Introducción

La primera resección hepática publicada fue realizada por Carl Johann August Langenbuch en 1888¹. La cirugía hepática ha sufrido una gran evolución mundial en los últimos 50 años². Tanto es así que se han desarrollado programas de recuperación en cirugía hepática que han sido beneficiosos para los pacientes³. Hoy en día la cirugía hepática se considera una subespecialidad de la cirugía general¹. No existe bibliografía publicada en relación con el desarrollo de la cirugía hepática en la provincia de Corrientes. El hospital José Ramón Vidal de Corrientes cuenta con el sector de Cirugía Hepato-Pancreato-Biliar (HPB) desde el año 2013 que depende del Servicio de Cirugía General.

Nuestra institución fue históricamente el centro de derivación de la patología aguda y crónica abdominal de la provincia, y la mayoría de los casos son de origen biliar o biliopancreático. Desde el año 2019 contamos con el recurso humano especializado en cirugía HPB por lo que empezamos a trabajar más sobre su desarrollo. Comenzamos a realizar resecciones hepáticas de 2 o más segmentos en el año 2019; previamente solo se realizaban biopsias, o resecciones atípicas pequeñas. El mismo grupo de cirujanos realiza estas cirugías en el ámbito privado, formando la Unidad de Hígado y Páncreas Corrientes (UHPaCor) desde el año 2021 hasta la actualidad. Este grupo quirúrgico se desempeña en el ámbito privado en distintas instituciones.

El objetivo de este estudio fue describir los resultados iniciales de una serie consecutiva de pacientes con hepatectomías de distinta extensión, realizadas por el mismo equipo quirúrgico.

Material y métodos

Se llevó a cabo un trabajo retrospectivo, observacional, descriptivo, a partir de datos de las historias clínicas y libros de quirófano de pacientes operados en el hospital José Ramón Vidal e instituciones privadas donde participó el mismo grupo quirúrgico, desde septiembre de 2019 hasta enero de 2023 en plan de hepatectomía. Todos fueron estudiados con ecografía abdominal, tomografía computarizada con contraste intravenoso trifásico, resonancia nuclear magnética con gadolinio, endoscopia digestiva alta, videocolonoscopia y marcadores tumorales.

La incisión más usada fue la bisubcostal con prolongación xifoidea (tipo Mercedes Benz) con la utilización de retractor de Thompson. Para la semiología intraoperatoria se utilizó ecografía intraoperatoria en 25 (92,59%) pacientes.

Se analizaron las variables preoperatorias (datos demográficos, número de lesiones, tipo de hepatectomía), intraoperatorias (sangrado, clampeo pedicular, necesidad de transfusión) y posoperatorias (complicaciones, mortalidad a los 90 días). En el caso de resecciones mayores se realizó volumetría hepática con el software de imágenes Osirix® asociado a la fórmula volumen hepático remanente/peso⁴. Ningún paciente fue sometido a embolización portal preoperatoria.

Los datos descriptivos fueron analizados con el software estadístico SPPS IBM®.

Resultados

Fueron intervenidos 27 pacientes, 16 de ellos mujeres, con rango etario de 25-72 años (media 53,19). En el Hospital Vidal fueron operados 15 casos (55,5%) y los demás en las restantes instituciones. El abordaje totalmente laparoscópico fue utilizado en 2 oportunidades (7,4%) y 25 (92,6%) fueron abordados por vía convencional. Se realizaron 4 hepatectomías mayores (14,81%) y 23 menores (85,19%) (Tabla 1). Se realizó control del pedículo hepático mediante maniobra de Pringle en 25 (92,5%) pacientes.

La sobrevida a los 90 días fue de 96,2%. La mortalidad operatoria fue de un caso (3,7%). Con respecto a otras complicaciones, 2 pacientes (7,4%) presentaron abscesos hepáticos en el posoperatorio, dos pacientes (7,4%) requirieron reintervención quirúrgica por sangrado, con buena evolución posterior y alta hospitalaria. Las complicaciones fueron agrupadas según la clasificación de Clavien-Dindo y se encuentran especificadas en la tabla 2.

La mayoría de los pacientes (81,4%) fueron intervenidos por etiología maligna, 11 casos por carcinoma colorrectal que representaron la mayor causa etiológica entre otras (metástasis de carcinoma pulmonar, carcinoma renal, melanoma de coroides, entre otras entidades) y 5 pacientes por causa benigna, y el adenoma fue el más frecuente en este grupo (Tabla 3). La duración promedio de las cirugías fue de 178±89 minutos, 14 pacientes (51,85%) requirieron internación en unidad de terapia intensiva (UTI) en el posoperatorio y 4 pacientes (14,84%) requirieron transfusión de hemoderivados; el sangrado promedio fue de 247 mL.

Discusión

La evaluación prequirúrgica de una hepatectomía requiere distintos exámenes, como estudios radiológicos para valorar la reserva hepática funcional (volumetría hepática) y para estadificación (ecografía abdominal, tomografía computarizada, resonancia nuclear magnética, Pet-Scan), estudios de laboratorio, con hepatograma, proteinograma, dosaje de factores de la coagulación, conteo de plaquetas, marcadores tumorales entre otros⁵ y la experiencia de un cirujano especializado.

En aquellos pacientes que vayan a ser programados para una hepatectomía mayor, la tomografía con volumetría es una herramienta útil y práctica con el objetivo de evaluar el adecuado volumen hepático remanente⁶. Nosotros utilizamos el software Osirix®el cual permite realizar volumetría hepática. De todas maneras es recomendable utilizar volumetría asociada a estudios funcionales para calcular el futuro volumen hepático remanente de manera segura⁷. En nuestro medio no contamos con la disponibilidad de otros estudios funcionales para volumetría hepática.

La resección hepática continúa siendo el procedimiento de referencia (gold standard) para el tratamiento de la patología maligna del hígado⁸.

Barros Schelotto y cols. informan una aplicabilidad de cirugía laparoscópica del 31%⁹. En nuestra población se inició el abordaje laparoscópico solamente en 3 (11,4%) pacientes, en uno de los cuales se convirtió a cirugía abierta por presentar sangrado de difícil manejo, que se controló por vía convencional. El motivo principal de no utilizar el abordaje laparoscópico fue la falta de disponibilidad de insumos y de ecografía translaparoscópica. Dietrich y cols., en un trabajo multicéntrico en la Argentina, durante un período de 10 años, informan sobre 114 hepatectomías, 10 mediante abordaje laparoscópico, lo que representa el 11,4% del uso de la vía laparoscopica¹⁰. Además, el abordaje convencional fue más utilizado debido a que la mayoría de las lesiones se presentaron en segmentos poco favorables para cirugía laparoscópica¹¹. Este abordaje requiere cierta destreza y aún somos un grupo joven con falta de experiencia, sumado a las dificultades para acceder a insumos para laparoscopia.

Podemos dividir las enfermedades que tienen indicación para una hepatectomía en tres grupos principalmente: tumores benignos, tumores primarios malignos y tumores secundarios malignos. En esta experiencia, la etiología fue variable: nuestra población estudiada contenía tanto patología benigna como maligna. Los tumores benignos más frecuentes son la hiperplasia nodular focal (HNF), el adenoma hepático, el hemangioma hepático y los tumores quísticos (quistes simples, quistes parasitarios, cistoadenoma hepático, que no son motivo de estudio en este trabajo). El adenoma hepático es un tumor benigno del hígado relacionado con el consumo de anticonceptivos orales (ACO)¹². Se presenta generalmente en mujeres jóvenes¹³. En nuestra muestra representó 3 casos, de los cuales uno de ellos apareció en un paciente masculino sin antecedentes de consumo de hormonas esteroideas, en plan de estudio para colecistectomía. La bibliografía demuestra que el adenoma hepático afecta a un 16-20% de los hombres¹⁴. Los 2 casos restantes fueron mujeres con historia de consumo de ACO.

El abordaje quirúrgico del adenoma se basa en la dificultad de diferenciarlos del hepatocarcinoma, el riesgo de malignización y rotura¹⁵. La HNF, el hemangioma y un caso con nódulo de regeneración en un paciente con antecedente de quimioterapia prolongada completan las etiologías benignas de esta serie.

La etiología maligna estuvo principalmente representada con el secundarismo del cáncer colorrectal. Las metástasis colorrectales pueden clasificarse en tres grupos al momento del diagnóstico: aquellas que son claramente resecables; aquellas irresecables, pero potencialmente resecables previo tratamiento con quimioterapia (quimioterapia de conversión) y las que son irresecables y probablemente permanezcan así incluso con quimioterapia¹⁶. La resección quirúrgica representa la única chance de una mejor sobrevida¹⁷.

El melanoma uveal es el tumor primario maligno intraocular más frecuente en adultos¹⁸. En nuestra casuística el paciente no presentó ningún síntoma abdominal, y el hallazgo de la enfermedad hepática se debió a un control oncológico de rutina. El hígado es el sitio de metástasis en el 60 a 80% de los casos^{19, 20}. Ante la presencia de metástasis hepáticas sin tratamiento, la sobrevida se reduce a menos de 6 meses²¹. Mariani y cols. informan una sobrevida del 54% a los 2 años con resección R0 ²².

Con respecto a las complicaciones poshepatectomía podemos citar: infección asociada a catéter venoso central, derrame pleural, infección de la herida, infección del tracto urinario, absceso subfrénico, atelectasia pulmonar, sangrado, trastornos de la coagulación, hemorragia digestiva, sangrado del tracto biliar, fallo hepático, fistula biliar, entre otras²³.

Coelho y cols. publicaron una serie con 83 casos de hepatectomías en 10 años con un 44% de complicaciones, donde el 40% representaron hepatectomías mayores²⁴.

Herman y cols. informaron 20 años de experiencia en hepatectomías con 1409 casos, donde la gran mayoría se debió a carcinoma colorrectal, con un abordaje abierto del 70% y una tasa del 13,3% de complicaciones²⁵. En Sirya, durante un período de 6 años, 95 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente de hepatectomía con una mortalidad del 7,3%²⁶.

En nuestra serie tuvimos complicaciones descriptas en la bibliografía, lo que representó el 11,1%²³. Dos casos presentaron absceso subfrénico, uno resuelto con tratamiento antibiótico y el otro con drenaje percutáneo. Un paciente requirió nueva intervención en el posoperatorio inmediato por sangrado que también fue resuelto. Una complicación posoperatoria es el fallo hepático posoperatorio, que puede ocurrir luego de una hepatectomía extensa, incluso no solo en pacientes cirróticos^{27, 28}.

En conclusión, si bien se trata del análisis retrospectivo de una serie pequeña, los resultados iniciales de morbimortalidad fueron comparables con los de otros centros con más experiencia. La hepatectomía laparoscópica es un campo en desarrollo en nuestra región y deberemos seguir trabajando sobre esta técnica.