Introducción

El tratamiento endodóntico tiene como finalidad primordial la obtención de una adecuada desinfección, conformación y obturación del sistema de conductos radiculares. Por lo tanto, el conocimiento cabal de la compleja anatomía de los conductos radiculares y sus variaciones resulta fundamental para obtener un resultado exitoso. ¹ En ese sentido, la raíz mesiovestibular (MV) del primer molar superior ha sido objeto de numerosas investigaciones a causa de su morfología compleja y porque en un alto porcentaje de casos la misma presenta, además del conducto principal (MV1), un segundo conducto radicular habitualmente conocido como mesiovestibular 2 (MV2). ² En su histórico trabajo de 1984, Vertucci ³ realizó una descripción exhaustiva de las variaciones anatómicas que presenta la configuración interna de los conductos en la raíz MV del primer molar superior.

Con respecto a esto, se ha observado una alta tasa de fracaso de los tratamientos endodónticos en los primeros molares superiores asociada a la raíz MV, a causa de la dificultad que suele encontrar el clínico para localizar y tratar adecuadamente el conducto MV2, cuya presencia ha sido comprobada en más del 50% de los casos. ^(4-9) Las variaciones observadas por diferentes autores están generalmente relacionadas a factores tales como el género, la etnia y muy especialmente el tamaño de la muestra analizada. ¹⁰ La ausencia de tratamiento o el tratamiento defectuoso del MV2 en la raíz MV, así como también en cualquiera de las demás raíces en casos de conductos radiculares infectados, conlleva generalmente el desarrollo de una lesión perirradicular (LP) producida por la presencia de bacterias u otras toxinas en el interior del sistema de conductos radiculares. ^(11,12) Por lo tanto, el éxito del tratamiento endodóntico en dientes con pulpas necróticas y/o infectadas se basa esencialmente en obtener una disminución de la carga bacteriana a niveles compatibles con la reparación de los tejidos periradiculares. ¹³ En base a estas observaciones, los conductos radiculares no tratados o con tratamientos incorrectamente realizados deberían considerarse siempre como predecesores del posterior desarrollo de un proceso patológico perirradicular. ^(14-20)

La mayoría de las investigaciones que evalúan la frecuencia de las LP postratamiento y/o sus factores de riesgo se basan en el estudio de imágenes radiográficas panorámicas o radiografías periapicales convencionales. ^(14-19) En estos casos, la imagen se encuentra limitada a una configuración de dos planos que corresponden a un objeto tridimensional, por lo que la imagen suele presentar errores y una falta de detalles importante. ²¹ En la actualidad, este inconveniente ha sido superado mediante el uso de la tomografía computada de haz cónico (CBCT). La CBCT transmite una serie de imágenes integradas, dando como resultado una configuración volumétrica que permite obtener una visión tridimensional de las estructuras dentarias y óseas al mismo tiempo que una mayor sensibilidad en la exposición. ²² De esta forma, a diferencia de lo que sucedía con la radiografía convencional en algunos casos, con la CBCT es posible descubrir tempranamente la presencia de imágenes radiolúcidas. ²³ La CBCT permite además detectar la presencia de conductos radiculares no tratados o con tratamiento defectuoso mediante su reconstrucción volumétrica en base a los planos ortogonales axial, coronal y sagital. ²⁴ A causa de sus ventajas, la tomografía computarizada de haz cónico se ha transformado en una herramienta importante para el clínico, porque le permite arribar a un diagnóstico más preciso, orientar mejor la toma de decisiones con respecto al plan de tratamiento y establecer un pronóstico a distancia con mayor objetividad. ²⁵ Sin embargo, la alta dosis de radiación que se emite durante la exposición debería ser considerada con cautela al momento de la selección de casos para esta modalidad de diagnóstico. ^(21,26,27) Por ese motivo, en endodoncia es recomendable que el tamaño del campo de visión sea limitado al área de interés (diente y tejidos perirradiculares circundantes), lo que permite reducir significativamente la dosis de radiación. ^(25-27)

El desarrollo postratamiento de LP localizadas en la raíz MV del primer molar superior es muy frecuente y se encuentra generalmente relacionado a la presencia de conductos radiculares que no fueron abordados o fueron tratados en forma defectuosa durante el tratamiento endodóntico primario. ²⁴ La posibilidad de detectar con mayor precisión la presencia del MV2 y otras variaciones anatómicas incrementó significativamente la popularidad y el uso de la CBCT en endodoncia. ²⁶ En ese sentido, Estrela et al. ²⁸ compararon la precisión de las imágenes de CBCT con las de radiografías panorámicas y periapicales convencionales en la detección de LP y observaron que el porcentaje de precisión de la CBCT fue significativamente superior al de la radiografía panorámica y la radiografía periapical.

Los objetivos del presente estudio fueron estudiar a través de CBCT primeros molares superiores tratados endodónticamente con LP; evaluar la localización, y en el caso de los que tenían lesión en la raíz MV, la frecuencia del conducto MV2. La hipótesis nula postula que: a) no hay diferencias en la frecuencia de LP asociadas a las raíces mesiovestibular, distovestibular, palatina o de la zona de la furcación; b) los resultados del tratamiento son iguales en casos donde el conducto MV2 fue tratado adecuadamente, no fue tratado o recibió un tratamiento defectuoso.

Materiales y métodos

El protocolo del presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Odontología de la Universidad Católica de Córdoba (Protocolo E-20191218-TF). Se estudiaron las imágenes proporcionadas por 179 CBCT que incluían primeros molares superiores pertenecientes al archivo de la Clínica Odontológica Sixto Castellano de la Universidad Católica de Córdoba. Las CBCT pertenecían a pacientes de ambos sexos (con un rango etario de 18 a 70 años) que concurrieron a la clínica durante el período comprendido entre marzo de 2018 y abril de 2019. El informe de las fichas clínicas correspondientes permitió comprobar que en todos los casos los pacientes habían firmado el consentimiento informado antes de la realización del estudio tomográfico.

Todas las CBCT habían sido realizadas con un campo de visión limitado al área del molar de interés con un rango de exposición de 5-8 segundos.

Del total de la muestra se seleccionaron y analizaron aquellas que cumplían con los siguientes criterios de inclusión: presencia de primeros molares superiores con un tratamiento endodóntico previo, lesión perirradicular (LP) y conservación de algún tipo de restauración coronaria. Se excluyeron del estudio los casos de molares sin ninguna evidencia de tratamiento, mala calidad de imagen y presencia de artificios de técnica. También se excluyeron los casos donde se advertía una pérdida de hueso marginal de más de 4 mm, cirugía endodóntica previa, fractura radicular, perforación o reabsorción radicular externa. La evidencia de tratamiento endodóntico fue determinada por la presencia de material radiopaco en el espacio de los conductos radiculares. Las imágenes de los casos seleccionados se analizaron mediante el software 3D Image (Media Cybernetics, Silver Springs, Estados Unidos) y se observaron en un monitor LCD (Samsung S22F350FH. Samsung

Electronics SA, Argentina) de 20 pulgadas con una resolución de 2050x1350 pixeles en un ambiente oscuro.

En el área perirradicular la imagen se consideró como lesión cuando la continuidad de la cortical ósea se encontraba interrumpida y se asociaba a un área radiolúcida alrededor de la raíz que fuera como mínimo tres veces más gruesa que el espacio del ligamento periodontal normal de otras piezas dentarias vecinas. Los primeros molares se analizaron a través de la reconstrucción volumétrica de los planos sagital, axial y coronal (fig.1). La evaluación fue realizada independientemente por dos especialistas en endodoncia entrenados en la lectura de imágenes de CBCT. Cuando no coincidían, discutían el caso en cuestión hasta llegar a un consenso.

Figura 1 A: Corte axial representativo de un primer molar superior, donde puede observarse la ausencia de tratamiento en el conducto MV2 (indicado con la flecha). B: Corte sagital. Se observa una LP (indicada con la flecha) que involucra las raíces MV y DV. C: Corte coronal. Se observa la ausencia de tratamiento del conducto MV2 y la LP asociada (indicado con la flecha). 

Las variables investigadas fueron: localización de áreas radiolúcidas compatibles con lesión perirradicular de origen endodóntico y la correlación entre diferentes localizaciones (en la raíz distovestibular (DV), palatina (PA) o zona de la furcación (FU)) y la calidad del tratamiento realizado (adecuado, defectuoso o sin tratamiento). En cada una de las localizaciones, ante la ausencia de material de obturación el caso fue considerado como sin tratamiento. El tratamiento se consideró adecuado cuando el material de obturación se extendía en forma de masa homogénea desde el acceso coronario o desde el piso de la cámara pulpar hasta el ápice, cuando este estaba ligeramente sobre obturado.

Se consideró defectuoso cuando la obturación resultaba corta, no era homogénea y/o presentaba espacios vacíos en la masa del material obturador o en contacto con las paredes dentinarias. Las observaciones fueron registradas en una planilla de cálculo de Microsoft Excel y se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado y la prueba de correlación de Spearman con un nivel de significación de p<0,05.

Resultados

De las 179 imágenes de CBCT que incluían primeros molares superiores evaluadas, 90 (50,27% del total) correspondieron a situaciones que reunían los criterios de inclusión. Con respecto a las LP, e independientemente de otras localizaciones, la raíz MV estuvo involucrada en 88 de los casos seleccionados (97,77%). En las raíces DV y PA, completamente obturadas en todos los casos, se observó una presencia de LP en 69 de los casos (76,66%) y 8 de los casos (8,88%) respectivamente, mientras que en la zona de la FU la frecuencia de LP fue del 3,33%, es decir, en 3 casos (tabla 1).

Tabla 1 Frecuencia de las lesiones perirradiculares según su localizaciónn: número de molares superiores evaluados, nro. casos: número de casos con lesiones perirradiculares 

En la raíz MV se observó que el espacio del conducto MV1 también estaba completamente obturado en todos los casos. El conducto MV2 presentó una obturación completa y se consideró la presencia de un tratamiento adecuado en el 4,44% de los casos, el tratamiento fue defectuoso en una proporción similar (4,44%), mientras que el 91,11% de los casos no recibió tratamiento alguno (tabla 2). La frecuencia de conductos MV2 sin obturar fue mayor que los adecuados y defectuosos, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,05). En cuanto a la localización de las LP, la frecuencia de lesiones en la raíz MV fue mayor que en las raíces DV y PA, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,05). En base a los resultados, la hipótesis nula fue rechazada.

Tabla 2 Distribución de la frecuencia de tratamientos del conducto MV2 según su calidadn: número de molares superiores evaluados, nro. casos: número de casos según las características del tratamiento del conducto MV2 

Discusión

Una de las causas más frecuentes de fracaso del tratamiento endodóntico en los primeros molares superiores es la dificultad que suele encontrar el clínico para localizar, tratar y obturar adecuadamente la totalidad del complejo sistema de conductos radiculares que presenta la raíz mesiovestibular. ²⁸ Huumonen et al. ²⁹ evaluaron 30 primeros molares superiores con tratamiento endodóntico y observaron que la raíz MV presentaba un conducto MV2 en una proporción de 77% de los casos, de los cuales el 90% no había recibido tratamiento. Somma et al. ³⁰ analizaron 30 primeros molares superiores a partir de microtomografías computadas (MCT) y observaron que el conducto MV2 estuvo presente en el 80% de los casos.

El 58% de ellos se encontraba fusionado con el conducto MV1 en algún lugar de su recorrido entre el tercio coronario y medio de la raíz. También observaron que, en todos los casos, ambos conductos se intercomunicaban por medio de istmos, conductos laterales, ramificaciones o conductos accesorios. Cleghorn et al. ³¹ realizaron una extensa revisión bibliográfica sobre las variaciones morfológicas que presentan los primeros molares superiores y coinciden con Somma et al. ³⁰ en que la complejidad y variabilidad de la configuración del sistema de conductos radiculares de la raíz MV podría ser un factor de influencia en los casos de fracaso a distancia. En ese sentido, Spagnuolo et al. ³² y Görduysus et al. ³³ observaron que la raíz MV presenta dos conductos independientes que terminan de la misma forma en el tercio apical. Por el contrario, Karaman et al. ³⁴ informaron que a diferencia de las observaciones de Spagnuolo et al. ³² y Görduysus et al. ³³ , ambos conductos se fusionan en algún punto de los tercios coronario y medio en un promedio significativamente mayor (82%) que el informado por Somma et al. ³⁰ A su vez, Karaman et al. ³⁴ coinciden con Weng et al. ¹⁰ en que esta diferencia podría estar relacionada al tamaño de las muestras analizadas y a la etnia de los diferentes tipos de población involucrada en cada uno de los estudios.

Por su parte, Costa et al. ²⁰ evaluaron 807 imágenes de CBCT de piezas dentarias con tratamiento endodóntico con el objeto de relacionar la presencia de conductos radiculares no tratados y la frecuencia de LP asociadas. Los autores observaron un alto índice de fracaso en aquellos casos de conductos que no habían recibido tratamiento, especialmente en los primeros molares superiores donde el mayor porcentaje de conductos no tratados correspondió al MV2.

Adicionalmente, comprobaron una presencia significativamente mayor de LP en los molares con alguno de los conductos MV sin tratamiento, en comparación con los molares que presentaron tratamiento en todos los conductos radiculares.

En la muestra analizada en el presente estudio, se observó que el conducto MV2 había recibido un tratamiento adecuado solo en un reducido número de casos. Esto sugiere que tal como fuera previamente informado, la complejidad y variabilidad anatómica del sistema de conductos radiculares de la raíz MV de los primeros molares superiores, así como también la dificultad para localizar el conducto MV2, suele complicar con frecuencia el pronóstico del tratamiento. ^{(4-6,28,30,31)} En concordancia con Costa et al. ²⁰ y Huumonen et al., ²⁹ resultó interesante comprobar que en las 90 CBCT analizadas, los conductos MV2 no habían sido tratados en el 91,11% de los casos, y que en el 4,44% de los casos restantes el conducto MV2 había recibido un tratamiento defectuoso. En ese sentido, las observaciones del presente estudio también concuerdan con las de Baruwa et al. ³⁵ y do Carmo et al. ³⁶ en relación a la causa de la prevalencia de áreas radiolúcidas compatibles con una lesión perirradicular postratamiento en la raíz MV de los primeros molares superiores.

Si bien el tamaño de la muestra analizada fue reducido, es posible considerar que, ante la ausencia de imágenes radiolúcidas previas al tratamiento primario, el alto número de fracasos podría deberse a la dificultad para acceder al conducto MV2 y/o a procedimientos operatorios deficientes. También llamó la atención la presencia de LP en las raíces DV y PA, que estaban completamente obturadas. Dado que el presente estudio fue retrospectivo y realizado exclusivamente sobre imágenes, los antecedentes referidos al tratamiento primario eran desconocidos. Con respecto a esto, los procedimientos de diagnóstico, la calidad de la técnica endodóntica utilizada en cada caso en particular, así como también la capacidad del personal clínico que realizó el tratamiento primario, son factores que también podrían haber influido significativamente en el fracaso del tratamiento, aún en el caso de los conductos que estaban completamente obturados. ³⁷

Por otra parte, es necesario destacar que tanto el diagnóstico presuntivo del tipo de patología representada por las áreas radiolúcidas observadas en la muestra analizada, así como también el análisis histológico de las mismas, no fueron incluidos en el protocolo del presente estudio. Si bien las imágenes radiolúcidas provistas por la CBCT son significativamente más sensibles para el diagnóstico de LP que las que proveen las radiografías periapicales, ²⁰ su correlación con el diagnóstico histológico ²² aún requiere de estudios más exhaustivos.

Conclusiones

Dentro de las limitaciones del presente estudio, es posible concluir que, en comparación con otras localizaciones, la raíz mesiovestibular de los primeros molares superiores presenta una mayor prevalencia en cuanto a la presencia de lesiones perirradiculares postratamiento endodóntico. El MV2 no fue tratado en un alto porcentaje de los casos de primeros molares superiores con lesión perirradicular.