma innata por los niños pequeños, como por ejemplo galletas o tortas, que pueden tener cantidades de cannabis desconocidas (descritas desde 5 mg a más de 100 mg), por lo que la dosis potencial ingerida puede ser elevada, provocar síntomas y hospitalizaciones, representando un desafío en exposiciones pediátricas no intencionales (^{Wang 2017}).

Discusión

La marihuana es una sustancia psicoactiva, que tiene propiedades psicodislépticas. En nuestro país, según el Estudio Nacional en población de 12 a 65 años del 2017, es la sustancia ilícita de mayor consumo. Dicho estudio da cuenta que durante el último año, el consumo fue del 10,7% en varones y el 5,2% en mujeres y, respecto al consumo a lo largo de su vida, fue del 21,4% en varones y 13,9% en mujeres, prevalencia muy superior respecto al 2010 (Sedronar 2017). Si bien la intoxicación en adultos y niños no es un motivo de consulta frecuente, se describe un aumento en el número de niños atendidos por esta causa, en regiones con aumento de consumo (Croche Santander et al. 2011).

A diferencia de la absorción por vía inhalatoria, por vía digestiva es un proceso considerablemente más largo y solo del 5% al 20% del A9THC disponible llega a la circulación sistémica con pico plasmático entre las 2 a 4 horas, con máximos descritos de hasta 6 horas. La ingesta de cannabis produce concentraciones mucho más variables y ciclos temporales mayores de A9THC y sus metabolitos hepáticos, producto de la actividad de citocromos, principalmente 11-hidroxi-tetra-hidrocannabinol (11-OH-THC), un metabolito con propiedades psicoactivas que luego se metabo-liza a 11-nor-9-carboxídelta9-THC (THC-COOH), un metabolito inactivo (^{Claudet etal. 2017}; Jeff y Lapoint 2019; Chartier et al. 2020).

Tanto el A9THC como el 11-OH-THC producen sus efectos a través de receptores celulares específicos, CB1 y CB2, los primeros se encuentran principalmente en el sistema nervioso central y la activación de éstos, inhibe la adenilciclasa y estimula la conductancia del canal de potasio, pudiendo generar la inhibición de la liberación de diversos neurotransmisores, como acetilco-lina, l-glutamato, ácido y-aminobutírico, nora-drenalina, dopamina y 5-hidroxitriptamina (Jeff y Lapoint 2019) .

Se describe que, en los adultos, los receptores CB1 se disponen de forma escasa en el tronco encefálico, contrario a lo que ocurre en los niños, lo que conduce a mayor probabilidad de toxicidad neurovegetativa y central en estos últimos y que explicaría los síntomas neurológicos más frecuentes y potencialmente graves (Jeff y Lapoint 2019; Chartier et al. 2020).

La ingesta de cannabis provoca una aparición impredecible de efectos psicoactivos en 1 a 3 horas (Jeff y Lapoint 2019). Los síntomas de la intoxicación por cannabis incluyen náuseas, vómitos, xerostomía, sed, palidez e hiperemia con-juntival. La mayoría de los pacientes descritos presentan efectos en el sistema nervioso central como letargo o somnolencia de aparición brusca, con ataxia, hipotonía, midriasis o miosis y disminución de reflejo fotomotor. Estos síntomas, han sido reportados en una revisión sistemática de autoría de ^{Richards y colaboradores (Richards et al. 2017}). En muchos pacientes se ha descrip-to la presencia de modificaciones del humor y alteraciones sensoperceptivas. Los efectos por esta vía son más lentos, duraderos y variables, con reportes de duración de entre 6 y 24 horas Croche Santander y y Lapoint 2019), aunque se han publicado efectos neurológicos más prolongados (Croche Santander et al. 2011; ^{Claudet et al. 2017}). Se ha reportado casos de niños pequeños con cuadros graves con insuficiencia respiratoria, convulsiones y coma (Croche Santander et al. 2011; ^{Wang 2017}). En lactantes expuestos a esta sustancia se han notificado episodios de apnea, cianosis, bradicardia, hipotonía y opistótonos (Jeff y Lapoint 2019).

Se plantea la edad como un factor de riesgo para depresión respiratoria y coma, siendo más probable en los niños más pequeños (Chartier et al. 2020). Respecto a las convulsiones, se ha relacionado a una probable potencia elevada de la preparación. El efecto proconvulsivante del cannabis no es de aceptación unánime, algunos autores abogan por el efecto contrario debido a la fisiopatología de los cannabinoides y la capacidad de modular la liberación de neurotransmisores y por tanto la excitabilidad neuronal. También se han asociado las convulsiones con posibles adulterantes, como sustancias anticolinérgicas, cocaína o metanfe-tamina (^{Claudet et al. 2017}).

Frecuentemente se asocia a taquicardia, aunque a dosis elevadas puede aparecer bradicardia (Croche Santander et al. 2011). Se plantea la presencia de síntomas cardiovasculares por medio de la estimulación de los receptores CB1 ubicados en miocardio, endotelio vascular y terminales nerviosas simpáticas, esto se asocia con la presencia de un desequilibrio del sistema parasimpático y de la respuesta ortostática, con activación del sistema simpático y manifestaciones transitorias, dominadas por la taquicardia sinusal que no suelen requerir terapias específicas. Debe considerarse la presencia de adulterantes ante manifestaciones cardiovasculares graves como infarto agudo de miocardio, síndrome coronario o arritmias. La hiponatremia puede explicarse por el efecto directo de los cannabinoides en el eje hipotalámico-hipofisario con liberación de vaso-presina (^{Claudet et al. 2017}).

El antecedente de la ingesta o disponibilidad puede no ser claro, por lo que es fundamental una anamnesis detallada y dirigida. En ocasiones, el relato de los cuidadores resulta poco creíble, pero, una vez identificado el tóxico, suele modificarse y consecuentemente puede hallarse que, en algún momento, los pacientes pudieron estar en contacto con esta sustancia (Croche Santander et al. 2011).

Se debe realizar diagnóstico diferencial con infecciones del sistema nervioso central, traumatismos craneoencefálicos y alteraciones metabólicas como hipoglucemia, hipernatremia o hiponatremia y cetoacidosis diabética, sepsis, malformaciones congénitas cerebrales y cardíacas u otras intoxicaciones (^{Álvarez et al. 2008}; Croche Santander et al. 2011). La sospecha clínica y la detección temprana de cannabinoides en orina son pilares fundamentales para establecer el diagnóstico temprano y evitar la realización de estudios complementarios invasivos innecesarios (Croche Santander et al. 2011).

Los cannabinoides se pueden detectar en plasma u orina. La recolección de muestras de orina es apropiada para la detección rápida (Chartier et al. 2020). La técnica de inmunoensayo, multiplicado por enzimas o por interacción de micropartículas y el radioinmunoensayo están disponibles de forma rutinaria en muchos centros hospitalarios y laboratorios. La cromatografía de gases y espectrometría de masas (GC/MS) es más específica, menos disponible y se utiliza como método de referencia (McGuigan 2011). Corresponde destacar que, dependiendo de la especificidad del método de inmunoensayo utilizado, se menciona que la ingesta de Ibuprofeno podría alterar el resultado, dando lugar a falsos positivos, así como de Efavirenz, Naproxeno, Inhibidores de la bomba de protones o Prometazina (Martínez Sánchez et al. 2011).

Se sugiere no realizar la prueba en orina demasiado pronto después de la ingesta, ya que es probable que el nivel de THC-COOH, el principal metabolito urinario esté por debajo del límite de detección (Chartier et al. 2020). Basados en estudios de cannabis inhalado, las concentraciones de A9THC en orina alcanzaron su punto máximo a las 2 horas después de fumar y en algunos pacientes fueron indetectables dentro de las primeras 6 horas después de fumar, las concentraciones de 11-OH-THC en orina alcanzaron su punto máximo a las 3 horas y el THC-COOH alcanzó su máximo a las 4 horas, con una vida media de excreción urinaria promedio, en exposición aguda, de 2 a 3 días (McGuigan 2011).

La probabilidad de detección puede verse modificada frente a la vía de exposición, sensibilidad del método, volumen, concentración y pH de la orina recolectada. Usando GC/MS, se pueden detectar metabolitos en la orina hasta 7 días después de un solo cigarrillo de marihuana. Una prueba de orina positiva solo indica la presencia de canna-binoides, no discrimina metabolitos, concentraciones ni fuente de exposición. Los resultados de las pruebas cualitativas en orina no indican ni miden la intoxicación o el grado de exposición (^{Mc Guigan 2011}).

No existen antídotos específicos para la intoxicación por cannabis (^{Jeff y Lapoint 2019}). El tratamiento consiste en medidas de sostén y sintomáticas, que varían según la gravedad del cuadro. La evolución es variable, la mayor parte de los pacientes evoluciona favorablemente con desaparición de los síntomas dentro de las primeras horas, aunque hay reportes de casos graves que han requerido cuidados intensivos (^{Croche Santander et al. 2011}). Se sugiere para el manejo de cuadros de agitación psicomotríz o alucinaciones, medidas de contención verbales y físicas, pudiendo requerir en los casos severos, al igual que para las convulsiones, el uso de benzodiazepinas, como midazolam o lora-zepam a 0,1 mg/kg/dosis por vía intramuscular o endovenosa o diazepam 0,1 mg/kg/dosis por vía endovenosa (^{Jeff y Lapoint 2019}).

Conclusión

Frente a cuadros de letargo o somnolencia de aparición brusca, con ataxia, modificación del humor, alteraciones sensoperceptivas, convulsiones o coma, con o sin insuficiencia respiratoria y taquicardia o bradicardia, debe considerarse la posibilidad de exposición a cannabis, productos alimenticios o fármacos elaborados con esta planta, principalmente en el hogar, independientemente de las características del ambiente familiar. Se refuerza la importancia de la sospecha diagnóstica y la anamnesis dirigida. Se remarca que la vigilancia y cuidado de los niños se erige sobre sus cuidadores, por lo que la educación y concientización de éstos es la principal forma de prevención. Por último, se plantea la necesidad de realizar más investigaciones para evaluar el impacto del cannabis en la salud de la población pediátrica.