Caso clínico

Mujer de 27 años que se presentó en el servicio de urgencias por hipoestesia y parestesia de dos meses de evolución. El cuadro se manifestó inicialmente en ambos pies y progresó hasta las rodillas en pocos días sin trastornos de la marcha. Esta sintomatología se acompañó de posiciones anómalas en los dedos de ambas manos con rigidez indolora del pulgar y el índice de evolución progresiva hasta hacerse permanente, lo que afectaba su vida cotidiana. Al interrogatorio, ella también describió falta de coordinación de los movimientos de las ma nos en la última semana. No refirió trastornos esfintereanos. No tenía sintomatología infecciosa, vacunación ni exposición sexual de riesgo.

En sus antecedentes médicos se destacan tres episodios de pancreatitis aguda de origen alcohólico (2012, 2018 y 2019), un episodio de colitis infecciosa en 2011. No sigue ningún tratamiento en la actualidad. Relató ser fumadora de entre 5 y 20 cigarrillos por día desde hace 10 años y negó el consumo de alcohol u otras sustancias. Es soltera y trabaja en una residencia de ancianos.

Al examen físico, la paciente estaba alerta y orientada en las tres esferas. La presión arterial era 120/70 mm Hg, la frecuencia cardiaca 77 latidos por minuto y la saturación de oxígeno 98% en aire ambiente. Al examen neurológico, no se detectaron anomalías de pares craneales ni déficit motor en los miembros superiores y 4+/5 en miembros inferiores sin déficit localizado. Las maniobras de Barré y Mingazzini eran normales así como las de dedo-nariz y talón-rodilla. La exploración de la sensibilidad reveló hipoestesia al tacto grueso y disestesia en la cara interna de las muñecas, palmas y todos los dedos de ambas manos, así como en los miem bros inferiores desde los pies hasta las rodillas. No había alteraciones sensoriales profundas ni anomalías en la prueba del tacto. Los reflejos osteo-tendinosos estaban presentes y simétricos sin síndrome piramidal. Refería una sensación de descargas eléctricas en la superficie posterior de ambos miembros inferiores cuando se flexionaba el cuello (signo de Lhermitte). La marcha era estable sin ataxia, la marcha sobre los talones y las puntas de los pies era normal así como la marcha a ciegas. Se constataron episodios intermitentes de distonía no dolora en flexión de ambos pulgares y en exten sión de ambos dedos índices, fluctuantes pero no distraíbles por las pruebas de cálculo mental.

Los ruidos cardiacos eran regulares sin soplos audibles y los pulsos periféricos presentes y simétricos. La auscultación pulmonar era normal y el examen abdominal anodino.

La analítica sanguínea mostró: leucocitos 9.0 G/l (3.9- 10.5) con fórmula diferencial normal, Hb 12.4 g/dl (12.0-16.0) y plaquetas 526.0 G/l (150-400). La función hepática, renal y tiroidea era normal. El ionograma y las pruebas de coa gulación eran normales. La proteina C reactiva era negativa (< 4.0) y la creatinfosfoquinasa (CPK) era normal. El screening toxicológico fue negativo para opiáceos, cannabis, cocaína y anfetaminas.

Se realizó una resonancia magnética medular en urgencias que mostró una hiperseñal medular extensa en T2 desde C3 a C5, finamente realzada tras la inyección de material de contraste, sin restricción de difusión, sugestiva de mielopatía o mielitis sin otras anomalías sugestivas de enfermedad sistémica (Fig. 1).

Fig. 1 Resonancia magnética medular muestra una hiper señal medular extensa en T2 desde C3 a C5 

Las investigaciones se completaron en la sala de urgen cias con la realización de una punción lumbar que mostró un líquido cefalorraquídeo (LCR) claro, proteínas 0.47 g/l (0.15- 0.45), glucosa 3.36 mmol/l (2.22-3.85), albúmina 315 mg/l (130-350), albúmina (LCR/sérica) × 10³ 6.6 (< 6.5) e índice de Tibbling 0.43 (<0.70). Solo se delectó una célula y un glóbulo rojo por mm³. El examen microbiológico directo y el cultivo del LCR fueron negativos, el examen anatomopatológico y la identificación de bandas oligoclonales fueron informados como negativos posteriormente. La PCR viral en el LCR fue negativa para citomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus del herpes simple tipos 1 y 2, herpes 6, virus de la varicela zóster y enterovirus. La serología HIV resultó negativa.

Ante estos elementos clínicos, analíticos y radiológicos, se re-interrogó a la paciente con el objetivo de descartar un origen tóxico del cuadro. En esta ocasión nos refirió el con sumo irregular de óxido nitroso durante un año con períodos mensuales sin consumo y posteriormente consumo de cien cartuchos al día hasta tres semanas previas a la consulta. Con estos elementos se decidió su ingreso al servicio de neurología con el diagnóstico probable de mielopatía inducida por óxido nitroso, que fue confirmado posteriormente con los resultados de los siguientes análisis: homocisteína aumen tada, vitamina B12 nomal-baja, bilan autoinmune negativo, complemento normal, así como serología para HTLV ½, brucelosis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, sífilis, toxocara, hidatidosis, equinococosis y esquistosomiasis.

Discusión

La paciente presentaba un cuadro de mielitis cervical C3-C5. La abolición de los reflejos rotulianos hizo sospe char un trastorno neuropático asociado y el contexto de consumo intenso de óxido nitroso orientó el diagnóstico etiológico. La mielitis cervical por consumo de óxido nitro so es un trastorno emergente. Se asemeja a la esclerosis combinada subaguda de la médula por hipovitaminosis B12, lo que se refleja en la hiperhomocisteinemia y los niveles altos de ácido metilmalónico. Sin embargo, en este caso no se debe a una deficiencia absoluta de vitamina B12 sino funcional por inactivación.

En efecto, el óxido nitroso provoca la inactivación irre versible de la vitamina B12, lo que da lugar a un cuadro clínico idéntico al de la deficiencia de vitamina B12. El óxi do nitroso resulta en la oxidación del centro de cobalto de la cianocobalamina de la forma monovalente (reducida) a las formas bivalente y trivalente^1,3. Estas formas inactivas de vitamina B12 bloquean por un lado la metilación de la homocisteína requerida para la síntesis de metionina y por el otro la conversión de metiltetrahidrofolato en tetrahidrofolato. El bloqueo de estos dos procesos de transmetilación interfiere con la síntesis tanto de ADN como de mielina³.

La degeneración combinada subaguda de la médula espinal asociada a la toxicidad por óxido nitroso es clínica y radiográficamente idéntica a la producida por deficiencia de vitamina B12^4,5. Este cuadro puede aparecer inclusive después de exposiciones breves como un procedimiento quirúrgico. El tratamiento consiste en administrar su plementos de vitamina B12 y evitar exposición al óxido nitroso⁶.

Las distonías intermitentes de las manos se pueden encontrar en los cuadros con afectación medular. Su mecanismo no está elucidado pero podría ser el resulta do de una transmisión interneuronal no sináptica en las zonas desmielinizadas y responden bien al tratamiento con carbamazepina como en el caso presentado.

El contexto clínico, el aspecto radiológico y los resul tados analíticos no eran sugestivos de una enfermedad autoinmune por lo tanto no se indicó tratamiento con corticoides sino suplementación con vitamina B12 y carbamazepina de liberación prolongada 200 mg dos veces al día.

El diagnóstico de la mielopatía por óxido nitroso re quiere un alto índice de sospecha clínica ya que no se ha establecido ninguna prueba diagnóstica específica. Dado el aumento creciente del consumo recreativo de esa sustancia, esta etiología debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de pacientes jóvenes que se presentan en el servicio de urgencias con resultados de estudios analíticos normales.