La patología herniaria tiene una prevalencia estimada de 4% en adultos mayores de 45 años. La estrangulación herniaria se evidencia hasta en un 10% de los casos^1,2.

El cáncer de colon sobre una hernia es infrecuente. Se estima una incidencia global de 0,5% en el saco herniario resecado. La mayoría de los casos surgen como hallazgo intraoperatorio en pacientes operados de urgencia por hernia estrangulada mediante un abordaje abierto. En estos pacientes aparece como diagnóstico diferencial la perforación de tumores colónicos intrasaculares^1,2.

Los tumores encontrados dentro de una hernia se clasifican en saculares, cuando involucran el saco herniario; intrasaculares, los tumores primitivos o metastásicos que comprometen un órgano dentro del saco herniario; y extrasaculares. El carcinoma de colon izquierdo es el tumor primitivo intrasacular más frecuente encontrado en el saco inguinal^1,2.

La resolución de estos pacientes por vía laparoscópica se ha informado, excepcionalmente, en pacientes diagnosticados de cáncer de colon en el preoperatorio de cirugías programadas por hernia inguinal^1,2.

Se presenta un paciente masculino, 60 años, hipertenso, en valoración preoperatoria para hernioplastia inguinal por hernia inguinoescrotal izquierda irreductible de 10 años de evolución. Sin alteración del tránsito digestivo. La detección de sangre en materia fecal (PSI) fue positiva. La videocolonoscopia subsecuente evidenció una lesión vegetante, estenosante, circunferencial total a nivel de sigmoides contenido en la hernia inguinal, y permitió confirmar el diagnóstico histopatológico de adenocarcinoma. Se realizó tomografía computarizada estadificadora, preoperatoria, que evidenció la lesión mencionada a nivel del colon sigmoides contenido en una hernia indirecta inguinoescrotal izquierda y descartó elementos de diseminación sistémica (Fig. 1). Se realizó laparotomía mediana inicial y abordaje inguinal oblicuo izquierdo ulterior, dada la imposibilidad de reducir el asa sigmoidea por el primer abordaje; una vez reducida (Fig. 2) se realizó una sigmoidectomía y resección mesial oncológica, y reconstrucción del tránsito mediante anastomosis colorrectal término-terminal mecánica, sutura circular de 31 mm con técnica de doble grapado por vía transanal. Se efectuó hernioplastia inguinal con técnica de Lichtenstein con malla de polipropileno. Presentó buena evolución posoperatoria y se le otorgó alta al séptimo día. El estudio anatomopatológico diferido confirmó un adenocarcinoma bien diferenciado pT3 N0 M0. E IIA. No realizó tratamiento adyuvante.

Figura 1 Tumor de colon sigmoides en hernia inguinal izquierda 

Figura 2 Intraoperatorio. Tumor de colon sigmoides en hernia inguinal izquierda 

Menos de 1 caso sobre 200 cánceres colorrectales asienta sobre una hernia inguinal³. La consulta de la bibliografía muestra que la mayoría asientan sobre el colon sigmoides, en una hernia inguinal izquierda, en pacientes añosos de sexo masculino, como en este informe^1,3.

En el año 2013, una revisión de PubMed limitada entre los años 1900 y 2011, utilizando las palabras clave “colon carcinoma” e “inguinal hernia”, identificó únicamente 31 casos de cáncer colónico sobre hernia inguinal, la mayoría, en hombres de edad avanzada. Predominaron el cáncer de colon sigmoides en 25 casos, ciego en 4 casos, colon ascendente y transverso en un caso. Los tumores de colon dentro de una hernia inguinal son de difícil diagnóstico, y, de la serie comentada, un 45% (14 casos) no se diagnosticaron en el preoperatorio. Un porcentaje considerable, 55% (17 casos), fueron operados de urgencia por obstrucción intestinal o perforación².

Algunos registros más recientes refieren 38 casos en la literatura¹. Los aspectos tácticos para la resolución combinada de ambas patologías y el abordaje quirúrgico son un tema relevante en el manejo de estos pacientes. Parece lógico que, en pacientes operables, sin elementos de incurabilidad, se debe actuar con criterio pretendidamente curativo, resecando el tumor sobre el sector colónico involucrado con márgenes oncológicos y realizando la resección mesial correspondiente. La oportunidad de reconstrucción del tránsito dependerá del contexto y la oportunidad en que se realice la colectomía; la anastomosis digestiva primaria es factible de no mediar contaminación, considerando el terreno del paciente y el riesgo de falla de sutura. En la mayoría de los casos, la cirugía se realiza de urgencia y se trata de hallazgos incidentales, lo que deriva habitualmente en un tratamiento oncológico subóptimo¹.

El abordaje (laparoscópico o laparotómico) y la incisión para realizar resultan variables en los registros. En pacientes operados de urgencia por hernia estrangulada se informan abordajes laparotómicos. A menudo es necesaria una incisión abdominal adicional para realizar la resección. En estos casos, habitualmente es necesario un abordaje mediano concomitante al abordaje inguinal para completar la escisión del mesocolon, lo que aumenta la morbimortalidad. Por lo tanto, resulta evidente que el diagnóstico preoperatorio es fundamental para la planificación del abordaje. Algunos autores sugieren que son factibles la colectomía y la reparación parietal concomitante mediante una incisión transversa en la fosa ilíaca izquierda o inguinal. El abordaje laparoscópico es excepcional en los informes, más aún en la patología herniaria complicada².

La reparación parietal con malla protésica es infrecuente considerando que se trata de una cirugía contaminada, realizada ‒en general‒ de urgencia^1,2.

En nuestro paciente, a pesar de tratarse de una cirugía coordinada, se planteó un abordaje laparotómico mediano por el tamaño tumoral, siendo necesario un abordaje inguinal posterior por la imposibilidad de reducir el asa sigmoidea con la lesión tumoral. En ausencia de contaminación parietal inguinal se decidió hernioplastia inguinal con malla protésica de polipropileno. Gnás y cols. refieren un caso de cáncer de colon izquierdo sobre hernia inguinoescrotal como hallazgo intraoperatorio en un paciente de 63 años coordinado para cirugía electiva por hernia inguinal izquierda. Se realizó la resección en bloque con los elementos del cordón espermático izquierdo infiltrados. Un doble abordaje inguinal inicial, mediano subsecuente, fueron necesarios para completar la resección sigmoidea y la anastomosis colónica manual. Se realizó resección no oncológica por secundarismo hepático múltiple como hallazgo concomitante. Los autores concluyen que la ultrasonografía podría ser útil en la valoración preoperatoria de estos pacientes, dado que estos hallazgos intraoperatorios resultan muchas veces insospechados⁴.

En este paciente se planteó la realización de tomografía computarizada de abdomen y pelvis para completar la estadificación preoperatoria frente al hallazgo incidental tumoral por videocolonoscopia, estudio que no realizamos de rutina en la valoración preoperatoria de una hernia inguinoescrotal aislada. Salemans y cols. describen un paciente de 93 años admitido en emergencia por rectorragia, anemia y masa indolora irreductible a nivel de hernia inguinoescrotal izquierda. Durante su valoración mediante tomografía computarizada y videocolonoscopia se diagnostica adenocarcinoma de colon sigmoides. Se realiza sigmoidectomía y anastomosis primaria colorrectal por abordaje único oblicuo inguinal en vistas a reducir riesgos y morbilidad. Se efectúa hernioplastia inguinal con malla protésica en mismo acto. Resultado oncológico insatisfactorio, 9 ganglios resecados³. No hay evidencia que apoye un abordaje sobre otro en carcinomas inguinales de colon. La elección del abordaje abdominal o inguinal dependerá, entre otros factores, de la oportunidad diagnóstica y quirúrgica, los hallazgos intraoperatorios, la anatomía del paciente y la experiencia del cirujano.⁵

Algunos elementos clínicos como anemia, hernia inguinal de larga data, masa inguinal irreductible o pérdida de peso, deben hacer sospechar el diagnóstico concomitante de patología neoplásica dentro de una hernia inguinal^1,2.

En conclusión, el hallazgo concomitante de un tumor colónico sobre una hernia inguinal es poco frecuente, y resulta habitualmente en un hallazgo intraoperatorio por complicación de esta. El examen físico exhaustivo en los pacientes en valoración preoperatoria por patología herniaria y el alto índice de sospecha frente a los hallazgos clínico orientan la solicitud de estudios imagenológicos y endoscópicos adicionales fundamentales para el diagnóstico preoperatorio y la planificación quirúrgica.