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INTRODUCCIÓN
El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía periférica compresiva más frecuente y puede afectar hasta el 3% de la población general, y su prevalencia es más alta en el sexo femenino.1 Este cuadro fue descrito, por primera vez, por Paget, en 1854 y el reporte más antiguo de su resolución quirúrgica fue publicado por Learmonth y data de 1933.2,3 Desde entonces, todas las técnicas quirúrgicas empleadas para tratar el STC buscan la descompresión del nervio mediano mediante la sección del retináculo flexor (RF) del carpo.
Durante más de 50 años, la sección abierta del RF resultó un procedimiento quirúrgico eficaz para los pacientes con STC y síntomas persistentes, que no responden al tratamiento conservador.4 Sin embargo, esta técnica puede provocar complicaciones, como lesión del ramo palmar cutáneo del nervio mediano, dolor residual en los pilares óseos del túnel carpiano o síntomas irritativos en la cicatriz.5,6
Con la finalidad de reducir las complicaciones de la cirugía abierta para el STC, en la década de 1990, comienza el estudio y el desarrollo de procedimientos de liberación endoscópica del RF y, al mismo tiempo, en 1989, se publican la técnica de un portal de Okutsu y la técnica de doble portal de Chow.7,8 Ratificando el trabajo de estos pioneros, otros grupos quirúrgicos continuaron participando activamente en el desarrollo de técnicas endoscópicas, tanto de portal único como de doble portal, entre los que se destacan Agee y Brown, quienes, de manera coincidente e independiente, publicaron sus respectivas experiencias durante 1992.9,10
La evidencia acumulada ha demostrado que la liberación retinacular endoscópica en el STC tiene una eficacia y una seguridad clínicas, a largo plazo, equivalentes a las de la cirugía abierta; una ventaja comparativa inicial es la menor cuantía del dolor posoperatorio. No obstante, a partir de los tres meses de la intervención quirúrgica, los resultados de la técnica abierta y los procedimientos endoscópicos tienden a igualarse y permanecen sin diferencias significativas en los puntajes de síntomas y el estado funcional a largo plazo.11-16
Este estudio tiene como objetivo exponer nuestra experiencia, evaluada mediante un estudio de cohortes histórico, con la descompresión endoscópica del túnel carpiano en pacientes con STC idiopático que fueron operados mediante la técnica de doble portal de Chow.17
MATERIALES Y MÉTODOS
Entre enero de 2006 y diciembre de 2015, 224 pacientes con STC idiopático, sin respuesta al tratamiento conservador fueron sometidos a cirugía mediante la técnica de liberación endoscópica de doble portal de Chow. Se presentan los resultados obtenidos en 179 de ellos que fueron evaluados y controlados a largo plazo.
Se llevó a cabo un estudio de cohortes histórico de 179 pacientes, con 217 casos de STC idiopático; la edad promedio de los pacientes era de 48.2 años (rango 32-68). El grupo de estudio estaba formado por 145 mujeres (81%) con 176 casos de STC (31 bilaterales) y 34 hombres (19%) con 41 casos de STC (7 bilaterales). En 104 pacientes, la extremidad afectada era la derecha y, en 37, la izquierda; 38 pacientes tenían compromiso de ambas extremidades. Todos fueron evaluados con ecotomografía y electromiografía antes de la cirugía y los pacientes con STC bilateral fueron operados de ambas extremidades en el mismo acto quirúrgico.14,18
Los pacientes recibieron el alta a las seis horas de la cirugía, y fueron evaluados una vez por semana, durante el primer mes, y mensualmente en el primer semestre, y con un control final a largo plazo. La evaluación consistió en el Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) de Levine, que consta de dos subescalas independientes. La primera corresponde a la Symptom Severity Scale (SSS) que incluye 11 ítems, con un puntaje de 1 a 5, y cuyos resultados se promedian, y la segunda se trata de la Functional Status Scale (FSS) con 8 ítems y un puntaje de 1 y 5, y cuyos resultados se promedian de manera independiente.19 En el estudio estadístico, se realizó un análisis descriptivo para cada una de las variables, calculando frecuencias absolutas y relativas para las cualitativas, y empleando la media y la desviación estándar para las cuantitativas.
Técnica quirúrgica
Se coloca al paciente en decúbito supino, sin manguito hemostático y con la extremidad superior en una mesa de mano. El primer cirujano se sitúa en el lado cubital del paciente y el segundo cirujano, enfrente. El procedimiento endoscópico se efectúa en seco y se requiere contar con el Sistema ECTRA II diseñado por Chow (Smith&Nephew Endoscopy, Andover, MA, EE.UU.). Este sistema consta de un videoendoscopio corto de 4 mm y 30°, retractores de Rangell, cánula ranurada, disector romo curvo, obturadores, gancho palpador, soporte de mano y un kit desechable que incluye bisturí anterógrado, bisturí triangular y bisturí retrógrado (Figura 1).
Preparación estándar de la extremidad y dibujo del gancho del hamate, el pisiforme, el tendón del palmar largo y los portales endoscópicos. El portal proximal se establece entre 1 y 2 cm radiales al borde proximal del pisiforme y el cubital al palmar largo. El portal distal se localiza 1 cm proximal a la intersección de una línea longitudinal que sigue al tercer espacio y otra transversal alineada con la base del pulgar abducido. Se infiltra lidocaína al 1,5% (3 ml = 45 mg) en ambos portales. Se agrega sedación mediante infusión continua de propofol al 1% (Fressenius-Kabi, Alemania).20
La cirugía se inicia con una incisión de 5 mm en el sitio del portal proximal, luego se identifica el borde proximal del RF, se introduce el disector romo curvo a nivel infrarretinacular del túnel carpiano hasta aflorar a nivel del portal distal, instalando la cánula ranurada y el videoendoscopio (Figura 2). Enseguida, es posible visualizar y palpar instrumentalmente el RF, se procede a su sección completa mediante el empleo consecutivo de los bisturíes anterógrado, triangular y retrógrado. Finalmente, se suturan los portales proximal y distal con un punto de piel (Figura 3).17
Figura 1. Kit desechable del Sistema ECTRA II de Chow (Smith & Nephew Endoscopy, Andover, MA, EE.UU.). A. Bisturí retrógrado. B. Bisturí anterógrado. C. Bisturí triangular.
Propia
Figura 2. Técnica endoscópica de doble portal de Chow. A. Cánula ranurada localizada en el túnel carpiano. B. Procedimiento de visualización en seco del retináculo flexor con videoendoscopio corto.
RESULTADOS
El tiempo medio de seguimiento fue de 97.9 meses (rango 42-162). Los pacientes refirieron síntomas de STC por un período promedio de 9.8 meses (rango 6-18). Para determinar los resultados, se los evaluó con las escalas del BCTQ, aplicando las subescalas SSS y FSS, antes de la cirugía, a los 6 meses y en el control final a largo plazo.
De esta forma, se determinó que el puntaje medio de la SSS-BCTQ fue de 3,20 + 0,26 antes de la cirugía, mejoró con una diferencia estadísticamente significativa a 1,30 + 0,12 a los 6 meses y se mantuvo sin diferencia significativa en 1,25 + 0,11 a largo plazo (Figura 4). El puntaje medio de la FSS-BCTQ fue de 2,57 + 0,29 antes de la cirugía, mejoró con una diferencia estadísticamente significativa a 1,28 + 0,18 a los 6 meses y se mantuvo sin diferencia significativa en 1,20 + 0,09 a largo plazo (Figura 5). En la evaluación final, el 96% de los pacientes se manifestó satisfecho con el resultado del procedimiento endoscópico.
Se registraron siete complicaciones que correspondieron a cuadros de neuropraxia posquirúrgica transitoria (3,2%): tres casos de neuropraxia del nervio digital común del tercer espacio, dos de neuropraxia del nervio cubital y dos de neuropraxia del nervio mediano. Las complicaciones se produjeron en pacientes operados durante los primeros dos años de la década evaluada. Todos estaban recuperados neurológicamente en el control de los 6 meses. No se produjo ninguna complicación neurovascular mayor y no fue necesaria ninguna conversión a técnica abierta.
DISCUSIÓN
Transcurridos 30 años desde las primeras publicaciones, los procedimientos de liberación retinacular endoscópica del STC han demostrado su eficacia y seguridad, con tasas de éxito que superan el 95% con el BCTQ de Levine o similares, aunque sin diferencias significativas con la técnica abierta en los resultados a largo plazo.11-16 Por lo mismo, es importante destacar que el procedimiento abierto mantiene su validez sobre la base de la sólida ventaja de su simplicidad técnica, aunque sus desventajas siguen siendo las eventuales molestias dolorosas residuales, ya sea en la cicatriz palmar o en los pilares carpianos.5,6
Considerando las desventajas de la sección abierta del RF en el manejo quirúrgico del STC, dos artroscopistas, Okutsu y Chow, idearon y desarrollaron, de manera independiente y simultánea, dos técnicas diferentes de liberación endoscópica del túnel carpiano que tienen en común la sección ligamentaria infrarretinacular.7,8 De esta forma, surgieron las vigentes técnicas endoscópicas de uno y dos portales, que comparten complejidades procedimentales, pero logran resultados clínicos satisfactorios cuando los equipos quirúrgicos alcanzan un dominio técnico avanzado.11-16
Distintos grupos quirúrgicos han incorporado a la descompresión endoscópica del túnel carpiano como la técnica de elección, buscando obtener los resultados positivos que caracterizan a las técnicas quirúrgicas mininvasivas. No obstante, las ventajas comunes de los procedimientos endoscópicos de portal único y doble pueden verse francamente opacadas cuando surgen complicaciones neurovasculares graves.21-24
La técnica de doble portal de Chow para la sección endoscópica del RF es una opción fiable para el STC. Mediante la aplicación correcta del anestésico local, la localización precisa de los portales, la familiaridad con la anatomía endoscópica del carpo, la visualización clara de las estructuras del túnel carpiano y la destreza quirúrgica endoscópica es posible lograr resultados óptimos. La anestesia local permite que el paciente y el primer cirujano se puedan comunicar durante todo el procedimiento y así prevenir los potenciales riesgos intraoperatorios.17
Los resultados clínicos de este estudio de cohortes histórico que empleó la técnica de doble portal de Chow, durante una década, se comparan favorablemente con los publicados en estudios similares. En nuestra serie, se destacan el reducido número de complicaciones y los resultados satisfactorios en el 96% de los casos, en la evaluación final. Cabe señalar que estas complicaciones ocurrieron en pacientes operados durante los primeros dos años de nuestra serie, y fueron siete casos de neuropraxia posquirúrgica transitoria, cuya recuperación se confirmó en el control de los 6 meses.11-16,25-29
Es importante destacar que las técnicas de liberación endoscópica de portal único y doble que se emplean en la actualidad tienen en común la característica de ser procedimientos quirúrgicos infrarretinaculares, con resultados clínicos comparables a largo plazo, por lo que la elección de una u otra técnica depende, más bien, de sutilezas procedimentales y afinidades instrumentales de los equipos quirúrgicos, que de sus ventajas y potenciales desventajas.7-16,25-29
La desventaja común de las técnicas endoscópicas de uno o dos portales es la introducción de instrumental dentro de un túnel carpiano con sus estructuras anatómicas comprimidas, gesto que puede incrementar, en forma transitoria o permanente, el compromiso del nervio mediano. Por este motivo, han surgido estudios y experiencias clínicas que proponen el empleo de técnicas de liberación endoscópica suprarretinacular, que tienen como común denominador la sección del RF desde el exterior del túnel carpiano. No obstante, estos procedimientos endoscópicos pueden generar eventuales lesiones neurológicas en caso de variantes anatómicas, así como dañar mecanorreceptores en la región palmar de la muñeca, por lo que no parecen representar una alternativa superior frente a las vigentes técnicas infrarretinaculares.30-32
CONCLUSIONES
La retinaculotomía endoscópica del túnel carpiano mediante la técnica de dos portales de Chow es una intervención quirúrgica reglada, eficaz y segura para el tratamiento del STC. La tasa de complicaciones es mínima cuando la intervención está en manos de un equipo quirúrgico cohesionado, liderado por un primer cirujano experimentado.
