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Introducción
En la actualidad, el concepto del tratamiento endodóntico está íntimamente ligado a la posterior restauración del diente a tratar y a la conservación o recuperación del tejido periodontal perirradicular, a fin de restituirle su función normal. Una causa frecuente de la pérdida dentaria es la fractura postratamiento endodón-tico. 1 , 2 Es decir que a la pérdida de estructura dentaria causada por caries se suman las relativas a maniobras de remoción del tejido afectado, al tratamiento endo-dóntico y a la restauración posterior. En consecuencia, la estructura dentaria queda debilitada y es proclive a sufrir fracturas durante el esfuerzo masticatorio. 1-6
Gluskin et al. 7 señalan que ningún material o técnica puede compensar la estructura dentaria perdida en estas áreas, mientras que Clark y Khademi 5 destacan la importancia del área pericervical como zona de concentración de fuerzas. Dicha área se encuentra 4 mm por encima y 4 mm por debajo de la cresta ósea. Durante muchos años se ha enfatizado la necesidad de conformar los conductos radiculares con una conicidad adecuada, eliminando las interferencias coronarias y del tercio medio del conducto radicular para facilitar la instrumentación, asegurar el flujo en la zona apical del líquido de irrigación y contribuir a una obturación homogénea y simplificada. 8 Con esa finalidad, se diseñaron instrumentos de diferentes conicidades, los que
García G, Alfie D, Goldberg F. TruNatomy: ¿un nuevo instrumento o un concepto diferente? Rev Asoc Odontol Argent 2020;108:153-156.
se recomienda accionar con un movimiento de cepillado sobre las paredes libres, ejecutado con una tracción de adentro hacia afuera. Sin embargo, esta mecánica de preparación remueve más cantidad de dentina, lo cual debilita la estructura radicular, haciéndola más propensa a la fractura. 3-6
Recientemente, el mercado odontológico ha incorporado el sistema TruNatomy (Dentsply Sirona, Ballaigues, Suiza), compuesto por instrumentos, agujas plásticas de irrigación, conos de papel y conos de gutapercha. En oposición a la idea de “cuanta más instrumentación, mejor”, este sistema propone instrumentar lo mínimo necesario.
Su propósito guarda relación con la necesidad de preservar la mayor cantidad de tejido dentinario posible a fin de garantizar una reconstrucción posendo-dóntica que no favorezca la fractura radicular.
El objetivo del presente informe es analizar las propiedades y las características técnicas de este nuevo sistema de instrumentación y los cambios conceptuales que su utilización implica.
Informe
TruNatomy está diseñado conforme al propósito de brindar al endodoncista un sistema que permita realizar preparaciones más conservadoras. El vástago central del instrumento posee un calibre 0.80, sensiblemente menor al del común de los instrumentos, que tienen 1 mm o más. Así mismo, su conicidad, de naturaleza regresiva, es menor que la de la generalidad de los instrumentos. Fabricados con una aleación de níquel-titanio sometida a un tratamiento térmico posfabricación (SuperFlex), presenta gran flexibilidad; esta, sumada a su menor conicidad, los hace apropiados para conductos curvos y estrechos. El set se compone de cinco instrumentos: Orifi-ce Modifier (#20.08), Glider (#17.02v), Small (20.04v), Prime (26.04v) y Medium (36.03v) (fig. 1). La v indica conicidad variable y regresiva. Su dinámica es rotatoria; deben girar a 500 rpm con un torque de 1,5 Ncm. El mango tiene una longitud de 9,5 mm, a diferencia del resto de los sistemas que comercializa el mismo fabricante, cuya longitud es de 11 mm. Esta característica facilita su uso en el sector posterior en aquellos pacientes con apertura bucal limitada.
Figura 1 Set de 5 instrumentos compuesto, de izquierda a derecha, por Orifice Modifier, Glider, Small, Prime y Medium. (Imagen de catálogo publicada con autorización de Dentsply Argentina).
El movimiento para la instrumentación de las paredes del conducto radicular debe ser suave, de entrada y salida, evitando la acción de cepillado.
El set, preesterilizado, trae una novedosa aguja plástica de polipropileno flexible, calibre #30G, con 0.04 de conicidad y dos salidas laterales en su extremo, lo que disminuye el riesgo de proyectar la solución de irrigación a la zona periapical (fig. 2). La aguja posee varias líneas que demarcan los niveles de penetración (18, 19, 20 y 22 mm). Para el secado del conducto radicular y la obturación, se incluyen conos de papel absorbentes y puntas de gutapercha que se corresponden con el calibre de los tres instrumentos de conformación 9 (fig. 3).
Figura 2 Aguja de irrigación plástica con marcas que identifican los milímetros de penetración al momento de irrigar. En la parte central se observa la imagen de la aguja con las dos salidas laterales por las que fluye el líquido de irrigación. (Imagen de catálogo publicada con autorización de Dentsply Argentina).
Figura 3 Conos de papel absorbente y conos de gutapercha correspondientes a los instrumentos Small, Prime y Medium. (Imagen de catálogo publicada con autorización de Dentsply Argentina).
Descripción de los instrumentos
Orífice Modifier. Posee una longitud total de 16 mm con una parte activa de 7,5 mm, y su D0 es #20.08, con conicidad fija. Se emplea para modificar el orificio de acceso al conducto radicular a fin de crear una entrada ideal para los demás instrumentos del sistema. Su sección transversal es triangular convexa.
Glider. Su parte activa tiene 14 mm y su D0 es #17.02, con conicidad variable regresiva media de
0.02. Se lo emplea para la permeabilización del conducto radicular. Su sección transversal es en parale-logramo centrado. Se comercializan en 21, 25 y 31 mm de longitud.
Small, Prime y Medium. Con 16 mm de parte activa, su D0 es de #20.04v, #26.04v y #36.03v, respectivamente. Las tres limas poseen una sección transversal en forma de paralelogramo descentrado y con conicidad variable regresiva media de 0.04, 0.04 y 0.03, respectivamente. La sección descentrada permite que el instrumento deje una zona libre de contacto con la pared dentinaria, a fin de que haya más espacio para la extrusión, en sentido coronario, de restos y detritus producidos por la conformación. La longitud total de estas limas es de 21, 25 y 31 mm, respectivamente.
Luego del uso de las limas Orifice Opener y Gli-der, se elige entre las otras tres limas (Small, Prime y Medium) la que se considere más satisfactoria para la instrumentación y la conformación de las paredes
del conducto radicular. Esa lima es la única que se utilizará para la preparación. En caso de encontrar una resistencia excesiva hacia apical, se recomienda cambiar la lima por otra de menor calibre, y en el caso contrario —si progresa con facilidad hasta la longitud de trabajo (LT)—, por una de mayor calibre.
La lima Prime ha sido diseñada para ser utilizada en la mayoría de los conductos radiculares con curvaturas moderadas; la Medium, para conductos amplios y rectos, en tanto que la lima Small se usa cuando la Prime no progresa pasivamente hacia la zona apical, en conductos estrechos y/o muy curvos.
Técnica de instrumentación
1. Cateterismo con lima tipo K #10 de acuerdo con el calibre del conducto radicular.
2. Uso de la lima Orífice Modifier.
3. Obtención de la LT.
4. Uso de la Glider de forma suave hasta la LT.
5. Conformación hasta la LT con la lima seleccionada de acuerdo con la anatomía del conducto radicular.
A cada cambio de instrumento, se debe irrigar profusamente el conducto radicular.
A causa de su gran flexibilidad y escasa memoria elástica, los instrumentos pueden curvarse para ser utilizados en anatomías complejas o en zonas de difícil acceso, especialmente en molares de pacientes con dificultades para la apertura bucal 10 (figs. 4 y 5).
Figura 4 Incisivo central superior. Radiografías pre- y posoperatoria. Se destaca la trayectoria en S del conducto radicular. Instrumentación TruNatomy Prime. Obturación con conos de gutapercha y sellador AHPlus. Técnica de compactación lateral de conos de gutapercha.
Discusión
La instrumentación de los conductos radiculares tiene como fin lograr una conformación cónica que facilite las maniobras de limpieza, desinfección y obturación. 11 El sistema TruNatomy no implica solamente un cambio de instrumento, sino una filosofía diferente: propone lograr conservar la mayor cantidad posible de estructura dentinaria durante la instrumentación y la conformación del sistema de conductos radiculares para que, tras la restauración final, la pieza dentaria pueda resistir adecuadamente el impacto masticatorio.
El diseño y la aleación de la que está hecho este instrumento permiten abordar anatomías complejas, evitando el desgaste excesivo en ciertas áreas críticas del conducto radicular, como accesos y curvaturas. Sin embargo, sus tamaños y conicidades nos hacen reflexionar acerca de la efectividad real de la limpieza y la conformación, ya que los calibres máximos alcanzados por este sistema podrían no ser suficientes en algunas situaciones clínicas.
El empleo de la aguja plástica flexible, de calibre #30G, asegura una acción irrigante más profunda, especialmente cuando se presentan conductos estrechos y/o curvos.
En lo concerniente a la obturación endodóntica, el empleo de TruNatomy no permite la utilización de algunas técnicas de obturación, ya que la preparación resultante no presenta una conicidad suficiente para el ingreso de las agujas de inyección de los sistemas de gutapercha termoplastizada o de los espaciadores y/o atacadores correspondientes. 12 El sistema tiene sus propios conos de gutapercha Conform Fit (Dentsply Sirona) correspondientes a cada calibre de instrumento. También es posible emplear un obtura-
dor GuttaCore (Dentsply Sirona) o similar de menor calibre, para lo cual es conveniente probar previamente el respectivo verificador. 13
Conclusión
El sistema TruNatomy es una alternativa de instrumentación de conductos radiculares que permitiría obtener preparaciones más conservadoras, aumentando de esta forma la resistencia de las paredes dentinarias a las fuerzas funcionales generadas durante la masticación. Sin embargo, estas preparaciones reducen las posibilidades de obturación respecto de otras técnicas.
El operador calificado debe elegir y decidir el instrumento que considere más apropiado para el caso clínico según su experiencia.
