INTRODUCCIÓN
El desarrollo de teléfonos inteligentes ha creado nuevas oportunidades para incorporar la tecnología médica en la práctica clínica diaria.1,2 En 2015, alrededor del 90% de los médicos del Reino Unido utilizaba este tipo de dispositivos para la evaluación o el tratamiento de sus pacientes.2Los teléfonos inteligentes presentan un rol innovador para la especialidad de traumatología.3 El crecimiento y desarrollo rápidos de diversas aplicaciones en los últimos años ha llevado a que se realicen numerosas investigaciones para evaluar su efectividad y beneficio clínico.2 La incorporación de inclinómetros y sensores de aceleración en los teléfonos inteligentes permitió expandir su uso como goniómetros digitales para medir el rango de movilidad del codo,4 la rodilla,5la deformidad rotacional del fémur,6 la rotación del tronco en pacientes con escoliosis7,8y la articulación metatarsofalángica del primer rayo,9 entre otros.
Existen múltiples cuadros que requieren osteotomías desrotadoras. Entre los más frecuentes se encuentran la parálisis braquial obstétrica, la disfunción del brazo de palanca en pacientes con enfermedades neuromusculares y dolor o inestabilidad rotulofemoral asociados a deformidad en el plano axial. La medición intraoperatoria exacta de los grados necesarios de corrección es un desafío frecuente para el cirujano cuando realiza estas osteotomías. Algunos autores utilizan clavijas divergentes colocadas proximal y distal a la osteotomía que, luego de la desrotación, deben quedar paralelas. Sin embargo, la medición de estos grados, en general, se hace por estimación visual, lo que suele ser poco preciso.10,11El objetivo de este estudio es describir un detalle técnico que combina la aplicación de clavijas divergentes con la medición intraoperatoria mediante telefonía móvil para mejorar la precisión de las osteotomías desrotadoras.
Descripción de la técnica
En el video que acompaña este artículo, se analiza, con detalles, el paso a paso de la técnica empleada (Video). Se realiza el abordaje quirúrgico pertinente de acuerdo con el segmento afectado, se avanza hasta identificar el sitio de osteotomía, se eleva el periostio en forma prolija para que luego permita su cierre. Se coloca una placa LC-DCP del tamaño adecuado. Se fija la placa con el tornillo correspondiente en uno de los orificios proximales al sitio de la osteotomía (Figura A). Se coloca la guía para tornillos bloqueados en el orificio proximal más cercano a la futura osteotomía (Figura B). A continuación, se coloca una clavija en forma divergente a la guía previa (Figura C), con una angulación aproximada a la calculada antes de la cirugía. Debe ingresar a la altura de uno de los orificios distales a la osteotomía (Figura D). Para medir los grados de corrección, se utiliza una aplicación para teléfono inteligente (Navigator, en desarrollo). Un asistente toma la fotografía necesaria para medir el ángulo entre la clavija y la guía de bloqueo. Esto puede hacerse colocando el teléfono cuidadosamente en una bolsa plástica estéril o directamente desde fuera del campo quirúrgico (Figura E). Si no es el ángulo planificado: retirar la clavija, colocar nuevamente en otra posición y repetir la medición. Una vez obtenido el ángulo deseado, se corta la clavija a 2-3 cm del hueso. Se realiza la osteotomía con mecha y escoplo o sierra oscilante (Figura F). Una vez completada la osteotomía, se efectúa la desrotación trasladando el fragmento distal para hacer coincidir la clavija con el orificio correspondiente (Figura G). Se comprueba que la guía de bloqueo y la clavija estén paralelas (Figura H), se fija la placa en la posición deseada con una pinza davier y se colocan los tornillos restantes de la placa (Figura I). Luego se procede al cierre por planos.
DISCUSIÓN
Las osteotomías desrotadoras son un procedimiento quirúrgico frecuente para tratar diversas enfermedades ortopédicas. El grado de desrotación necesario suele ser evaluado por el cirujano, durante la cirugía, de manera aproximada, mediante una estimación visual. Para evaluar el grado de corrección, algunos cirujanos utilizan clavijas divergentes, marcas realizadas con sierra en el hueso afectado o evaluando el rango de movilidad pasiva bajo anestesia.12 Kozin propone usar una clavija adyacente al orificio de la placa distal a la osteotomía que, luego de la desrotación, quedaría alineada con la placa al ingresar en el orificio correspondiente.13 Si bien este gesto es de gran utilidad para mantener alineado el miembro hasta realizar la fijación definitiva, el autor no describe el método de medición del ángulo por corregir. En este artículo, comunicamos el empleo de una aplicación para teléfonos móviles que permite medir el ángulo formado entre la clavija y la guía de bloqueo de la placa. Esto facilita una evaluación precisa del ángulo en el plano axial por corregir.
Existen escasos reportes sobre la aplicación de la telefonía inteligente durante la cirugía. Peters y cols.14 evaluaron la orientación del componente acetabular de las prótesis de cadera mediante una aplicación de goniometría colocando el teléfono inteligente dentro de una bolsa estéril durante la cirugía. Graham y cols.15 compararon las mediciones entre dos clavijas divergentes colocadas en huesos de plástico con tres mediciones: por estimación visual, con guías metálicas estáticas con 10° de diferencia progresiva y con el goniómetro digital de un teléfono inteligente, y utilizaron como valor real las mediciones obtenidas por tomografía. De esta manera, demostraron que las mediciones angulares con teléfonos inteligentes mejoran la exactitud y la precisión, comparadas con las de las técnicas convencionales.
El uso de aplicaciones para la medición de ángulos disponibles para teléfonos inteligentes permitiría mejorar la exactitud de la desrotación necesaria para los pacientes con deformidades rotacionales de los miembros. Se requieren estudios clínicos que comparen la técnica tradicional mediante estimación visual con la propuesta en esta nota técnica para validar su utilidad.