El manejo del cáncer diferenciado de tiroides de bajo riesgo (CDTBR) continúa siendo motivo de controversia. Como dicen los autores, dada su naturaleza indolente y la dificultad en alcanzar un balance adecuado entre la morbilidad del tratamiento y el riesgo de progresión de la enfermedad, aún se discute en lo concerniente al tratamiento quirúrgico la extensión: tiroidectomía total (TT) versus hemitiroidectomía (lobectomía más istmectomía) (HT) por cervicotomía clásica y también, en pacientes seleccionados, el abordaje quirúrgico remoto, en este caso el abordaje transoral o TOETVA (Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach)^1,2.

Saco y cols., en el artículo publicado en este número, realizan un estudio observacional a partir del análisis retrospectivo de los datos obtenidos de las historias clínicas computarizadas de una cohorte de 114 pacientes con CDTBR tratados con HT mediante distintos abordajes quirúrgicos ‒cervical y remoto (transoral)‒ entre enero de 2015 y abril de 2023; ellos incrementaron las HT desde 3,07% en 2015 hasta 29,3% en 2023³.

Se analizan las características ecográficas preoperatorias y el informe citológico por PAAF de los tumores, la estadificación según TNM, analizando la curva de sobrevida y el riesgo de recurrencia según la American Thyroid Association (ATA), y también los hallazgos anatomopatológicos en los 114 pacientes.

Llama la atención la inclusión en el tratamiento quirúrgico de pacientes con nódulos punzados e informados como Bethesda 1 y 2. Los Bethesda 3 no están subdivididos en FLUS y en AUS. Con respecto al informe de la PAAF (punción-aspiración con aguja fina), los autores aclaran que, en los pacientes intervenidos que no fueron categoría 5 y 6 de Bethesda, pero fueron incluidos en esta serie, ello se debió al informe de anatomía patológica posoperatoria o intraoperatoria de carcinoma.

En los resultados hablan de la inclusión para HT de 4 pacientes con istmectomía, difiriendo esta inclusión del título de este trabajo.

El tamaño y la multifocalidad son factores para tener en cuenta en las recurrencias. En este estudio, el hallazgo de multifocalidad no modificó la indicación de la lobectomía realizada.

Con respecto al tamaño del nódulo (sobre todo los mayores de 4 cm) parecería que, en seguimientos superiores a 10 años, la HT tiene una leve mayor recurrencia que en la TT y los pacientes con nódulos menores de 4 cm tienen una sobrevida libre de enfermedad mejor que en el caso de presentar los mayores de 4 cm. En este trabajo se incluyeron dos pacientes con nódulos mayores de 4 cm, pero los autores no informan su evolución en el seguimiento.

El nivel de complicaciones referido por los autores es bajo, solo una parálisis recurrencial transitoria y equimosis en los de abordajes remotos.

En el informe anatomopatológico diferido (Tabla 3) se hallaron variante folicular de carcinoma papilar (14) y variante con características de mayor riesgo

(8) (no se especifican las variantes y tampoco el porcentaje de compromisos de estas variantes halladas). En cuanto a material y métodos del trabajo, se incluyó solo el carcinoma papilar usual.

Los autores dicen que solo hay dos indicaciones categóricas de completar la tiroidectomía total: la invasión vascular, cuando es mayor de 4 vasos, y las histologías agresivas (células altas), cuando el porcentaje de células con estas características es mayor del 30%.

En esta serie, el 95,6% de los pacientes incluidos fue clasificado como de riesgo de recurrencia bajo inicial, no relatan muerte ni metástasis regional o a distancia, y otros 5 pacientes fueron considerados con cánceres de riesgo intermedio por hallazgos en la anatomía patológica diferida, los cuales no se reoperaron para completar la tiroidectomía total, por decisión del comité médico y/o decisión del paciente. No tenemos información acerca del seguimiento de esos pacientes de riesgo intermedio.

El paciente debe ser informado preoperatoriamente por la posibilidad de completar la tiroidectomía en caso de hallazgos intraoperatorios o hallazgos en el examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica (6-20%) y aceptar un riesgo de reintervención con fines diagnósticos o terapéuticos durante el seguimiento (5-10%) para completar la TT.

En este trabajo se puede evaluar el riesgo inicial de recurrencia realizando una HT, pero no las modificaciones de ese riesgo inicial en el seguimiento dinámico como consecuencia de que es escaso el tiempo de seguimiento. Es una serie de casos no muy grande y el seguimiento es escaso, como lo aclaran los autores (el seguimiento promedio fue de 33,4 meses, con un rango de 2 a 101 meses).

No se consideró una serie con tiroidectomía total con la cual comparar resultados.

Además de la extensión quirúrgica también debería evaluarse el abordaje remoto (TOETVA) y la satisfacción del paciente por ser este solo un abordaje selectivo con importancia en los resultados estéticos.

Según las Recomendaciones de la ATA, la lobectomía tiroidea sola es tratamiento suficiente para carcinomas intratiroideos pequeños, unifocales, en ausencia de irradiación previa de cabeza y cuello, carcinoma de tiroides familiar o metástasis ganglionares cervicales clínicamente detectables⁴.

Se coincide con los autores y con las Recomendaciones ATA en que la lobectomía tiroidea es suficiente para el tratamiento quirúrgico del carcinoma diferenciado de tiroides con bajo riesgo de recurrencia, y es importante contar con un seguimiento mayor para poder realizar el seguimiento dinámico prolongado en el tiempo.