ESTUDIOS CLÍNICOS

Artritis séptica de cadera en la infancia Clasificación práctica de sus secuelas

 

Silvia N. Viejo Estuard y Claudio A. Fernández

Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Pediatría (HIAEP) "Sor María Ludovica", La Plata, Buenos Aires

Correspondencia: Dra. SILVIA N. VIEJO ESTUARD silvianve71@hotmail.com

Recibido el 16-6-2012.
Aceptado luego de la evaluación el 12-11-2012.

 

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RESUMEN
Introducción: En determinadas circunstancias, la artritis séptica de cadera puede generar secuelas de diversa magnitud. El objetivo de este estudio fue diseñar y aplicar una clasificación radiográfica, concisa e inclusiva, de las secuelas. Confiabilidad: avalada por el índice de Kappa intraobservador e interobservador.
Materiales y métodos: Estudio de observación, retrospectivo de 32 pacientes (37 caderas) con secuelas de sepsis articular, admitidos y tratados en nuestro hospital, en un período de 14 años. Se incluyeron niños menores de 15 años, con un seguimiento mínimo de 2 años. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 15.0. Variables: edad, sexo y cadera afectada. Las caderas secuelares, según sus lesiones específicas, fueron incluidas en la siguiente clasificación por grados: 1 o sin cambios; 2 o incongruentes; 3 o excéntricas y 4 o luxadas.
Resultados: Edad promedio 3 años y 9 meses. Predominio femenino (68%) Todos los casos bilaterales fueron niñas (p <0,02). Doce caderas grado 1, cuatro grado 2, once grado 3 y diez grado 4. Secuelas predominantes: coxa vara y ascenso del trocánter mayor. De los pacientes secuelares (25 caderas), 16 tuvieron afectaciones múltiples. El índice de Kappa fue de 0,93 para el intraobservador y de 0,66 para el interobservador, expresando alta confiabilidad.
Conclusiones: La clasificación Ludovica, avalada estadísticamente, cumple con los requisitos que nos propusiéramos: que sea breve y concisa, inclusiva de las diferentes secuelas; requiere únicamente radiografías, es fácil de retener y transmitir y, finalmente, permite inferir lineamientos terapéuticos. Es más sencilla que otras publicadas hasta la fecha.

Nivel de evidencia: IV estudio de observación, Retrospectivo de serie de casos.

PALABRAS CLAVE: Artritis séptica; Secuelas; Clasificación.

ABSTRACT
Septic arthritis of hip in childhood. Practical classification of sequelae
Background: In certain circumstances septic hip arthritis can turn into sequelae of varying magnitude. The aim of this study was to design and apply a concise and comprehensive radiographic classification of the sequelae. Reliability: endorsed by Kappa index.
Methods: Retrospective observational study of 32 patients (37 hips) who had sequelae of joint sepsis, admitted and treated in our hospital over a period of 14 years. Children under 15 years old, with a minimum follow-up of 2 years were included. Statistical analysis was performed using SPSS 15.0. Variables: age, sex and affected hip. Hips with sequelae, according to their specific injuries, were included in the following classification by degrees: 1 or unchanged, 2 or incongruent, 3 or eccentric and 4 or dislocated.
Results: Average age: 3 years and 9 months. Female predominance (68%)All bilateral cases were girls (P <0.02). Twelve hips were included in grade 1, four in grade 2, eleven in grade 3, and ten in grade 4. Predominant sequelae: coxa vara and elevation of the greater trochanter. Among patients with sequelae (25 hips), 16 were affected in multiple ways. Kappa index was 0.93 for intraobserver and 0.66 for interobserver, expressing high reliability.
Conclusions: The Ludovica classification statistically supported, meets our proposed requirements: it is brief and concise, inclusive of the different sequelae; requiring only radiographs, it is easy to hold and transmit and finally it is possible to infer therapeutic guidelines. It is simpler than other published classification to date.

Level of Evidence: IV, observational, retrospective case series study.

KEY WORDS: Septic arthritis; Sequelae; Classification

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Introducción
La artritis séptica aguda es la infección de una articulación causada por microorganismos piógenos. Lo insidioso y proteiforme del cuadro clínico pueden generar dificultad diagnóstica especialmente en neonatos.¹
El diagnóstico se basa en la anamnesis, el examen físico, los datos de laboratorio y los estudios por imágenes.^2-6 El tratamiento debe realizarse sin dilaciones y consiste en drenaje quirúrgico, antibioticoterapia y eventual inmovilización. ^7-10 El retraso o la omisión del diagnóstico o el tratamiento, así como el estado general del huésped y la particular agresividad de algunas bacterias, pueden condicionar secuelas morfológicas y funcionales incompatibles con el normal funcionamiento de la cadera y del miembro inferior.^11-14 Estas últimas pueden remedar diversos patrones, tales como destrucción o pérdida del macizo cervicoepifisario por osteomielitis concomitante, necrosis ósea avascular epifisaria, epifisiodesis subcefálica, elevación del trocánter mayor, deseje varo-valgo del cuello femoral, inestabilidad articular (subluxación y luxación), anquilosis y artrosis tempranas.^15-20
Estas secuelas pueden incluirse en clasificaciones, como las de Hallel-Salvati,²¹ Hunka,²² Choi^18,19 y recientemente Forlin-Milani.²³ Si bien son muy detalladas, en ocasiones, resultan engorrosas de aplicar en la práctica cotidiana.
Los objetivos de esta investigación fueron:
- diseñar una clasificación radiográfica concisa, fácil de reproducir e inclusiva de las distintas formas de presentación, con validación estadística.
- evaluar su confiabilidad (es decir, el grado de concordancia en la medición repetida).

Materiales y métodos
Estudio de observación, descriptivo, transversal, de pacientes con secuelas de artritis séptica de cadera. Se definieron los siguientes criterios de inclusión:
- pacientes con diagnóstico confirmado de artritis séptica: cultivo de secreción o hemocultivo sin otro foco infeccioso concomitante, o secreción purulenta al realizar la artrocentesis o la artrotomía
- niños menores de 15 años
- historia clínica completa
- paciente sano hasta el momento de la infección Se incluyeron 32 pacientes (37 caderas) entre mayo de 1994 y abril de 2009.

Se dispuso de documentación completa y el seguimiento mínimo fue de 2 años. Se recabaron las siguientes variables: edad al ingreso, sexo y cadera afectada (Tabla 1).

Tabla 1. Datos clínicos relevantes y clasificación

*Edad de presentación en años + meses; F = femenino, M = masculino, D = derecho, I = izquierdo, SARM = Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, SASM = Staphylococcus aureus sensible a la meticilina, NA = no se aisló, FPM = flora polimicrobiana.

Las caderas fueron analizadas e incluidas en la clasificación Ludovica (Fig. 1), la cual queda definida por estudio por imágenes radiográficas en incidencias anteroposterior y perfil de Lauenstein. Según esta última, la muestra se distribuyó en 4 grados:

Figura 1. Esquema de la clasificación Ludovica para secuelas de artritis séptica de cadera en la infancia.

- Grado 1: sin cambios radiográficos de la congruencia o concentricidad articular.
- Grado 2: cualquier alteración de la región acetabular o en el macizo cervicoepifisario, con pérdida de la congruencia, pero no de la concentricidad. Sin inestabilidad articular.
- Grado 3: diversas secuelas que redundan en una excentración articular sin que exista, stricto sensu, luxación.
- Grado 4: luxación articular, independientemente del daño acetabular o femoral.

Análisis estadístico
Los datos fueron procesados en el programa Excel (Microsoft Office 2007®) con las pruebas estadísticas de diferencia de proporciones, según el programa SPSS 15.0®. Nivel de significancia estadística p <0,05. Para evaluar la confiabilidad intraobservador e interobservador, se utilizó el índice de Kappa. Participaron 2 cirujanos especialistas en ortopedia pediátrica, como observadores independientes, a los cuales se les remitieron los casos en formato Power Point (Microsoft Office 2007®). El objetivo fue aplicar, en cada caso, la clasificación Ludovica. Ambos fueron ciegos en relación con los resultados obtenidos.

Resultados
La edad promedio de los pacientes fue de 3 años y 9 meses (rango: de 1 mes a 14 años y 6 meses). Doce caderas (32,4%) fueron grado 1; cuatro (10,8%), grado 2; once (29,7%), grado 3, y diez (27%), grado 4 (Fig. 2). La relación sexo femenino-sexo masculino era de 2,08 (Fig. 3). El cociente de relación derecho-izquierdo fue 1,05.

Figura 2. Proporción de casos según los grados de la clasificación.

Figura 3. Relación sexo femenino-sexo masculino.

En cinco pacientes de sexo femenino (13,5%), el compromiso fue bilateral (p <0,02) y, de estos, 4 (10,8%) tenían diferentes estadios de lesiones, con infecciones de afectación simultánea. El seguimiento promedio fue de 6 años y 1 mes (rango: de 2 años y 3 meses a 14 años y 7 meses). En el momento del diagnóstico, todos los pacientes fueron sometidos a artrotomía para drenar la articulación a través de un abordaje anterior de cadera, aunque se realizó artrocentesis previa sólo en la mitad de los casos, por preferencia del cirujano o por la urgencia del cuadro. La edad promedio guardó la siguiente relación: grupo 1: 5 años y 4 meses; grupo 2: 7 años y 11 meses; grupo 3: 2 años y 4 meses y grupo 4: 9 meses.
La diversidad de lesiones secuelares, según su evolución natural, se detalla en la Tabla 2.

Tabla 2. Recopilación de secuelas en relación con los casos

SubLx = subluxación, OMM = osteomielitis metafisaria, Lx = luxación, MMII = miembros inferiores, NAV = necrosis avascular

Se aisló fehacientemente germen causal en el 47% del total de los casos (15 pacientes). El germen más frecuente fue Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (SASM) (10 casos), luego, en orden de frecuencia, se aisló Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) (3 casos) y E. coli (2 casos). En parte, la imposibilidad de identificar el agente patógeno fue por falta de desarrollo en medios de cultivo (14 casos) o porque se informó flora polimicrobiana (3 pacientes), lo cual se interpretó como contaminación o error en la toma de la muestra.
Entre los pacientes con secuelas, la sumatoria de los grados 2, 3 y 4 incluyó un total de 25 caderas, de los cuales 16 (43,2 %) tenían secuelas múltiples (Fig. 4).

Figura 4. Resultados de las secuelas encontradas.

Con respecto a la validación de la clasificación Ludovica, realizamos un estudio interobservador e intraobservador analizado mediante el índice de Kappa. Los autores nos mantuvimos como observadores independientes. El valor del índice fue de 0,93 para el intraobservador y 0,66 para el interobservador (Tabla 3).

Tabla 3. Valoración del índice de Kappa^24,25

Discusión
La diversidad de secuelas guarda relación con la edad del niño, los diferentes patrones etarios de irrigación del extremo proximal del fémur,^1,26-29 la biomecánica articular, ^30-32 las variaciones coxométricas que presentan las caderas afectadas,^1,33-36 los mecanismos de infección y los gérmenes en cuestión.³⁷ Tanto por el efecto cáustico de la secreción purulenta sobre los condrocitos y proteoglicanos articulares o fisarios, tanto por los eventuales desejes en una articulación de carga y de máximo privilegio en la bipedestación y marcha, la erosión del cartílago hasta la denudación ósea puede condicionar la anquilosis y artrosis tempranas. La inestabilidad articular, la pérdida del macizo cervicocefálico y el daño fisario son causa de graves hipometrías e inestabilidad para la marcha.³⁸ Por otra parte, los desejes de cadera tienen una influencia peyorativa sobre la biomecánica de rodilla y tobillo.³⁹ En casos bilaterales, la repercusión sobre la columna lumbar, a largo plazo, plantea una problemática adicional. Finalmente, las consecuencias psicológicas y sociales suelen ser devastadoras. La diversidad de secuelas inspiró a varios investigadores para su inclusión en clasificaciones, como las de Hunka²² y, más recientemente, la de Choi.¹⁸Ambas detalladas en tipos y subtipos, completas y abarcativas. Sin embargo, en la práctica cotidiana, nos resultan un tanto engorrosas de memorizar, sin contar con las diferencias interobservador e intraobservador comunicadas en la literatura, aun en opiniones de expertos.
La clasificación que utilizamos en nuestro Servicio tiene 4 grados en orden creciente de gravedad y no considera subtipos. Se basa en imágenes radiográficas que pueden, eventualmente, complementarse con otros estudios por imágenes.
La elección de una clasificación basada en imágenes radiográficas, se realizó atendiendo a su bajo costo y su accesibilidad en la mayoría de los centros asistenciales. En un segundo análisis de la problemática del paciente, pueden solicitarse otros estudios complementarios, según criterio y disponibilidad.
El Grado 1 incluye caderas sin evidencia radiográfica de cambios, con atributos biomecánicos articulares preservados (Fig. 5). Esto se refiere a la concentricidad, propiedad que tiene la epífisis femoral y el acetábulo de compartir el mismo centro geométrico, y a la congruencia, que significa que ambas superficies articulares se adaptan armónicamente y equidistantes entre sí (Figs. 6 y 7).³⁶ Puede inferirse, erróneamente, que son articulaciones normales dada su apariencia normal. Pero las secuelas de una infección en un sujeto en crecimiento pueden evidenciarse muchos años después. En otras palabras, es necesaria la prudencia en cuanto al pronóstico final y comprender que se trata de una cadera "en observación".

Figura 5. Grado I. A. Ecografía de cadera. Derecha: abombamiento capsular por líquido purulento. Izquierda: articulación normal. B. Radiografía anteroposterior de ambas caderas al ingreso. C. Radiografía con 3 años de seguimiento. D. Esquema de la clasificación.

Figura 6. Concentricidad o centrado.

Figura 7. Congruencia.

El Grado 2 comprende caderas con alteraciones en el acetábulo o en el macizo cervicoepifisario que redundan en la pérdida de la congruencia, pero sin afectación de la concentricidad (Fig. 8). La cabeza femoral permanece in situ (Fig. 9).

Figura 8. Incongruencia.

Figura 9. Grado II. A. Radiografía de ambas caderas al ingreso. B. Radiografía de ambas caderas con seguimiento de 4 años y 3 meses. C. Esquema de la clasificación.

El Grado 3 incluye articulaciones incongruentes y excentradas, pero no luxadas (Fig. 10). Se trata de caderas con irregularidad acetabular, con aumento o disminución del ángulo cervicodiafisario, coxa magna, pérdida parcial o completa del macizo epifisario y lesiones que remedan las osteocondritis posreduccionales grados II y III de Bucholtz-Ogden.⁴⁰ Objetivamente, a nivel coxométrico, existen alteraciones de los índices de Smith y Reimers, así como en el ángulo centro-borde (CE) de Wiberg y el arco de Shenton.^33-35 Finalmente, se clasificaron como

Figura 10. Grado III. A. Radiografía de ambas caderas al ingreso. B. Radiografía con 2 años de seguimiento. C. Radiografía con 5 años de seguimiento. D. Esquema de la clasificación.

Grado 4 las caderas luxadas, independientemente de la magnitud del daño del macizo cervicoepifisario o del acetábulo (Fig. 11). Es el grado máximo de inestabilidad y, por ende, de discapacidad.

Figura 11. Grado IV. A. Radiografía de ambas caderas al ingreso. B. Radiografía con 3 años de seguimiento. C. Radiografía con 5 años de seguimiento. D. Radiografía con 9 años de seguimiento que muestra la luxación secuelar. E. Esquema de la clasificación.

Observamos como hallazgo relevante que, a menor edad del niño, más graves son sus secuelas, presumiblemente, debido a que la infección afecta una condroepífisis compuesta por cartílago hialino y tejido óseo inmaduro. ¹⁶
En líneas generales, todas las caderas se trataron de manera similar, los gérmenes patógenos variaron y, en casi la mitad de las muestras, no se los pudo aislar por cultivo, con lo cual no se tiene la certeza de una antibioticoterapia basada en evidencia. También hubo diferencias en la edad, las horas transcurridas desde el comienzo de la enfermedad hasta el ingreso y el tratamiento ya señalado en el hospital y las diferencias en el estado general de los pacientes. Si bien estos datos no fueron parte del objetivo de la investigación, nos parece necesario comentarlo.
Es importante señalar que las secuelas infecciosas ocurren en sujetos en constante crecimiento, y pueden determinar agravamientos morfológicos o funcionales, inclusive la luxación tardía. Por ello, un grado determinado de secuela no implica una cualidad estática. Por ejemplo: una cadera clasificada como grado 1 puede ocultar y evidenciar al cabo de algunos años una epifisiodesis del tipo II de Bucholtz o Kalamchi e incluirse a posteriori en el grado 2 de nuestra clasificación.^40,41 Del mismo modo, articulaciones incongruentes (grado 2) pueden excentrarse progresivamente y transformarse en grado 3. Por el contrario, una determinada terapéutica puede influir en un cambio de gradación y disminución de la incapacidad eventual: una cadera luxada, reducida y estabilizada quirúrgicamente puede pasar a grado 2 (Fig. 12). Por último, cualquiera sea la secuela, la degeneración articular puede acontecer de manera aleatoria a cualquier edad, aun después de un tratamiento oportuno y adecuado.

Figura 12. A. Radiografía anteroposterior. Niña de 2 años y 6 meses. Secuela grado 4 cadera izquierda. B. Radiografía de perfil. C. Esquema de la clasificación Ludovica grado 4. D. Reducción quirúrgica: partes blandas + osteotomía varizante, de acortamiento y desrotadora de fémur. Seguimiento: 9 años. E. Esquema de la clasificación Ludovica grado 2.

Nuestra clasificación permite inferir algunos lineamientos terapéuticos, aunque este no sea el objetivo de nuestra presentación (Tabla 4). En la Figura 13, se detalla un esquema sobre los lineamientos terapéuticos, según la clasificación Ludovica.

Tabla 4. Relación entre secuelas y terapéutica sugerida^1,19,42-47

Figura 13. Clasificación Ludovica y sus lineamientos terapéuticos, únicos o combinados.

Conclusión
La clasificación Ludovica es más simple que las previamente publicadas,^18,21-23 cumple con los requisitos propuestos inicialmente como: ser breve y concisa, inclusiva de diversas secuelas, requiere únicamente radiografías, y es fácil de retener y transmitir. Su confiabilidad fue validada estadísticamente.

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