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Archivos argentinos de pediatría
versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501
Arch. argent. pediatr. vol.114 no.4 Buenos Aires ago. 2016
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2016.368
ARTÃCULO ESPECIAL
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2016.368
Llanto excesivo en los primeros meses de vida. Revisión
Excessive crying in infants in the first months of life. Review
Prof. Dr. Patricio Kennya
a. Facultad de Ciencias Médicas. Pontificia Universidad Católica Argentina.
Correspondencia: Dr. Patricio Kenny, patriciokenny@uca.edu.ar
Financiamiento: Ninguno.
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 8-10-2015.
Aceptado: 22-2-2016
RESUMEN
El comportamiento caracterizado por llanto e irritabilidad, una de las presentaciones clÃnicas más frecuentes en los primeros meses de vida, surge de una compleja interacción de factores culturales, psicosociales, ambientales y biológicos. El 5% de los casos presenta alguna afección orgánica. Un enfoque holÃstico de tipo biopsicosocial del problema parece ser el más conveniente.
El presente manuscrito examina la evidencia reciente con el propósito de actualizar el manejo clÃnico de esta afección e intentar redefinirla.
Palabras clave: Lactancia materna; Cólico; Lactante; Llanto; Genio irritable; Sueño.
ABSTRACT
Cry-fuss problems are among the most common clinical presentations in the first few months of life. Cry-fuss behaviour emerges out of a complex interplay of cultural, psychosocial, environmental and biologic factors, with organic disturbance implicated in only 5% of cases. A holistic biopsychosocial approach can be most effective. This article reviews recent evidence to update clinical management, and will attempt to reconceptualize infant colic definition.
Key words: Breast-feeding; Colic; Infant; Crying; Irritable mood; Sleep.
INTRODUCCIÃN
El lactante con llanto e irritabilidad en los primeros tres a cuatro meses de vida representa una de las consultas más frecuentes en el consultorio de un pediatra general.
Si bien el problema suele ser benigno y autolimitado en el tiempo, no se trata de una afección trivial, ya que, ocasionalmente, puede anunciar algo más serio y de largo alcance.1
Estudios realizados en cohortes comunitarias señalan que uno de cada cinco padres afirma que su bebé, si bien se encuentra saludable, tiene problemas de llanto e irritabilidad a los dos meses de edad.2,3 Este comportamiento emerge de una compleja interacción de factores culturales, psicosociales, ambientales y biológicos, donde la enfermedad orgánica representa un 5% de los casos en atención primaria y un 10% de aquellos derivados a un especialista.4,5
La presente es una revisión de la evidencia que pretende ofrecer al pediatra general una guÃa actualizada para el manejo de los niños con llanto excesivo en los primeros meses de vida.
Llanto normal y llanto problemático. Definiciones
"Cólico" es un término ambiguo y desactualizado. Usualmente, se lo describe como un "comportamiento caracterizado por un llanto paroxÃstico y excesivo". El término "cólico" deriva de la palabra griega kolikos o kolon, que sugiere que el origen del problema se encuentra en el tracto digestivo. Es más probable que ocurra por las tardes y sin una causa identificable. Los episodios de "cólicos" acontecen entre las 2 semanas y los 4 meses de vida, y son difÃciles de consolar. Se trata de un problema aún no bien definido y difÃcil de abordar desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico. Esto se debe, en parte, a que el llanto suele ser el único sÃntoma de presentación, y este como tal no puede ser menos especÃfico. Representa uno de los motivos de consulta y desafÃos más frecuentes que le llegan al pediatra en los primeros 3 meses de vida del bebé.
La definición más empleada de "cólico" es la acuñada por Wessel y cols.6, y se sustenta en la cuantificación del llanto (paroxismos de llanto que duran más de 3 horas por dÃa, más de 3 dÃas por semana en cualquier semana y, por lo menos, durante 3 semanas). Sin embargo, tal vez, la mejor definición del problema surja de la misma percepción de los padres, referida como "cualquier comportamiento de llanto informado como problemático en los primeros 3-4 meses de vida".
Aun cuando las definiciones del "lactante que llora" varÃan considerablemente, por razones prácticas, se emplearán los términos "llanto e irritabilidad", "llanto excesivo", "cólicos funcionales" y "el bebé intranquilo o inquieto" en forma intercambiable para hacer referencia a cualquier comportamiento de llanto que los padres informan como problemático en los primeros 3-4 meses de vida.
¿Puede el llanto problemático en lactantes tener consecuencias desfavorables?
La mayorÃa de los bebés tiene episodios de llanto inconsolable en los primeros meses de vida; sin embargo, el llanto problemático suele ser más frecuente y de mayor duración.1
Según estudios longitudinales, el 5% de los bebés que lloran continúan con este comportamiento a los 5 meses de edad,2,7 empero, no es posible predecir cuál de ellos continuará llorando persistentemente más allá de los 3-4 meses.
Si bien la mayorÃa de los bebés que lloran de manera excesiva en los primeros 3 meses no exhiben efectos adversos en el largo plazo, el llanto excesivo no es un problema trivial, debido a que expone a las familias a un elevado y mensurable nivel de estrés.
En un estudio realizado sobre 3259 familias, 6% de los padres afirmaron retrospectivamente haber cometido abuso fÃsico de sus hijos durante alguna crisis de llanto.8
Un estudio multicéntrico encontró que las madres de bebés con cólicos o llanto excesivo tenÃan puntajes más altos en la escala de depresión posnatal de Edimburgo, con mayores probabilidades de puntajes elevados a los 6 meses, aún cuando el llanto del bebé hubiera mermado.9 Esto sustenta los hallazgos de investigaciones previas que vinculan el llanto e irritabilidad con ansiedad y depresión materna perinatal.1
Otro estudio prospectivo realizado en 700 pares de madres e hijos encontró que el diagnóstico de cólicos se asoció con una lactancia natural acortada.10
Un metaanálisis que recopila 22 estudios longitudinales encontró que los bebés con problemas de llanto y/o irritabilidad que persistieron hasta los 5 meses de edad presentaban un riesgo elevado de padecer problemas de conducta durante la niñez.11
El riesgo parece ser mayor en aquellos lactantes que también presentan problemas relacionados con el sueño y la alimentación (o ambos) a los 5 meses y en familias que enfrentan situaciones adversas o tienen determinados factores de riesgo psicosocial.12
¿Qué problemas tratables pueden existir detrás del llanto e irritabilidad problemáticos?
Cuando los padres se presentan a la consulta con un bebé que llora mucho, deberán descartarse afecciones médicas serias que pueden ocultarse detrás de dichos sÃntomas.
Reflujo gastroesofágico
Si bien dos consensos internacionales13,14 integrados por comités de expertos coinciden en que la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ácido péptica no es causa de llanto e irritabilidad en los primeros meses de vida, muchos padres (y también pediatras) con bebés que lloran siguen considerando que los problemas de llanto e irritabilidad son causados por "reflujo", o bien que el "cólico" siempre es causado por un dolor de origen digestivo.15,16 A pesar de que existe una asociación entre erosiones en la mucosa esofágica, cambios microscópicos de la ERGE, y la exposición ácida prolongada en el esófago inferior, evidencia creciente señala que el reflujo ácido no es una explicación plausible del llanto en lactantes con ERGE sintomática.17
Si el dolor provocado por el reflujo ácido que interactúa a nivel celular con nociceptores en el esófago ("ardor retroesternal") fuera la causa del llanto en bebés con ERGE, la poderosa supresión ácida gástrica de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) deberÃa reducir o controlar el llanto. Sin embargo, esto no ocurre.17,18 Además, el uso indiscriminado de los IBP, también conocidos como "prazoles", puede incrementar el riesgo de neumonÃa, gastroenteritis y otras infecciones, asà como malabsorción de nutrientes, que incluyen magnesio, calcio, y vitamina B12, y alteraciones en la microbiota intestinal.19
Estas drogas no están indicadas para un bebé cuyo único problema es el llanto excesivo, incluso cuando el llanto se asocia con arqueo hacia atrás y rechazo del alimento.20,21 Por lo tanto, se puede tranquilizar a los padres al explicarles que, debido al efecto "buffer" (del inglés, "neutralizante") de la leche, el material que refluye tiene una acidez neutra durante dos horas después de cada comida y que, por ello, no es causa de esofagitis ni malestar en el bebé de esta edad.22
Problemas con la alimentación y durante ella
Existe un vÃnculo importante entre las dificultades alimentarias y el llanto excesivo. Un manejo inadecuado de la lactancia materna genera una confusión importante en la investigación de los bebés que lloran.23 Estudios observacionales han demostrado una asociación entre factores de riesgo psicosociales y biológicos en pares de madres e hijos y una afectación en la mutua regulación de la alimentación, que resulta en un afianzamiento de aquellos patrones que derivan en una alimentación problemática.24 Las dificultades en la lactancia materna -tales como problemas en el acople y posicionamiento entre madre e hijo, sobrecarga funcional de lactosa, disfunción motora oral, anquiloglosia, y problemas en el procesamiento sensorial-podrÃan colocar a los bebés susceptibles en riesgo de afianzar conductas de aversión hacia los alimentos además del llanto y la irritabilidad.25,26
Muchos clÃnicos pediatras, enfermeras pediátricas y neonatales, puericultoras y gastroenterólogos infantiles en todo el mundo, que incluyen a aquellos con actitudes positivas hacia la lactancia materna, no han advertido su falta de conocimientos en relación con la identificación y el manejo de los problemas en la
alimentación.27,28
Sobrecarga funcional de lactosa
En la medida que una mamada progresa y el volumen de leche consumido por el bebé se reduce, la proporción de lÃpidos en esa comida se incrementa. Esta leche más cremosa enlentece el tiempo de tránsito intestinal del bebé y estimula la hormona colecistoquinina para provocar saciedad. La sobrecarga funcional de lactosa ocurre cuando las mamadas no contienen suficiente grasa, lo que resulta en un tránsito intestinal rápido.
La lactosa no digerida -debido al escaso tiempo de exposición a la lactasa del ribete en cepillo- es fermentada en el colon, y el bebé puede no sentirse saciado, tener deposiciones semilÃquidas, explosivas y grumosas, un abdomen timpánico, llanto y el deseo de ser alimentado muy seguido.29
Un estudio controlado y aleatorizado sobre 77 lactantes de 5 semanas de vida mostró que aquellos con cólicos tenÃan concentraciones de la hormona colecistoquinina en plasma más baja.30
Un ensayo clÃnico aleatorizado de 302 pares de madres e hijos, que comparó diferentes técnicas de amamantamiento, encontró también que la sobrecarga funcional de lactosa estaba significativamente asociada con el llanto de los bebés.31
Alergia alimentaria
La alergia a las proteÃnas de la leche de vaca (APLV) es la alergia alimentaria más frecuente en la edad pediátrica y parece ser uno de los principales contribuyentes al llanto e irritabilidad en los primeros meses de vida. Afecta, por lo menos, a un 2% de los lactantes.32,33
Lothe y Lindberg34, y luego Iacono35 y Hill36, fueron los primeros en demostrar una alta prevalencia de "cólicos" en lactantes con APLV. Poco tiempo después, analizando una cohorte secuencial de 100 pacientes con APLV documentada por la prueba de desafÃo, Hill y cols. observaron que el 44% de los lactantes estudiados mostraron un comportamiento irritable y "colicoso" durante el desafÃo con leche de vaca.37 Desde entonces, múltiples ensayos clÃnicos han demostrado un beneficio en el tratamiento de los lactantes con cólicos, tanto con soja como con hidrolizados extensos de proteÃnas, incluso cuando ningún otro sÃntoma era evidente.38,39
En la actualidad, no hay evidencia convincente de que otras alergias alimentarias fuera de la alergia a la leche de vaca puedan provocar llanto e irritabilidad en los primeros meses de vida. Sin embargo, un ensayo clÃnico controlado y aleatorizado de 107 lactantes con cólicos concluyó que una dieta materna con bajo contenido de alérgenos alimentarios -lácteos, soja, trigo, frutos secos y pescado- acortó la duración del llanto en los bebés investigados.40
Existe, además, un subgrupo de lactantes con alergia alimentaria susceptible a múltiples proteÃnas de la dieta, una forma rara de alergia alimentaria no mediada por IgE, que se manifiesta con llanto grave y persistente.41 Estos bebés desarrollan irritabilidad grave luego de la ingesta de lecha materna o fórmula a base de leche de vaca, soja, o bien un hidrolizado extenso de proteÃnas.38 La ausencia de eczema en la mayorÃa de estos lactantes con llanto persistente sugiere un mecanismo no mediado por IgE. Del mismo modo, la asociación de "alergia a múltiples proteÃnas de la dieta" con cólicos graves condujo a la hipótesis de que el llanto persistente en los primeros meses de la vida podrÃa ser una manifestación de alergia alimentaria no mediada por IgE.35
Las dietas de eliminación en la madre que amamanta a su hijo reducen la secreción de proteÃnas alimentarias a través de la leche materna y podrÃan ofrecer un tratamiento efectivo en una proporción de bebés amamantados con cólicos. Jakobsson y Lindberg42 observaron que un tercio de los lactantes con cólicos alimentados exclusivamente con lactancia materna mejoraron luego de la eliminación de la leche de vaca y empeoraron con su reintroducción. Evans y cols.43, sin embargo, no confirmaron estos hallazgos.
Un ensayo clÃnico más reciente de Hill y cols.40 examinó el rol de una dieta de exclusión hipoalergénica amplia en 91 lactantes con cólicos, con lactancia materna exclusiva y con menos de 6 semanas de vida.
Las madres fueron asignadas, en forma aleatoria, a una dieta baja en alérgenos (que evitaba la leche de vaca, soja, trigo, huevo, manÃ, nueces, pescado y mariscos) o a una dieta control irrestricta. Significativamente, más lactantes respondieron a la dieta baja en alérgenos, con una reducción de la duración del llanto e irritabilidad por 48 h sustancialmente menor (74% vs. 37%; RRa: 37%) cuando se los comparó con aquellos lactantes cuyas madres recibieron una dieta control.
Varios ensayos clÃnicos, asà como un metaanálisis, han evaluado los efectos de las fórmulas hipoalergénicas en cólicos y han demostrado un beneficio significativo y
apreciable.42,44
La falta de respuesta al tratamiento con fórmulas hipoalergénicas puede, en algunos lactantes, deberse a una "alergenicidad residual" presente en las fórmulas extensamente hidrolizadas, derivadas tanto de caseÃna como de las proteÃnas del suero de la leche.38,45,46 En aquellos lactantes que son intolerantes a hidrolizados extensos, existe la opción de otras fórmulas aun más hidrolizadas que reemplazan completamente la proteÃna intacta por aminoácidos libres. Estas fórmulas han demostrado ser efectivas y seguras.47,48
Infección
En un lactante intranquilo e irritable, debe descartarse infección. La meningitis y la otitis media aguda representan, por sus implicancias, los primeros diagnósticos para descartar.
En un estudio retrospectivo de 237 lactantes de menos de un año de vida que se presentaron en una sala de emergencias debido a llanto inconsolable, se encontró que un 5% de ellos tenÃa infección urinaria.49 Sin embargo, en un bebé afebril con menos de 3 meses de vida, en ausencia de signos y sÃntomas de enfermedad, el llanto excesivo no requiere un análisis de orina inmediato.50
Intolerancia transitoria a la lactosa (insuficiencia ontogénica de lactasa)
La intolerancia transitoria a la lactosa ha sido identificada como posible causa de cólicos en los primeros meses de vida. En 1998 y 2001, Kearney y cols. y Kanabar y cols., respectivamente, demostraron que el llanto problemático de los primeros meses de vida podÃa deberse, en un significativo número de los casos, a una deficiencia de lactasa relativa y transitoria, que podÃa reflejar la inmadurez del tracto digestivo. La administración de lactasa, ya sea en bebés alimentados con leche materna o fórmula, mostró una reducción marcada y estadÃsticamente significativa en la excreción de hidrógeno en la prueba del aire espirado. Del mismo modo, se observó una marcada reducción en la duración del llanto en aquellos bebés que cumplieron con el protocolo.51,52
Migraña
Un reciente metaanálisis reveló que el cólico podrÃa tratarse de una forma de cefalea migrañosa, más que, como se ha propuesto desde un principio, una afección proveniente del aparato digestivo. El análisis incluyó 3 estudios con un total de 891 pacientes. Uno de esos estudios indicó que existÃa mayor probabilidad de cólicos en lactantes cuyas madres padecÃan cefalea migrañosa. Los otros dos indicaron que los lactantes con cólicos eran más propensos a experimentar migraña en la niñez y la adolescencia. Empleando, en su análisis, un modelo de efectos aleatorios agrupados, Gelfand y cols. encontraron que el OR (del inglés, odds ratio; significa "Ãndice de probabilidades") para una asociación entre migraña y cólico alcanzó el 5,6.53,54 En un análisis secundario, que incluyó los dos estudios adicionales, el OR fue de 3,2.53 En un estudio reciente proveniente de un grupo de investigadores finlandeses, el RR (risk ratio) de migraña en niños con cólicos fue de 2,8.55
Otras opciones terapéuticas
Diversas investigaciones han analizado otras opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas para tratar el llanto excesivo del lactante. Una breve sÃntesis se encuentra como anexo electrónico.
conclusión
Es necesario redefinir el término "cólico", evitando asignarle cualquier connotación etiológica. La nueva definición deberÃa ser aquella que mejor se ajustara a la realidad objetiva que perciben padres y cuidadores, y que promoviera una respuesta rápida y operativa por parte de los profesionales de la salud.
Una opción podrÃa ser la siguiente: "llanto problemático", "cualquier comportamiento de llanto que es informado por los padres como problemático en los primeros 3-4 meses de vida".
La Real Academia Española define el término "problemático" como "algo o alguien que presenta dificultades o que causa problemas".
Las dificultades pueden provenir tanto del niño como de sus padres. Los problemas son los que les ocasionan el llanto al mismo bebé y también a sus cuidadores.
La causa de llanto problemático en el lactante durante los primeros meses de vida es multifactorial. Luego de evaluar las dificultades en la alimentación, los problemas de salud mental de la madre luego del parto y haber excluido una eventual enfermedad subyacente, que incluye alergia a la leche de vaca, se recomienda actuar tempranamente con un abordaje individual adaptado y centrado en cada madre y su familia. Un enfoque holÃstico de tipo biopsicosocial del problema podrÃa ser útil y conveniente. (Figura 1) La colaboración entre profesionales con experiencia y conocimientos actualizados será necesaria si se pretende ofrecer un abordaje efectivo y evitar complicaciones. â
Figura 1. Abordaje del llanto excesivo en los primeros mes ; de vida
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