Introducción

La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) laparoscópica ha sido una técnica puesta en duda desde que fue por primera vez publicada, debido a su extensa y dificultosa curva de aprendizaje. Sin embargo, varios estudios prospectivos y aleatorizados demostraron que es un método factible de ser realizado con la misma morbimortalidad que la cirugía convencional, siempre y cuando sea realizado por cirujanos especialistas en cirugía pancreática laparoscópica en centros de alto volumen^{1),(2,3,4),(5}.

Una vez superada la curva de aprendizaje, se llevan a cabo cirugías cada vez con mayor complejidad. La resección vascular es reproducible por vía laparoscópica sin aumentar la morbimortalidad de la cirugía por laparotomía^6,7.

El objetivo de este trabajo fue describir los resultados de una serie de pacientes con DPC con resección vascular venosa y comparar la morbimortalidad entre los abordados por laparoscopia y por laparotomía.

Material y método

Fueron analizados en forma retrospectiva los casos de nuestra base datos de pacientes operados de DPC que requirieron resección vascular venosa entre enero de 2022 y julio de 2023. Se eligió ese período acotado dado que la primera resección venosa laparoscópica en DPC se llevó a cabo en febrero de 2022. Todos los pacientes fueron operados por el mismo equipo quirúrgico en instituciones privadas (Sanatorio de la Trinidad Mitre, Trinidad Palermo, Centro Gallego de Buenos Aires) y en el hospital público (Hospital Mariano y Luciano de la Vega).

De acuerdo con la clasificación de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), se considera un tumor resecable cuando la vena se encuentra infiltrada menos de 180°, y borderline venoso cuando la infiltración supera los 180° ⁸.

Se indicó la DPC en patología maligna y en patología premaligna; la indicación de resección venosa obedeció a invasión tumoral plausible de resección quirúrgica tanto por vía laparotómica como por vía laparoscópica. La resección venosa por laparoscopia se realizó luego de haber realizado 110 DPC por laparoscopia.

Se excluyeron los pacientes con presencia de invasión arterial, metástasis a distancia y/o ascitis en los estudios por imágenes, y aquellos con mal estado general que no fueran plausibles de una resección.

La decisión de utilizar el abordaje laparoscópico o por laparotomía se determinó según el grado de invasión venosa, el performance status del paciente y la edad. Los criterios para realizar la DPC por vía laparoscópica fueron: edad menor de 80 años, invasión venosa tumoral igual a 180° o menor en la tomografía, buen performance status, y no haber realizado tratamiento neoadyuvante.

Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica de la DPC laparoscópica estándar utilizada por nuestro grupo ya fue descripta en un artículo previo⁵. Para realizar la resección laparoscópica lateral de la vena porta se diseca todo el proceso uncinado próximo a la arteria mesentérica superior y se deja solamente el sector adherido a la vena porta para que sea el último gesto de la resección. La sección del páncreas permite exponer la cara anterior de la vena porta y la entrada de la vena esplénica en ella. Se secciona la vía biliar y se diseca todo el tejido que se encuentra lateral a la vena porta suprapancreática (Fig. 1). Para ello se coloca la óptica en el trocar ubicado en fosa ilíaca derecha. El cirujano opera utilizando el trocar de hipocondrio derecho y el trocar umbilical. Esto permite tener una visión lateral y disecar la vena porta hasta la zona comprometida por el tumor. La amplia maniobra de Vautrin-Köcher permite traccionar hacia arriba la cabeza del páncreas y el duodeno para realizar la disección posterior (Fig. 2) y separarlo de la arteria mesentérica superior. En esta maniobra hay que ser muy cuidadoso para no lesionar accidentalmente la vena porta. Es necesario extraer todo el tejido posible con el fin de reducir al máximo la resección venosa (Fig. 3). Una vez liberada la cara posterior del páncreas y la cara anterior, se coloca un clamp (pinza) vascular laparoscópico para realizar la sección de la vena (Fig. 4). Se secciona la vena con tijera (Fig. 5) y se sutura con sutura continua de polipropileno 5-0 (Fig. 6). Se retira el clamp vascular y luego se procede a la reconstrucción digestiva.

FIGURA 1 Disección del borde lateral derecho de la vena porta suprapancreática. Vía biliar seccionada. Cabeza de flecha negra: páncreas. Cabeza de flecha blanca: vena porta. Flecha negra: vía biliar. 

FIGURA 2 Tracción hacia el cenit de la cabeza de páncreas y duodeno para liberar la cara posterior de la vena porta y vena mesentérica superior. Flecha negra: vena cava. Cabeza de flecha negra: vena porta. Flecha blanca: páncreas. Cabeza de flecha blanca: arteria mesentérica superior. 

FIGURA 3 Disección del borde lateral derecho de la arteria mesentérica superior. Liberación del tejido sano hasta la zona de invasión venosa. Flecha negra: tumor. Cabeza de flecha negra: arteria mesentérica superior. Flecha blanca: vena porta 

FIGURA 4 Colocación de clamp (pinza) vascular de tipo Satinsky en vena porta. Nótese que el tumor se encuentra liberado estando únicamente en contacto con la vena porta. En el esquema, el trocar rojo se utiliza para colocar la óptica y el trocar azul para colocar el clamp vascular. Flecha negra: tumor. Flecha blanca: vena porta 

FIGURA 5 Sección con tijera de la vena porta lejos de la zona de invasión tumoral. Flecha negra: vena porta. Flecha blanca: tumor 

FIGURA 6 Vena porta suturada con sutura continua de polipropileno 5-0. Clamp liberado. Flecha negra: vena porta suturada 

En situaciones de compromiso extenso de vena porta, se realiza la cirugía por laparotomía. Luego de la resección portal se puede colocar un parche lateral con peritoneo o bien se realizar una resección total de la vena interponiendo una prótesis vascular de PTFE (politetrafluoretileno expandido). Al igual que en cirugía laparoscópica se cumplen todos los pasos de la resección duodenopancreática en forma completa, exceptuando la zona de invasión vascular. En los casos de resección lateral extensa de la vena porta se coloca un parche de peritoneo. Una vez resecada la porta en forma completa, la vena esplénica se liga y secciona. La interposición vascular se realiza con una prótesis de PTFE de 8 mm de preferencia anillada. No es necesaria la reinserción de la vena esplénica.

Para su control posoperatorio, todos los pacientes fueron internados en terapia intensiva. Se realizó antiagregación con heparina. De no existir complicaciones, se retiró la sonda nasogástrica el primer día posoperatorio y comenzaron con dieta.

En la evaluación de la morbimortalidad se utilizaron para el diagnóstico de fístula pancreática, el retardo del vaciamiento gástrico y hemorragias, las definiciones propuestas por el Grupo Internacional de Estudio en Cirugía Pancreática (ISGPS). Las complicaciones fueron consignadas según la clasificación de DindoClavien. La extracción de los drenajes se realizó ante la usencia de débito o de fístula pancreática confirmada bioquímicamente. El alta hospitalaria se otorgó a los pacientes que toleraban dieta oral, deambulaban y no presentaban signos clínicos ni bioquímicos de infección.

En el estudio anatomopatológico se consideró R0 cuando el margen fue superior a 1 mm del borde de sección. Se estimaron los porcentajes de resecciones R0 y de invasión de la íntima de la vena.

Fueron analizadas separadamente las siguientes variables en los operados por laparoscopia y por laparotomía:

Intraoperatorias: tiempo quirúrgico, tiempo de “clampeo” (pinzamiento) venoso y necesidad de transfusión.

Posoperatorias: incidencia de fístula pancreática, retardo del vaciamiento gástrico, de fístula biliar, la morbilidad general y la mortalidad.

Resultados

En período de análisis se realizaron 86 DPC. Cuarenta y cinco fueron realizadas por vía totalmente laparoscópica y el resto por laparotomía.

Se realizó resección venosa en 23 pacientes: 12 por laparotomía y 11 por laparoscopia. La histología registró en 22 pacientes adenocarcinoma ductal y en 1 paciente, tumor neuroendocrino.

El promedio de edad de toda la serie fue de 72 años con un rango entre 54 y 92 años. Los detalles demográficos y tumorales, discriminados por forma de abordaje, están descriptos en la tabla 1.

Los 11 pacientes abordados por laparoscopia recibieron una resección lateral de vena porta. En 9, la resección fue realizada completamente por vía laparoscópica. En 1 paciente fue necesario convertir a una minilaparotomía de 8 cm para completar la resección debido a dificultad en la progresión de la cirugía. Un paciente requirió conversión a minilaparotomía luego de haber completado la resección lateral y sutura de la vena porta para realizarle una resección lateral de la vena cava.

Con respecto a la resección vascular en pacientes abordados por laparotomía, en 3 oportunidades se realizó resección total de vena porta con reconstrucción interponiendo prótesis de PTFE de 8 mm anillada, en un paciente se colocó un parche lateral de peritoneo y en otro se realizó anastomosis término-terminal de vena porta y vena mesentérica superior. En el resto de los pacientes, la resección de porta fue lateral.

El tiempo quirúrgico medio por laparoscopia fue 445 minutos (rango 330-500 minutos). Por laparotomía, el tiempo medio fue 331 minutos (rango 200 minutos-420 minutos).

El tiempo medio de “clampeo” portal para la resección venosa lateral por laparoscopía fue de 28 minutos (rango 21-42 minutos). Por laparotomía, el tiempo de “clampeo” portal (incluyendo resecciones laterales y resecciones totales) fue de 26 minutos (rango 15-43 minutos).

La necesidad de transfusión fue, en promedio, de una unidad por paciente (rango 0-4 unidades por paciente). Por laparoscopia, el promedio fue de 0,9 unidades de sangre (rango 0-3 unidades por paciente), mientras que por laparotomía fue 1,1 unidades por paciente (rango 0-4 unidades por paciente).

El estudio anatomopatológico reveló R0 en 18 oportunidades (78,2%). Fueron resecciones R1, 5 pacientes, 3 por laparoscopia y 2 por laparotomía. Se confirmó la invasión venosa en el 40,9% de los casos.

La morbilidad de los pacientes operados por laparoscopia incluyó fístula pancreática en 4 de ellos, fístula biliar en uno, retardo del vaciamiento gástrico en uno y neumonía bilateral en uno. Con respecto a la fístula pancreática, tipo A ocurrió en 2 pacientes, tipo B en 1 paciente que requirió drenaje percutáneo y tipo C en 1 paciente que fue reexplorado. Este mismo paciente presentó sangrado por fístula al 10.^o día. La fístula biliar ocurrió en el mismo paciente con fístula pancreática tipo B.

Con respecto a los pacientes operados por laparotomía, la morbilidad incluyó fístula pancreática en 3 de ellos, todas de tipo A, retardo del vaciamiento gástrico en 3 pacientes, neumonía por broncoaspiración en uno e infección de herida en 2.

La mortalidad en los 23 pacientes sometidos a resección vascular fue del 8,69% (2 pacientes). Un paciente operado por laparoscopia presentó fístula pancreática con sangrado al 10.^o día posoperatorio. Se realizó reexploración quirúrgica pero falleció a los 32 días de la cirugía por fallo multiorgánico.

Otra mujer de 92 años, operada por laparotomía, murió por neumonía secundaria a broncoaspiración a los 23 días de la cirugía, luego de iniciar la alimentación por vía oral.

Discusión

La DPC con resección vascular venosa es un procedimiento aceptado para el tratamiento del adenocarcinoma ductal y de tumores neuroendocrinos localmente avanzados del páncreas^8,9. La resección en bloque con vena tiene el objetivo de aumentar el número de pacientes con resección R0 y de esta forma lograr un aumento en la sobrevida. De acuerdo con la clasificación de la NCCN¹⁰, la invasión venosa en menos de 180° se considera un tumor resecable y, con invasión mayor de 180°, un tumor borderline. La resección venosa puede ser lateral o total. Esta última se indica cuando la extensión del contacto tumoral supera los 4 cm en forma longitudinal o bien cuando la invasión supera los 180^o del radio de circunferencia de la vena. En casos de resección lateral se realiza una sutura continua con polipropileno 5-0. Sin embargo, en algunas situaciones, para evitar una reducción significativa del calibre de la vena, se coloca un parche lateral confeccionado con peritoneo o bien utilizando vena safena interna. En lo que respecta a la reconstrucción venosa luego de una resección total de vena porta, existen 2 opciones. Una de ellas es hacer una anastomosis venosa términoterminal realizando previamente una movilización de los tejidos para reducir la tensión en la anastomosis. La otra posibilidad es interponer un graft (que puede ser vena o una prótesis vascular) que permita restituir el flujo de sangre venosa hacia el hígado. En estos casos, la vena esplénica se liga y no se reinserta en el graft utilizado. Este tipo de cirugía debe ser llevada a cabo en centros de alto volumen. La resección venosa también puede efectuarse por vía laparoscópica, siempre y cuando el equipo quirúrgico tenga amplia experiencia en DPC laparoscópica^6,7. Los trabajos publicados sobre DPC con resección vascular mayor por vía laparoscópica muestran que es un procedimiento factible de realizar con buenos resultados^6,7.

Uno de los puntos débiles de la DPC laparoscópica es que se trata de una cirugía técnicamente demandante, con una extensa curva de aprendizaje (no mayor que la curva de aprendizaje de la DPC convencional) y que hace que sea difícil de reproducir. Varios estudios prospectivos y aleatorizados han demostrado ventajas del abordaje laparoscópico sobre el convencional en lo que respecta a días de internación y necesidad de transfusión^{1),(2,3,4),(5}. Y comparándolos desde el punto de vista oncológico, los trabajos han demostrado que el índice de R0/R1 es igual que en cirugía abierta y el número de ganglios resecados es igual o incluso mayor^11,12.

Es recomendable que la curva de aprendizaje esté tutorizada por cirujanos con amplia experiencia en cirugía pancreática convencional y laparoscópica. En nuestro grupo, los cirujanos que se encuentran realizando la curva de aprendizaje realizan algunos pasos de la resección y de la reconstrucción hasta que logren reducir los tiempos quirúrgicos, siempre en casos seleccionados. A medida que se logra experiencia se incluyen casos cada vez con mayor complejidad. Otro punto importante que ayuda reducir la curva de aprendizaje es la frecuencia con que se realiza DPC por vía laparoscópica. Probablemente la realización de esta cirugía en forma semanal acelere y mejore el aprendizaje en comparación con llevarla a cabo en forma mensual. La repetición del procedimiento en forma semanal permite incorporar más rápidamente los pasos técnicos de la resección.

La resección vascular por vía totalmente laparoscópica se logró después de haber efectuado al menos 110 resecciones por vía totalmente laparoscópica por el mismo cirujano. Después 110 casos, el tiempo de la cirugía laparoscópica excedió al de la cirugía convencional en no más de 2 horas. Esto último permitió aumentar la complejidad de los casos operados y realizar la resección venosa por vía totalmente laparoscópica. En la comparación de los tiempos quirúrgicos en nuestra experiencia, el abordaje laparoscópico supera en 110 minutos al abordaje convencional. Para realizar la resección venosa es muy importante contar con el instrumental adecuado y tener una amplia experiencia en sutura intracorpórea. Desde el punto de vista técnico, para realizar la resección lateral de la vena porta se puede utilizar un clamp (pinza) vascular de tipo Satinsky. Como se observa en la figura 4, el clamp se coloca por el trocar umbilical (en color azul), el cual permite tomar una disposición paralela a la vena porta. La óptica se coloca en el trocar de flanco derecho (en color rojo). El cirujano, ubicado a la derecha del paciente, opera a través del trocar de hipocondrio derecho y el trocar de flanco izquierdo. En 10 de los 11 pacientes se pudo realizar la sutura de la vena porta utilizando esa disposición de trocares. En un paciente se colocó un nuevo trocar de 5 mm para ubicar el clamp y luego realizar la sutura utilizando el trocar umbilical.

Cuando se analiza la causa de conversión, en un caso de debió a la dificultad técnica que generaba exceso de tiempo en la resección debido a obesidad mórbida y, en el otro, por requerir resección de vena cava por contacto con el tumor. Ninguno fue convertido por sangrado y en los 2 casos se pudo completar en forma exitosa la resección y sutura de la vena porta. El abordaje laparoscópico no generó morbilidad y mortalidad diferentes de la cirugía convencional.

Las limitaciones del presente estudio son su diseño retrospectivo y el tamaño de la muestra, como también el hecho de tratarse de una etapa inicial de resecciones vasculares de nuestro grupo quirúrgico.

Con mayor experiencia se podrán realizar resecciones completas en pacientes con tumores borderline. De esa forma se podrá encarar un estudio aleatorizado para comparar la utilidad o no de este tipo de abordaje mininvasivo en lesiones localmente avanzadas. En conclusión, de acuerdo con los criterios empleados en la selección de la técnica, la morbimortalidad de la DPC con resección vascular fue similar por laparoscopia y por laparotomía.

El entrenamiento exhaustivo en procedimientos laparoscópicos permite emular en forma segura la mayoría de los procedimientos realizados por vía convencional.