Presentamos un estudio cuyo objetivo fue determinar el efecto del uso de IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) o ARA-II (antagonista de los receptores de la angiotensina II) en la función renal de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), estadios III y IV, por nefropatía diabética. El estudio fue analítico y retrospectivo durante 2011-2014. El muestreo fue no probabilístico.

Los criterios de inclusión fueron: 1)nefropatía diabética; 2) tasa de filtración glomerular estimada, TFGe (MDRD4), entre 15 y 59 ml/min; 3) seguimiento al menos de 12 meses; 4) al menos un control en 12 meses de TFGe, proteinuria y creatinina y 5) reporte del uso de IECA o ARA II, por lo menos en 12 meses y no terapia combinada. Se incluyeron también, con menor porcentaje, a algunos pacientes con TFGe <15, sin terapia de hemodiálisis. El análisis utilizó pruebas de Wilcoxon para dos muestras pareadas.

Se incluyeron 46 pacientes, de los cuales 28 utilizaron ARAII. La edadmedia fue de 70 años (56,5% eran varones) y la ERC estuvo distribuida en los siguientes estadios, 13% IIIa, 50%IIIb, 28,3% IV y 8,7% V. El seguimiento promedio fue de 1 año(DS 1-2), la mediade la presión arterial sistólica fue 120 mmHg(DS 26.8) y de la HbA1c 7% (DS 6,5-8).

En la Tabla 1se muestra el análisis bivariado, contrastando la primera y la última medición de seguimiento en todos los pacientes. La proteinuria, la creatinina y la TFGe mostraron progresión de daño renal,con incrementos de significancia estadística en el total de los pacientes incluidos y en el grupo con ARA-II. Lacreatinina sérica tuvo un incremento en 11% (p= 0,0015) y una reducción de la filtración glomerular de 4.3 ml/min en 1 año de seguimiento (p= 0,0001)y fue consecuente estadísticamente al grupo que recibió ARA-II (p= 0,0070).

El primer estudio en documentar el efecto renoprotector de los IECA fue el de Lewis¹ en 1993, sin embargo, este estudio fue diseñado para pacientes con diabetes tipo 1 yexcluyó a pacientes con creatinina >2,5 mg/dl. El estudio REIN² demostraría el efecto renoprotectorpara aquellos con creatinina >2 mg/dl con una reducción del 62% deriesgo de progresión de la ERC, sin embargo, su población fue no diabética.El estudio ALLHAT,³si bien no incluyó el monitoreo de proteinuria, no demostró superioridad del uso de IECA/ARA-II en la prevención de la enfermedad renal estadio 5, tanto en la población diabética como no diabética, luego de nueve años de seguimiento.

En la nefropatía diabética,los estudios RENAAL⁴e IDNT,⁵demostraron una reducción de la incidencia, con la intervención de un ARA-II, del doblamiento de la creatinina sérica, sin embargo, excluyeron a los pacientes con creatinina >3 mg/dl y,paradójicamente,no se demostró una mejora en los eventos cardiovasculares, los cuales se encuentran asociados a la ERC. Por último, el IDNT no tuvo diferencia significativa para la reducción de la incidencia de ERC V.

Si bien existen publicaciones que recomiendan el uso de IECA y ARA-II en pacientes con ERC IV,⁶ otros desaconsejan su uso.⁷Los que lo recomiendan, sostienen que, si bien existe un deterioro inicial de la TFG, a largo plazo se reduce la progresión de ERC. Lo cierto es que no se dispone de evidencia prospectiva en la nefropatía diabética con ERC IV. El estudio MICRO-HOPE⁸ demostró que el uso de ramipril, luego de 4 o 5 años, no redujo la tasa de ingreso a diálisis en pacientes con diabetes tipo II. Ahmed⁹demostró que luego de un año, al descontinuar la terapia con IECA/ARAII en pacientes con ERC IV y V, cuya población era diabética en un 46%, encontró una mejora de la TFG con retardo para el inicio de la terapia de diálisis. Un estudio de cohorte retrospectivo señala que el uso de IECA incrementa la tasa de ERC V, a partir del tercer año de seguimiento, en la nefropatía diabética.¹⁰La presente investigacióntampoco demostró un efecto nefroprotector delgrupo intervenido, con una reducción del 12,7% de la TFG en un año de seguimiento. El control, según años de medición, se muestra en

la Figura 1.

Figura 1 Evolución de la proteinuria, creatinina sérica y TFGe. Medición 1: basal, medición 2: 31 pacientes, 1 año de seguimiento, medición 3: 8 pacientes, 2 años de seguimiento y medición 4: 8 pacientes, 3 años de seguimiento 

En 2014, las Guías KDOQI¹¹ reconocieron el uso de IECA o ARAII para los pacientes diabéticos con ERC con macroalbuminuria (evidencia 1B), sin embargo, no distingue a los pacientes con ERC estadio IV. Esto dificulta la posibilidad de plantear un estudio cohorte prospectivo con un grupo control de no uso en nefropatía diabética por las recomendaciones extendidas de IECA/ARA-II. No se pueden extrapolar conclusiones del efecto renoprotector en ERC IV de una poblaciónno diabética, sin el daño microvascular propio de la nefropatía diabética, como hizo el estudio de Hou¹² sobre el efecto de un IECA,excluyendo a esta población.

Si bien existe evidencia de la reducción de proteinuria, este factor no es el objetivo primario, que es reducir la progresión de la ERC o la incidencia en diálisis.Se han desarrollado análisis post hoc del estudio HOPE, que precisaba un efecto renoprotector más que antihipertensivo del IECA, sin embargo, sí se ha demostrado un efecto antihipertensivo significativo en monitoreo de 24 horas.¹³La potenciación terapéutica con doble bloqueo induce eventos adversos en la función renal, según estudio ONTARGET.¹⁴ Por ello, si bien el efecto antihipertensivo de un IECA/ARA II reduce la progresión de la ERC, su uso en pacientes con estadio IV y V, cuya reserva funcional renal esta disminuida, debe ser prudentehasta poseer evidencia cuya muestra sea suficiente para poder llegar a conclusiones.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.