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Introducción
La falta total o parcial del pene causa trastornos físicos, psicológicos y de sociabilización. El impacto que produce la falta de pene depende de la causa y edad del paciente1.
Las causas por las que un paciente necesita una reconstrucción fálica (RF) son congénitas (hipospadia, epispadia o agenesia del pene), oncológicas, traumáticas 2; o por disforia de género3.
La RF es un desafío quirúrgico porque implica lograr aspectos morfológicos, como tamaño y forma, así como funcionales, micción, erección, eyaculación y sensibilidad somática y erógena3, 4.
Debido a su complejidad, los pacientes deben ser evaluados en forma multidisciplinaria, y la cirugía realizada por un equipo de urología y de cirugía reconstructiva especializado en microcirugía1, 4.
El objetivo de este trabajo fue describir los resultados de una serie de pacientes con RF mediante colgajo radial microquirúrgico (CRM). También evaluamos la recuperación de la sensibilidad táctil, así como la erógena, la función sexual y el grado de satisfacción de los pacientes por medio de una escala no validada.
Material y método
Entre julio de 2014 y julio de 2017 se operaron en conjunto con los Servicios de Urología y Cirugía General, tres pacientes por reconstrucción fálica utilizando el CRM en pacientes sin disforia de género.
Técnica quirúrgica
Marcación y disección del CRM
En todos los casos se utilizó el brazo no dominante para la disección del colgajo. La adecuada circulación palmar se evaluó con la prueba de Allen1.
El colgajo se dibujó sobre la cara palmar del antebrazo, se marcó el trayecto de las venas cefálica, basílica y de la arteria radial. Tomando como eje la arteria radial se trazó el perímetro de la pastilla de piel de 12 × 15 cm. En ninguno de los casos, el colgajo se diseñó con reconstrucción de uretra (Fig. 1). La disección se realizó de distal a proximal ligando las venas periféricas superficiales y profundizando hasta la fascia superficial del antebrazo. Se disecó el resto de la pastilla de piel manteniendo la disección por debajo de la fascia superficial del antebrazo. Luego se ligó la arteria radial distal y se procedió a penetrar entre el paquete vascular y el plano muscular que cubre el hueso radial. Al llegar al borde proximal del colgajo se siguió el recorrido de la arteria radial y las venas superficiales hasta su nacimiento en la arteria humeral. En los tres casos, el colgajo se disecó incluyendo una rama superficial del nervio sensitivo musculocutáneo.
Terminada la disección se dio forma de cilindro al colgajo suturando los bordes laterales y cerrando el borde distal (Fig. 2). La arteria radial y las venas se seccionaron una vez que los vasos receptores estuvieron preparados para hacer las anastomosis microquirúrgicas.
Disección de vasos y zona receptora
El equipo de urología disecó la uretra y las partes blandas. El equipo de microcirugía abordó los vasos receptores epigástricos por una incisión inguinal derecha y abriendo la fascia transversalis para llegar al espacio preperitoneal. En un paciente se extendió la incisión inguinal para llegar a los vasos femorales. Luego se seccionó la arteria radial y el colgajo se suturó en la zona genital; su pedículo se aproximó a los vasos receptores por intermedio de un túnel subcutáneo. Las anastomosis microarteriales se realizaron, en dos casos, término-terminal con puntos separados de nailon 9/0 entre la arteria epigástrica y la radial, en un caso, y término-lateral entre la arteria femoral y la radial con igual sutura. Las anastomosis venosas se realizaron con la misma técnica. En los tres casos se realizaron dos anastomosis venosas. Luego se realizó la anastomosis nerviosa término-terminal entre el nervio musculocutáneo y el abdominogenital mayor.
La zona dadora se reparó con injerto de piel fina tomada del muslo (Fig. 3).
Cirugías complementarias
En el posoperatorio alejado se realizaron cirugías complementarias para mejorar el aspecto del neofalo, como la reconstrucción del surco coronal con la técnica de Norfolk 1 (Fig. 4), la creación de una neouretra para lograr la micción de pie (Fig. 5) y la colocación protésica para lograr la erección.
FIGURA 5 Reconstrucción de uretra en forma diferida con injerto de piel. A: Injerto de piel fina en cara ventral del neofalo. B: Confección de la uretra sobre sonda Foley de silastic. C: Cierre de la neouretra
A los 12 y 24 meses se pidió a los pacientes que informaran sobre la sensibilidad táctil, erógena y apariencia del neofalo. La sensibilidad superficial se evaluó por examen físico, la sensibilidad erógena solo fue evaluada en el paciente epispádico. La satisfacción general con el procedimiento fue evaluada con un cuestionario no validado.
Resultados
La duración de la cirugía varió entre 420 y 540 minutos con una internación de 4 días. La cicatrización definitiva del injerto de piel en antebrazo tomó entre 36 y 45 días. Ningún paciente presentó necrosis parcial o total del colgajo ni complicaciones generales.
Paciente #1
Varón de 27 años que presentó amputación total de pene, de uretra y avulsión completa de piel escrotal por accidente con maquinaria agrícola2. Los testículos fueron conservados. La reconstrucción fálica se realizó en forma electiva a los 15 meses del accidente (Fig. 6).
Se anastomosó la uretra a la base del falo para futura reconstrucción uretral por estadios.
A los 4 meses se realizó la definición del surco coronal 1, 5. A los 8 meses se colocó el implante protésico peniano para la penetración (Fig. 7). A los 12 meses se realizó uretroplastia por estadios con injerto de piel llevando el meato al surco coronal (véase Fig. 5). A 6 años, el paciente refiere buena sensibilidad del colgajo, adecuada penetración durante el coito y satisfacción con el procedimiento.
Paciente #2
Varón de 36 años operado por tumor de uretra que implicó la resección de uretra y cuerpos cavernosos6 (Fig. 8). Luego completó quimioterapia y radioterapia en el periné6. Se realizaron microanastomosis de igual forma que en el caso # 1. No se planteó realizar la neouretra por la distancia del meato perineal con la base del falo y la presencia del periné irradiado.
A los 4 meses se realizó la definición del surco coronal. A 4 años, el paciente refiere buena sensibilidad superficial del colgajo y se encuentra a la espera de la colocación de un implante protésico peniano.
Paciente #3
Paciente de 22 años con secuela de múltiples cirugías por epispadia y extrofia vesical congénita7. En el examen físico presentaba un pene de 4 cm, en tanto que su glande conservaba la sensibilidad erógena y evacuaba la vejiga por cateterismo limpio intermitente a través de la uretra (Fig. 9).
La microanastomosis arterial se realizó término-lateral entre la arteria radial y la femoral derecha, y la microanastomosis venosa término-lateral entre la vena cefálica superficial del colgajo y la vena femoral derecha.
Se conservó el glande, que fue suturado a la base del neofalo con la intención de preservar la sensibilidad erógena (Fig. 10). La uretra fue disecada del pene del paciente y llevada al periné para que continúe con el cateterismo limpio intermitente.
A los 4 meses se realizó la definición del surco coronal. A los 4 años refiere buena sensibilidad superficial del colgajo y la sensibilidad erógena conservada en el glande, y espera la colocación de un implante protésico.
Discusión
La primera reconstrucción peniana fue realizada por Bogoras5 en 1936, quien construyó un colgajo tubular con piel del abdomen sin reconstrucción de la uretra. Más tarde Maltz y subsecuentemente Gillies y Harrison modificaron esta técnica incorporando el concepto de una neouretra con la técnica de un tubo dentro de un tubo 5 (Fig. 11). Posteriormente se realizaron algunos intentos con colgajos miocutáneos de muslo5.
Con el desarrollo de las técnicas microquirúrgicas comienza una nueva etapa. Originalmente descripto en 1982 por Song y cols. 8, el colgajo libre radial del antebrazo fue publicado por primera vez para reconstruir el pene por Chang y Hwang en 19849, quienes usaron este colgajo en siete pacientes con amputaciones totales de pene. Luego de dicha publicación, muchos autores adoptaron este tipo de colgajo 3, 4, 6.
El pene tiene múltiples funciones y lograr todas ellas en una sola cirugía resulta muy complejo 1, 7, 10.
El objetivo de la RF es que el paciente recupere su imagen corporal, pueda orinar de pie y logre la penetración.
En los adultos que han perdido su falo normal es muy difícil lograr lo que ya conocían.
En los niños es diferente, ya que estos pacientes crecieron sin falo y carecen de imagen corporal con pene, lo que crea menos expectativas7.
En una revisión sistemática y metanálisis publicado por Wang y cols. 11 en 2022, sobre un total de 1731 pacientes a quienes se les realizó una RF, el tipo más común de colgajo microquirúrgico utilizado fue el radial en un 75,1%.
Esto concuerda con el metanálisis publicado por Yao y cols. en 201812.
El colgajo radial se considera la mejor opción para la RF 1, 3, 4, 13: es seguro, rápido de levantar, maleable, permite disecar pastillas de piel amplias y reparar estructuras complejas como la uretra con la técnica llamada un tubo dentro de otro tubo1 (Fig. 11). Su pedículo vascular es largo y su arteria tiene un diámetro de 3 mm.
Al tener varias venas permite realizar doble drenaje venoso. Está inervado por el nervio cutáneo lateral antebraquial, lo que brinda sensibilidad al colgajo. Permite que dos equipos quirúrgicos trabajen simultáneamente. La zona dadora debe ser injertada y deja secuelas estéticas, pero no funcionales.
Con este colgajo, los resultados estéticos son aceptables, pero se deben mejorar con cirugías complementarias 1, 4. La reconstrucción del surco coronal y del glande son componentes esenciales de una completa RF. La coronoplastia con técnica de Norfolk 1 tiene como objetivo crear un surco coronal prominente y bien marcado, separando el glande del cuerpo del falo (véase Fig. 4).
La reconstrucción de la uretra permite la micción a través del neofalo y orinar de pie; la neouretra se puede realizar en forma simultánea al diseñar el colgajo radial, o en forma diferida con injertos de piel4. Algunos autores prefieren esta última opción por tener menos complicaciones4. La reconstrucción simultánea presenta altas tasas de fístulas (12 %) y estenosis (35%)3,4,10, por lo que la reconstrucción uretral se debe decidir según cada paciente.
Nosotros no hemos realizado la reconstrucción uretral simultánea en nuestros casos. En el paciente epispádico, porque evacua la vejiga a través de un meato peno-escrotal mediante cateterismo limpio intermitente desde su niñez.
En el caso oncológico, orinaba a través de un meato perineal, muy proximal, debido a la resección oncológica; su periné presentaba cicatrices quirúrgicas y estaba irradiado6.
La reconstrucción uretral diferida la realizamos en el paciente con amputación traumática. En este caso la consideramos factible y necesaria, ya que el paciente desarrolla tareas rurales y orinar de pie facilita su labor. La erección se logra con el implante de una prótesis peniana4. Es importante aclarar que las complicaciones del implante protésico en estos pacientes son mayores que en pacientes con penes normales10.
Por último, consideramos que la reconstrucción fálica desempeña un papel muy importante en pacientes sin disforia de género, ya que les permite una readaptación a la sociedad, que ‒de no contar con esta cirugía‒ resultaría muy problemática 1, 4, 5, 7, 10, 13.
En conclusión, el CRM realizado por un equipo multidisciplinario permitió una RF satisfactoria, sin complicaciones.
Otras cirugías complementarias son necesarias para alcanzar mejores resultados estéticos y funcionales. La reconstrucción de uretra debe ser decidida según cada paciente.
