Articulo original

Modificaciones de la estrategia quirúrgica ante el hallazgo intraoperatorio de litasis cística

Surgical strategy modificaton upon intraoperative finding of cystic duct stones

 

Carlos M. Canullán, Enrique J. Petracchi, Nicolás F. Baglieto, Adelina E. Coturel, Sebastán Di Summa, Bernabé M. Quesada, Juan E. Álvarez Rodríguez, Luis T. Chiappeta Porras

Servicio de Cirugía General. Hospital Cosme Argerich. Buenos Aires. Argentna.

Correspondencia: Bernabé M. Quesada e-mail: bmquesada@hotmail.

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RESUMEN

Antecedentes: la colecistectomía laparoscópica es el procedimiento de referencia (patrón de oro) para el tratamiento de la litasis biliar. La mayoría de los cirujanos realizan la disección en la unión cist-covesicular con el fin de prevenir lesiones quirúrgicas de la vía biliar, dejando en muchos casos un remanente cístico largo. La incidencia de litasis cística es de un 12,3-19% en Occidente y del 14,7% en Japón.
Objetivo: analizar la prevalencia de litasis cística en los pacientes sometdos a colecistectomía videola-paroscópica. Objetivo secundario: analizar la relación entre la litasis cística y la coledocolitasis.
Material y métodos: estudio prospectivo no aleatorizado, entre enero de 2013 y diciembre de 2014.
Resultados: se analizaron 387 de 435 colecistectomías laparoscópicas. Sesenta y dos casos (16%) presentaron litasis cística, que resultó significativamente más frecuente en pacientes con litasis vesicular sintomática y colestasis extrahepática litásica. En pacientes con litasis vesicular sintomática y colecis-tts, la presencia de litasis cística se asoció de forma estadísticamente significativa a la de coledocoli-tasis. El éxito de la vía transcística para la extracción de la litasis coledociana fue del 96% en pacientes con litasis cística.
Conclusión: el hallazgo de litasis cística durante la colecistectomía laparoscópica puede generar una cirugía más compleja, principalmente por la presencia elevada de coledocolitasis. La instrumentación transcística (ITC) tene un éxito del 96% en nuestras series.

Palabras clave: litasis cística, coledocolitasis, colecistectomía laparoscópica, instrumentación transcística.

ABSTRACT

Background: laparoscopic cholecystectomy is the Gold Standard treatment for gallstone disease. To prevent bile duct injuries, most surgeons begin cystic duct dissecton near the gallbladder. This usually leaves a long cystic duct stump. The incidence of cystic duct stones is 12.3-19% in Western series and 14.7% in Japan.
Objective: the aim of this study is to analyse cysctic duct stone prevalence and its relaton with cho-ledocolithiasis.
Materials and methods: prospective non-randomized study, between January 2013 and December 2014.
Results: 387of 435 laparoscopic cholecystectomies were included for analysis. 62 cases (16%) had cystic duct stones, being significantly more frequent in non-complicated gallbladder disease and extra-hepatic cholestasis. The presence of cystic duct stones correlated significantly with choledocolithiasis in non-complicated gallbladder disease and cholecystts. Transcystic instrumentaton was successful in 96% of these cases.
Conclusion: the finding of cystic duct stones during laparoscopic cholecystectomy could lead to a more dificult surgery mostly because the incidence of choledocolithiasis is higher. Transcystic instrumenta-ton success rate is 96% in our series.

Keywords: cystic duct stone, choledocolithiasis, laparoscopic cholecystectomy, transcystic instrumenta ton .

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Introducción

La colecistectomía laparoscópica es procedimiento terapéutico de referencia para la litasis biliar¹. Habitualmente, el inicio de la disección del hilio vesicular comienza en la unión cisticovesicular, con el objetivo de disminuir el riesgo de lesión quirúrgica de la vía biliar², lo que sumado a la falta de realización sistemática de colangiografia intraoperatoria dinámica (CIOd) deja en muchos casos un remanente cístico largo y no explorado.

El uso sistemático de la CIOd no se ha popularizado debido a que requiere entrenamiento y prolonga el tempo quirúrgico, a que el porcentaje de litasis residual insospechada sintomática es muy bajo y a que, además, no evita las lesiones quirúrgicas de la vía biliar, pero sí previene los casos graves³.

La incidencia de litasis cística ha sido poco estudiada y oscila entre el 12,3 y el 19%⁴ en Occidente y el 14,7% en Japón⁵.

Objetivo

El objetivo de este trabajo es analizar la prevalencia de litasis cística en los pacientes sometdos a colecistectomía videolaparoscópica. Como objetivo secundario analizaremos si los pacientes con litasis cística presentan una prevalencia más elevada de coledo-colitasis.

Material y métodos

En el servicio de Cirugía General del Hospital Cosme Argerich se realizó un estudio prospectivo no aleatorizado en el que se incluyeron todos los pacientes colecistectomizados por videolaparoscopia programada en el período enero de 2013-diciembre de 2014. Se incluyeron pacientes con litasis vesicular sintomá-tica (LVS), colecistts aguda, pancreatts aguda biliar (PAB) en período electivo y colestasis extrahepática li-tásica (CEHL). Se excluyeron pacientes con sospecha de cáncer vesicular y los que fueron operados de urgencia o por cirugía abierta.

Se definió como CEHL a los pacientes que en el preoperatorio presentaron dilatación de la vía biliar o visualización del lito por ecografia, bilirrubina o FAL elevadas o ictericia. La coledocolitasis insospechada se definió por su hallazgo en la CIO en pacientes con un diagnóstico diferente del de CEHL en el preoperatorio. La colecistectomía videolaparoscópica comienza con la disección del hilio vesicular según técnica de Hun-ter, hasta la obtención de la visión crítica de seguridad. Se clipa (pinza) el conducto cístico próximo a la unión cisticovesicular y se realiza cisticotomía distal al clip. La dificultad en la progresión del catéter de CIO con salida espontánea de bilis, se interpreta como presencia de válvulas en el conducto cístico o tortuosidad de este (causa anatómica). La dificultad en la progresión del catéter de CIO sin salida espontánea de bilis se interpreta como presencia de litasis cística, lo que indica maniobra de ordeñe (milking). En caso de fracaso de la maniobra de milking o causa anatómica, se indica redisección distal del cístico y nueva cisticotomía hasta lograr la litotomía o poder colocar el catéter de colangiografia. Ante la presencia de coledocolitasis se intenta siempre su resolución por la vía transcística (instrumentación transcística o ITC), utlizándose canastllas de Dormia, o simplemente lavado (fushing) para los litos menores de 3 mm.

Fueron comparados los pacientes con litasis cística y sin ella. Se analizaron datos demográficos (edad y sexo), diagnóstico preoperatorio y la presencia de coledocolitasis diagnosticada por CIO. Se evaluó además la necesidad de realizar redirección del cístico, milking, ITC o coledocotomía.

Para el análisis estadístico se utlizaron la prueba (test) de Student, de Fisher y regresión logística a través de los programas Statstx 10.0® y SPSS 11.5®.

Resultados

En el período analizado se operaron en forma programada 387 pacientes, 82% de sexo femenino, con una edad promedio de 40 años (rango 16-67 años). Se encontró litasis cística en 62 (16%). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la comparación de estos datos entre ambos grupos.

Los diagnósticos preoperatorios fueron:

. 143 (37%) LVS.

. 116 (30%) colecistitis aguda.

. 67 (17,31%) PAB en período electivo.

.61 (15,76%) CEHL

La cirugía se realizó en promedio en el día 20 de internación (2-40).

La incidencia de litasis cística de acuerdo con el diagnóstico preoperatorio fue de:

. 19 casos en CEHL (31,14%).

. 17 casos en colecistitis (14,65%).

. 15 casos en LVS (10,48%).

. 11 casos en PAB (16,41%).

El hallazgo de litasis cística fue estadísticamente significativo para los pacientes con LVS y CEHL (Tabla 1).

 

Se utlizaron pruebas de chi cuadrado y de riesgo para determinar el riesgo relativo de presencia de coledocolitasis en aquellos pacientes con litasis cística, sin importar el diagnóstico prequirúrgico. Se encontró que solo el 10% de los pacientes que no tenen litasis coledociana presentan litasis cística. Sin embargo, entre aquellos pacientes que tenen litasis cole-dociana, el 36% tene además litasis cística. El riesgo relativo de hallar litasis coledociana en pacientes con litasis cística es 3,523 (IC 95% 2,265-5,478) (chi cuadrado p < 0,001) (Fig. 1).

En la tabla 2 se presentan los porcentajes de coledocolitasis en pacientes con litasis cística según diagnóstico preoperatorio.

Relación entre litasis cística y coledociana en pacientes con colecistts aguda

De los 116 pacientes con colecistts, 17 tuvieron litasis cística (10%). De estos últmos, 11 tuvieron litasis coledociana asociada, lo que representa un 64,7% de los casos, con un chi cuadrado de 23,36 con una p <0,001.

El riesgo relativo de encontrar coledocolitasis en aquellos pacientes con colecistts y litasis cística se sitúa en una media de 7,38, por lo cual el riesgo de li-tasis coledociana insospechada se eleva 6 veces más cuando se presenta litasis cística en colecistts, con un IC 95% de 2,81 a 19,33.

Se desarrolló un modelo de regresión logística para la predicción de coledocolitasis insospechada midiendo como predictores independientes la litasis vesicular sintomática, la pancreatts aguda, la colestasis litásica y la colecistts, todos ellos asociados a litasis cística. Los resultados demuestran que el único predictor independiente de coledocolitasis insospechada es la asociación colecistts aguda más litasis cística.

 

En la regresión logística se observa un estadístico de Wald de 16,49, coeficiente Beta de 2,13, ambos para una p < 0,001. El OR (odds rato) medio fue de 8,44 (o sea que, ante la presencia de colecistts más el hallazgo de litasis císt-ca asociada, el riesgo de CLI es 7 veces mayor que si no estuviera esa asociación). Los IC 95% del OR son 3,01 a 23,6.

Se concluye, a través de la regresión logística, que la asociación de colecistts aguda y litasis cística es un factor predictor independiente de coledocolitasis insospechada.

Relación entre litasis cística y coledociana en pacientes con litasis vesicular sintomática

En este cruce de variables, el valor de chi cuadrado fue de 0,449, por lo cual el hallazgo no es estadís-ticamente significativo.

La necesidad realizar redisección del cístico, milking e ITC fue más frecuente en los casos de litasis cística, con significación estadística (Tabla 3).

El éxito de la ITC para el tratamiento de la cole-docolitasis en pacientes con litasis cística fue del 96%.

En las dos primeras barras se representan aquellos pacientes con lita-sis cística presente. En las últmas dos, aquellos pacientes sin litasis cística. En rojo, aquellos pacientes con hallazgo de litasis coledociana

 

Discusión

La mayoría de los trabajos de litasis cística hacen referencia a los síntomas poscolecistectomía^6-9. Este síndrome fue descripto por Womack y Crider en 1947¹⁰ como la persistencia de los síntomas luego de la cirugía. En un 17-25% de los casos es causado por coledocolitasis residual o recurrente o ambas y litasis cística¹¹. Para su diagnóstico diferencial es necesaria la colangiorresonancia (CRM), que tene alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico¹². Palanivelu y col.¹³ describen una serie de pasos para cumplir durante la colecistectomía con el fin de disminuir la incidencia de litasis cística. Estos son: correcta identificación de la unión cisticovesicular, milking del cístico previo al cli-pado (pinzamiento), observar la salida de bilis luego de la cisticotomía, no dejar un muñón cístico mayor de 0,5 cm, CIOd sistemática, etic. Nuestro estudio tuvo como objetivo principal determinar la prevalencia de la litasis cística en relación con los diferentes diagnósticos preoperatorios.

En 1985, Hauer-Jensen y col.¹⁴ evaluaron en forma prospectiva y aleatorizada la habilidad para predecir coledocolitasis de algunos criterios clínicos, estudios preoperatorios y hallazgos intraoperatorios. Entre los primeros se consideró la ictericia (presente, reciente o recurrente), la acolia o coluria, la pancreatts (presente o reciente) y la febre por colangits (presente o reciente). Entre los estudios preoperatorios se incluyó: un diámetro del colédoco mayor de 10 mm, el hallazgo ecográfico de coledocolitasis, FAL y bilirrubina elevadas. Entre los hallazgos intraoperatorios: un diámetro mayor de 10-12 mm del conducto colédoco o un cálculo palpable en él y un diámetro mayor de 4-5 mm del conducto cístico. La probabilidad de presentar coledo-colitasis aumenta desde un 7,5% cuando solo se reúne un criterio, hasta un 100% cuando se reúnen más de 7. La presencia de litasis cística no fue evaluada y el diámetro del conducto cístico tuvo una baja sensibilidad (34%) y un VPP de 52% para predecir coledocolitasis.

En nuestra serie se encontró que solo el 10% de los pacientes que no tenen litasis coledociana presentan litasis cística; sin embargo, de aquellos pacientes que tenen litasis coledociana, el 36% presentan además litasis cística.

Mahmud y col.¹⁵ analizaron la presencia in-traoperatoria de litasis cística. En su análisis de colecis-tectomías laparoscópicas realizadas en un período de cinco años, encuentran 64 casos (correspondientes al 12,3% de los casos). Con un protocolo de CIO sistemát-ca tuvieron una prevalencia de coledocolitasis del 28%. Estos resultados son similares a los de nuestra serie. En su experiencia, los casos en los que se halló litasis cística fueron considerablemente más complejos, ya que en 21 la disección del pedículo fue de mayor dificultad y en 5 casos se requirió aplastar los cálculos císticos, cole-cocotomía o la conversión a cirugía abierta. En nuestra serie no observamos esta dificultad, pero en los pacientes con litasis cística se realizó más frecuentemente redisección del cístico y milking. La coledocolitasis fue tratada inicialmente por ITC; solo un caso requirió cole-docotomía y cierre primario.

Kambal y col.⁴ hallaron litasis cística en 64 (19%) de 330 colecistectomías laparoscópicas. La CIO fue selectiva y realizada en 83 pacientes, con el hallazgo de coledocolitasis en 29 (9%). En estos, la prevalen-cia fue del 50% y 29% en pacientes con litasis cística y sin ella, respectivamente. Los autores sugieren vigilancia intraoperatoria con maniobra de milking como único método para el diagnóstico y tratamiento de la litasis cística. La elevada prevalencia de coledocolita-sis en pacientes con litasis cística que describe esta serie coincide con la nuestra, y podría ser tomada en cuenta en protocolos de uso selectivo de la CIO para indicarla en forma sistemática ante la presencia de li-tasis cística.

Meticalfe y col.¹⁶ revisaron el uso rutnario de la CIO. Los autores concluyen que la CIO sistemá-tica no es necesaria, ya que la incidencia de litasis residual insospechada es del 4%, y solo un 15% de esos pacientes tendrá alguna complicación. De nuestros datos y de los trabajos anteriormente citados surge que, ante el hallazgo intraoperatorio de litasis cística, la prevalencia de coledocolitasis está entre 25 y 30%, por lo que este hallazgo podría recomendarse como indicación sistemática de CIO en protocolos de indicación selectiva.

Conclusiones

La prevalencia de litasis cística durante la co-lecistectomía laparoscópica es del 16%. Este hallazgo se asocia a un riesgo aumentado de encontrar coledocoli-tasis, por lo que puede generar una cirugía más compleja, que requiere frecuentemente redisección del cís-tico, milking e incluso ITC.

En estos pacientes, la ITC tene en tales casos un porcentaje de éxito del 96%, por lo que es de elección.

Sugerimos que, para alcanzar un tratamiento "completo" de la litasis biliar (litasis vesicular, cística y coledociana), se debe realizar en forma sistemática cisticotomía y maniobra de milking; de esta forma se logra descartar la presencia de litasis cística. Luego se contnuará con la CIOd.

 

Referencias bibliográficas

1. NIH 1992 NIH. NIH consensus statement on gallstones and laparoscopic cholecystectomy. htip://consensus.nih.gov/ 1992/1992GallstonesLaparoscopy090html.htm 1992.

2. Lum YW, House M, Hayanga A, et al. Case Report Posticholecystectomy Syndrome in the Laparoscopic Era. Journal of Laparoendos-copic and Advances Techniques. 2006; 16(5):482-5.

3.  Baucom R, Feurer I, Shelton J, et al. Surgeons, ERCP, and laparoscopic common bile duct exploraton: do we need a standard approach for common bile duct stones? Surg Endosc. 2016; 30:414-23.

4.  Kambal A, Richards T, Jayamanne H, et al. Instrumental detecton of cystic duct stones during laparoscopic cholecystectomy. Hepa-tobiliary Pancreat Dis Int. 2014; 13(2):215-8.

5.  Sezeyr A, Akel K. Cystic duct remnant calculi afer cholecystec-tomy. J Visc Surg. 2011; 148:287-90.

6.  Shaw C, O'Hanlon DM, Fenlon HM, et al. Cystic duct remnant and the post-cholecystectomy syndrome. Hepatogastroenterology. 2004; 51:36-8.

7.  Rogy MA, Fugger R, Herbst F, et al. Reoperaton afer cholecystec-tomy: The role of the cystic duct stump. HPB Surg. 1991; 4:129-34.

8.  Walsh RM, Ponsky JL, Dumot J. Retained gall bladder/cystic duct remnant calculi as a cause of post cholecystectomy pain. Surg En-dosc. 2002; 16:981-4.

9.  Mergener K, Clavien PA, Branch MS, et al. Stone in a grossly dila-ted cystic duct stump: A rare cause of post cholecystectomy pain. Am J Gastroenterol. 1999; 94:229-31.

10. Womack NA, Crider RL. The persistence of symptoms following cholecystectomy. Ann Surg. 1947; 126:31-55.

12. Terhaar OA, Abbas S, Thornton FJ, et al. Imaging patents with "posticholecystectomy syndrome": an algorithmic approach. Clin Radiol. 2005; 60:78-84.

13. Palanivelu C, Rangarajan M, Jategaonkar PA, et al. Laparoscopic management of remnant cystic duct calculi. Ann R Coll Surg Engl. 2009; 91:25-9.

14. Hauer-Jensen M, Karesen R, Nygaard K, et al. Predictive ability of choledocholithiasis indicators. A prospective evaluaton. Ann Surg. 1985; 202(1):64-8.

15. Mahmud S, Hamza Y, Nassar AO. The significance of cystic duct stones encountered during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 200; 15:460-2.

16. Meticalfe MS, et al. Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a mater of routne? Am J Surg. 2004; 187:475-81.