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Archivos argentinos de pediatría
versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501
Arch. argent. pediatr. vol.114 no.4 Buenos Aires ago. 2016
PRESENTACIÃN DE CASOS CLÃNICOS
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2016.e233
Tuberculosis y actinomicosis. Un caso pediatrico de comorbilidad
Pulmonary actinomycosis and tuberculosis. A comorbidity pediatric case
Dra. Elsa D. Biseroa, Dra. Graciela F. Luquea, Dra. Cristina N. Rizzoa, Dra. Alejandra E. Zapatab y Dra. MarÃa S. Cuelloc
a. Sección NeumonologÃa Infantil. Servicio de PediatrÃa. Departamento Materno Infantil.
b. Sección BacteriologÃa. Servicio de Laboratorio.
c. Servicio de AnatomÃa Patológica. Hospital Nacional Prof. A. Posadas.
Correspondencia: Dra. Elsa D. Bisero, elsibisero@yahoo.com.ar
Financiamiento: Ninguno.
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 11-9-2015
Aceptado: 11-1-2016
RESUMEN
La actinomicosis es una infección supurativa crónica, producida por bacterias Gram-positivas anaeróbicas o especies Actinomyces microaerófilas.
Es rara en niños y adolescentes; es más común en inmunodeprimidos. El Mycobacterium tuberculosis colabora en el desarrollo de la enfermedad.
La afectación pulmonar aparece como un cuadro de condensación crónica que no mejora con el tratamiento antibiótico convencional. Las complicaciones clásicas de afectación de la pared torácica con fistulización y supuración en «granulo de azufre» son descritas con menor frecuencia en la actualidad.
El diagnóstico es un verdadero desafÃo y se establece mediante el aislamiento de las especies de Actinomyces. El tratamiento de elección para todas las formas clÃnicas de la enfermedad es el uso prolongado de antibióticos.
Objetivo. Presentar un caso pediátrico de comorbilidad entre tuberculosis y actinomicosis. Resaltar la importancia de la sospecha diagnóstica de actinomicosis frente a todo proceso supurado crónico.
Palabras clave: Mycobacterium tuberculosis; Actinomicosis torácica; Granulos de azufre; Actinomyces spp; Granuloma.
ABSTRACT
Actinomycosis is a chronic suppurative infection, produced by anaerobic Gram-positive bacteria or microaerobic Actinomyces species. It is rare in children and adolescents and it is more common in immunocompromised. Mycobacterium tuberculosis collaborates on the development of the disease. Pulmonary involvement appears as a picture of chronic condensation that does not improve with conventional antibiotic treatment. Classic complications affecting the thoracic wall with drainage in «sulfur granule» and fistulization are described less frequently nowadays. The diagnosis is a real challenge and it is set by using the isolation of species of Actinomyces. The treatment of choice for all clinical forms of the disease is the prolonged use of antibiotics.
Objective: to present a pediatric case of comorbidity between tuberculosis and actinomycosis and to highlight the importance of diagnostic suspicion of actinomycosis in the presence of all chronic suppurative processes.
Key words: Mycobacterium tuberculosis; Thoracic actinomycosis; Sulfur granules, Actinomyces spp.; Granuloma.
INTRODUCCIÃN
La actinomicosis es una enfermedad indolente de evolución muy lenta y progresiva, producida por bacterias del género Actinomyces, que son comensales habituales de la flora de la boca, del colon y de la vagina.1 Se caracteriza por ser una infección supurativa crónica con producción de "granulos de azufre", que se evidencian en las fÃstulas externas.2
Las manifestaciones clÃnicas son muy variadas. La localización más común es la oral y cervicofacial (50%); otras regiones afectadas con menor frecuencia son la torácica, la abdominopélvica y el sistema nervioso central. ClÃnicamente, por lo general, es indistinguible de la tuberculosis y no suele ser considerada en el diagnóstico diferencial de las enfermedades pulmonares pediátricas.
Después de haber agotado un importante número de pruebas complementarias, el diagnóstico se establece por el hallazgo de Actinomyces.2 Responde al tratamiento antibiótico y suele tener buena evolución.3,4
OBJETIVO
Presentar un caso pediátrico de comorbilidad entre tuberculosis y actinomicosis.
CASO CLÃNICO
Paciente de sexo femenino, de 13 años de edad. Consultó por astenia, adinamia, hiporexia y pérdida de peso (12 kg) de 9 meses de evolución. Presentó fiebre, sudoración nocturna y tos productiva en los 2 últimos meses. Amenorrea secundaria de 10 meses de evolución.
Antecedentes familiares: padre alcohólico fallecido 9 meses antes por sepsis con compromiso pulmonar.
Al momento de su ingreso, presentaba fiebre, desnutrición (Ãndice de masa corporal -IMC-: 15,8; puntaje Z: -2) y sÃndrome de impregnación. Se palpaba una masa duro-pétrea izquierda, adherida a planos profundos, dolorosa, a nivel de la 12a costilla. Polo de bazo, indurado y doloroso. Hipoventilación en la base pulmonar izquierda. Vacuna BCG (bacilo de Calmette-Guérin), con dos cicatrices.
Exámenes complementarios: glóbulos blancos: 15 700/mm3; hemoglobina: 8,4 g/dl; hematocrito: 31%. Función renal y hepatograma: normales. SerologÃas: virus de inmunodeficiencia humana (VIH), antÃgeno de superficie de hepatitis B (HBs Ag) y prueba serológica para sÃfilis (venereal disease research laboratory; VDRL, por sus siglas en inglés), negativas. Proteinograma: hipergammaglobulinemia policlonal. Hemocultivos, negativos.
RadiografÃa de tórax: imagen radiopaca en el campo medio e inferior izquierdo (Figura 1).
Figura 1. RadiografÃa de tórax. Imagen radiopaca de lÃmites difusos en el campo medio e inferior izquierdo con signo de silueta, que borra el seno costo y cardiofrénico
TomografÃa de abdomen de alta resolución: se observó colección que desplazaba el bazo (Figura 2).
Figura 2. TomografÃa axial computada de abdomen. Desplazamiento del bazo por una gran colección
EcografÃa abdominal: hÃgado heterogéneo. Bazo heterogéneo, con áreas hiperecogénicas. AdenopatÃas retroperitoneales.
EcografÃa de tórax: se observó una formación heterogénea de 5 x 3 cm en la parrilla costal izquierda, en forma de reloj de arena, que se prolongaba a través del espacio intercostal, con centro abscedado (Figura 3).
Figura 3. EcografÃa torácica. Se observa una formación heterogénea de 5 x 3 cm en la parrilla costal izquierda, en forma de reloj de arena, que se prolonga a través del espacio intercostal, con centro abscedado
Con diagnóstico de sepsis con absceso esplénico, se medicó con antibióticos y se decidió la conducta quirúrgica.
Al ingresar a la cavidad abdominal, se constató, en el espacio subfrénico izquierdo, gran colección (1,5 L) de material caseoso mezclado con material hemático, que se extendÃa hasta el hiato esofágico. Sobre la cara lateral del bazo, se vio una formación blanquecina, sangrante, redondeada. Impresionó salida de caseum. Pequeño bazo accesorio de 2 cm de diámetro. Por caÃda del hematocrito (24%) y los hallazgos, se realizó una esplenectomÃa, por lo cual se inició profilaxis con penicilina.
Al 8vo dÃa de internación, se interconsultó con NeumonologÃa Infantil, quienes solicitaron un examen microbiológico de esputo: tinción de Ziehl-Neelsen (ZN), negativa; cultivo, positivo (MGIT⢠960).
Prueba tuberculÃnica (2 UT/0,1 ml de PPD RT23): 12 mm.
Fondo de ojo: normal.
El estudio convencional de contactos fue negativo.
Con diagnóstico de tuberculosis diseminada de compromiso multiorgánico (pulmonar, peripleuritis, compromiso hepatoesplénico, ganglios retroperitoneales), se inició un tratamiento antituberculoso con 10 mg/kg/dÃa de isoniacida (H), 15 mg/kg/dÃa de rifampicina (R), 25 mg/kg/dÃa de pirazinamida (Z) y 25 mg/ kg/dÃa de etambutol (E) más vitamina B6.
A los 18 dÃas, se recibió el cultivo de esputo: positivo para M. tuberculosis.
La lesión de partes blandas del tórax se tornó fluctuante, eritematosa, dolorosa; aumentó de tamaño y drenó espontáneamente. Impresionó gránulos de mijo. Se planteó la comorbilidad con actinomicosis.
A los 20 dÃas de internación, se recibió el informe de anatomÃa patológica de bazo y secreción de partes blandas: parénquima esplénico alterado, sustituido por abscesos que rodeaban gránulos ovoides de color púrpura, que medÃan 100-300 pm, rodeados por un infiltrado linfoplasmocitario, polimorfonucleares y abundantes histiocitos espumosos que se disponÃan en playas. Focos de fibrosis densa. ZN, negativa. Colonias bacterianas, positivas para Gram, ácido peryódico de Schiff (periodic acid
Schiff; PAS, por sus siglas en inglés) y Giemsa (Figura 4).
Figura 4. AnatomÃa patológica: histologÃa. MicroscopÃa: colonias de Actinomyces
Se confirmó la asociación de tuberculosis y actinomicosis.
Evaluación odontológica y ginecológica, normal. Se indicaron las vacunas antineumocócica y meningocócica. Se dio el alta en buen estado general, con drogas antituberculosas y penicilina.
COMENTARIO
La actinomicosis humana fue descrita, en 1891, por M. Wolf y J. Israel. Es una infección causada por varias especies de Actinomyces, bacterias anaerobias facultativas, constituyentes de la flora normal de la orofaringe, del tracto gastrointestinal y genital femenino. El A. israelli es el más habitual en las infecciones humanas.5,6
La actinomicosis era frecuente en la era preantibiótica. Ha disminuido notablemente su incidencia. El 100% de las personas están colonizadas a los dos años de edad.6,7
Es rara en pediatrÃa; la mayorÃa se diagnóstica en las décadas medias de la vida.
A diferencia de nuestro caso, predomina en el género masculino.8-10
La desnutrición a cualquier edad constituye un factor desfavorable. Nuestra paciente estaba emaciada.11,12
Los sitios más comunes de presentación son las regiones cervicofacial (de 60% a 40%), abdominopélvica (de 28% a 18%) y torácica (14%).13
Los Actinomyces causan infección cuando las barreras mucosas normales se alteran. Frecuentemente, lo hacen en conjunto con otros patógenos, que, por diversos mecanismos, colaboran en el desarrollo de la enfermedad. En el caso de nuestra paciente, existÃa la comorbilidad con la enfermedad tuberculosa.
La aspiración de secreciones nasofarÃngeas es el fenómeno patogénico primario más aceptado para el desarrollo de actinomicosis torácica. Nuestra paciente tenÃa evaluación odontológica normal.8,14
Existen tres manifestaciones clÃnicas que deben hacer sospechar la enfermedad: a) Evolución crónica: progresión a través de fronteras tisulares y formación de masas. El caso presentado llevaba 9 meses de evolución y presentó una tumoración en la pared torácica. b) Desarrollo de un trayecto fistuloso, que puede resolverse espontáneamente y después reaparecer, tal cual ocurrió en nuestro caso. Y, c) Infección refractaria o recidivante luego de un ciclo de antibióticos.
Los signos y sÃntomas inespecÃficos tempranos semejan a los de la tuberculosis.
A nivel pulmonar, se presenta como una neumonÃa, empiema o masa endobronquial. La implicación de la costilla es frecuente. Los lóbulos pulmonares inferiores son más afectados, como en el caso expuesto.
En la evolución, presentó un empiema necessitatis (extensión de la supuración desde la pleura o parénquima pulmonar hacia la pared torácica). Este último cuadro puede también ser causado por enfermedades infecciosas, entre ellas, la tuberculosis, lo que da lugar al diagnóstico diferencial con epipleuritis tuberculosa.
En nuestra paciente, la biopsia de bazo y ganglio abdominal no arrojó granulomas tuberculosos.
No se identificó un claro foco de contagio. El papá habÃa fallecido por una sepsis que incluÃa enfermedad pulmonar. No se pudo conocer el agente etiológico.
El diagnóstico de actinomicosis suele retrasarse por la dificultad en el cultivo, la falta de los caracterÃsticos gránulos de azufre y el no ser considerado este agente etiológico entre los patógenos productores de enfermedad pulmonar en niños y jóvenes. En nuestro caso, el diagnóstico se sospechó con la fistulización y se confirmó con la anatomÃa patológica del bazo y la comorbilidad con tuberculosis por el esputo.
Los diagnósticos diferenciales incluyen sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma, neuroblastoma, tumor de Askin, linfoma, neurofibroma, linfangioma, leucemia.
En general, con una terapia apropiada, el pronóstico suele ser muy bueno, y se logra la curación en un alto porcentaje de los casos.
Se ha informado un rango de mortalidad del 0% al 28%, que depende del sitio de la infección, el tiempo para el diagnóstico y el lapso transcurrido hasta iniciar el tratamiento. La evolución de nuestra paciente fue favorable.8
CONCLUSIONES
La comorbilidad entre actinomicosis y tuberculosis es poco frecuente en pediatrÃa. Responde adecuadamente a dosis altas de penicilina, aun en casos graves. Se remarca la importancia del diagnóstico y del tratamiento temprano para evitar las secuelas. â
1. Cabrejos Perotti K, Pascual Gazquez JF, Alfayate Miguelez S, Trujillo Ascanio A. Actinomicosis: a propósito de 2 casos clÃnicos. An Pediatr (Barc) 2012;77(6):424-5. [ Links ]
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