Introducción
La pandemia por COVID-19 produjo numerosos cambios en el manejo de los pacientes quirúrgicos. La aparición de nuevos conocimientos y la dinámica de la pandemia condujeron a modificaciones en los protoco los de atención así como también generaron numerosas discusiones acerca de los riesgos del abordaje laparos cópico en pacientes sospechosos y positivos por CO VID-19, frente a la posible presencia del virus en el CO2.
En nuestro Servicio, sobre la base de la literatu ra nacional e internacional, se considera continuar con la laparoscopia como vía de abordaje de elección en de terminadas patologías utilizando un sistema de filtrado de CO2 desarrollado en el presente artículo.
Desarrollo
El 31 de diciembre de 2019 en la ciudad de Wu han (China) se notificó por primera vez sobre un caso de COVID-19. A partir de ese momento, hasta la fecha, se convirtió en una pandemia que presentó más de 30 millones de casos y más de 900 000 muertos, no respe tando nacionalidad, etnia ni ideología.
Ante esto se desarrollaron numerosos protoco los para la internación y la atención de pacientes quirúr gicos, priorizando la situación global e institucional 5,6,11.
La patología quirúrgica de urgencia es la única que no puede ser demorada ni suspendida, debe estar asegurada en todo momento, teniendo en cuenta la si tuación de cada institución1,3.
Siguiendo recomendaciones internacionales y nacionales brindadas por la Asociación Argentina de Cirugía (AAC) se estableció de forma general no cam biar el modo de abordaje, a no ser que el contexto de la institución y del paciente así lo determine. Cada de cisión debe ser individualizada y deberá basarse en un diagnóstico de certeza1.
En caso de elegir la vía laparoscópica como abordaje, conociendo sus ventajas, se debe tener en cuenta que en la bibliografía existe evidencia con res pecto a la contaminación viral y la exposición del per sonal que se produce durante el acto laparoscópico a través de los aerosoles1,3. La evidencia del riesgo de aerosolización de partículas y fluidos relacionado con la presencia de la partícula viral en el neumoperitoneo durante una laparoscopia se restringe a una sola expe riencia con el virus de la hepatitis B7,8. Como es lógico, por el momento con respecto al SARS-CoV-2 solo se dis pone de datos preliminares y las experiencias comuni cadas se limitan a casos o series de casos1,3.
Por esto, si bien no existe ningún estudio es pecífico de transmisión de COVID-19 en cirugía lapa roscópica, es de vital importancia el uso de sistemas de filtrado de CO2 durante el procedimiento quirúrgico1-3.
Si bien existen filtros de CO2 comerciales (de diferentes empresas) que cumplirían con la función re querida, su alto costo, la imposibilidad de reutilización y el difícil acceso para nuestro sistema de salud, lleva ron a buscar alternativas con elementos de los que se dispone en todos los quirófanos.
El sistema de filtrado que desarrollamos fue creado siguiendo recomendaciones establecidas por asociaciones quirúrgicas1,2,4, con elementos accesibles y presentes habitualmente en quirófano, de sencilla confección y bajo costo, adaptables a nuestra situación sanitaria. Este sistema debe estar preparado antes del ingreso del paciente en quirófano.
Entre tantos sistemas de filtrado propuestos, a continuación se describe el empleado en nuestra insti tución.
Los elementos necesarios son (Fig. 1):
1. Frasco bitubulado.
2. Sonda T-63 (utilizada para insuflar CO2)
3. Sonda T-95 o similar
4. Filtro HMEF (filtro electrostático fabricado a partir de fibras cargadas bipolarmente, divididas de mane ra rectangular, capaces de capturar las partículas del aire. La naturaleza de este material proporciona una buena resistencia y garantiza una larga vida útil, sin una gran degradación del filtro. Eficacia de la filtra ción (bacterial/viral): 99,999%+/99,9%+
5. Adaptador de tubo endotraqueal (TET) No 7 o 6 ½.
6. Codo bolsa.
Dicho sistema de filtrado y evacuación de neu moperitoneo consiste en:
1. Conexión de sonda T-63 (sonda que se utiliza para insuflar CO2) (Fig. 2 A) a filtro HMEF (filtro para virus y bacterias). Puede utilizarse entre ambos un adap tador de tubo endotraqueal 7 o 6 ½.
2. Distal al filtro se puede utilizar un codo bolsa (o adap tador similar) adaptado a una sonda T- 95 (Fig. 2 B) y esta a su vez a un reservorio bitubulado (Fig. 2 C).
3. El reservorio bitubulado con sello bajo agua debe contener solución de amonio cuaternario o solución con hipoclorito de sodio (lavandina) (Fig. 3 A).
4. El reservorio bitubulado debe tener una conexión a la aspiración central (Fig. 3 B).
5. La aspiración debe contar con un sistema de filtrado si el reservorio no es hermético y no presenta me canismo antirreflujo. Debe colocarse un filtro HMEF entre el reservorio y la aspiración central (Figs. 4 A y B).
6. Utilizamos un trocar para insuflar el CO2, y en otro trocar va conectado el sistema de evacuación de CO2 anteriormente descripto. Las válvulas con llave de paso on/off de los trocares nos permiten coordinar la insuflación-evacuación.
7. En lo posible se deben utilizar trocares nuevos (des cartables o no) o en buen estado para evitar la salida de CO2 innecesaria y accidental. De acuerdo con las condiciones de los trocares (y sus válvulas) es reco mendable la evacuación del CO2 antes de la extrac ción o introducción de instrumental.
8. En caso de que el equipo insuflador de CO2 no cuen te con mecanismo antirreflujo, puede colocarse un filtro HMEF interpuesto.
9. Además de contar con el sistema de filtrado de CO2 anteriormente descripto es necesario tener en cuen ta las recomendaciones generales para una cirugía laparoscópica en pacientes sospechosos o confirma dos de COVID-191,4,6:
▪▪Cumplir estrictamente el procedimiento de protec ción individual (antiparras, guantes, cofias, botas, barbijo N95, camisolín hidrohemorrepelente, esca fandra)5,9,10.
▪▪Utilizar y seguir estrictamente los protocolos de traslado y circulación del paciente tanto fuera como dentro de quirófano (establecidos por cada institu ción)6,9,10.
▪▪Trabajar a la menor presión de neumoperitoneo posi ble, siempre y cuando no comprometa la exposición del campo quirúrgico1,8.
▪▪Intentar minimizar el número y tamaño de las inci siones para los trocares. Utilización, en lo posible, de aguja de Veress para la insuflación2,11.
▪▪Evitar posición de Trendelenburg prolongada para prevenir los efectos deletéreos sobre la función car diopulmonar del paciente COVID-192,3
▪▪Por el efecto aerosol, debe limitarse la acción de fuen tes de energía1,2.
▪▪Considerar usos de drenaje, solo si es estrictamente necesario (no se recomienda el uso de drenaje en pa cientes COVID-19 positivos)2,3.
▪▪Lograr el mayor beneficio posible con el menor ges to quirúrgico y contemplar aquel que origine una menor probabilidad de complicaciones posoperato rias1,2,6.
▪▪La cirugía debe ser liderada por el cirujano que tenga más experiencia, con el objeto de minimizar riesgos, com plicaciones y el tiempo de exposición en el quirófano 2,3.
Conclusiones
El método de sistema de filtrado de CO2 an teriormente descripto es una medida sencilla y eficaz para la evacuación y la captación de humo y aeroso les. Su confección es simple, de bajo costo: un filtro HMEF tiene un costo aproximado de $ 135-150, y se encuentra fácilmente disponible en todas las salas de operaciones, a diferencia de los filtros comerciales de alto costo (en el inicio de la pandemia existían valores de hasta US$20 por filtro, si bien en la actualidad son más económicos) y escasa accesibilidad en nuestro sis tema de salud.
Esto nos permite seguir utilizando la vía lapa roscópica como abordaje de elección en determinadas patologías durante la pandemia de COVID-19.