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Archivos argentinos de pediatría
versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501
Arch. argent. pediatr. vol.114 no.4 Buenos Aires ago. 2016
PRESENTACIÃN DE CASOS CLÃNICOS
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2016.e260
Osteomielitis del calcáneo secundaria a la prueba de Guthrie. A propósito de un caso
Calcaneus osteomyelitis secondary to Guthrie test. Case report
Dra. Tugce Tural Karaa, Dra. Tugba Erata, Dr. Halil Ozdemira, Dra. Aysun Yahsia, Dr. Suat Fitozb, Dr. Ergin Ciftcia y Dr. Erdal Incea
a. Departamento de Enfermedades Infecciosas Pediátricas.
b. Departamento de RadiologÃa Pediátrica. Escuela de Medicina de Ankara Ãniversitesi, Ankara, TurquÃa.
Correspondencia: Dra. Tugce Tural Kara: tugcetural@hotmail.com
Financiamiento: Ninguno.
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 7-12-2015
Aceptado: 7-1-2016
RESUMEN
La osteomielitis del calcáneo es una infección rara en los recién nacidos. Entre los factores etiológicos se encuentran los procedimientos invasivos, la prematurez y el bajo peso al nacer. Los signos clÃnicos pueden ser leves. Presentamos el caso de una recién nacida con osteomielitis del calcáneo secundaria a la obtención de una muestra mediante la prueba de Guthrie. La paciente fue hospitalizada debido a hinchazón, enrojecimiento y aumento de la temperatura del talón. En la ecografÃa de los tejidos superficiales se observó edema de contenido espeso en la región posterior del pie derecho. Se realizó la punción y el drenaje del contenido y al cultivarlo se aisló Staphylococcus aureus sensible a la meticilina. En la resonancia magnética de la extremidad se observó una lesión del tejido en el pie derecho, edema, inflamación y realce del contraste. Se le administró un tratamiento con sulbactam y ampicilina por vÃa intravenosa y ácido clavulánico por vÃa oral durante seis semanas. Durante el seguimiento, la paciente se recuperó de los sÃntomas clÃnicos sin necesidad de realizar una limpieza quirúrgica. A modo de conclusión, en el diagnóstico diferencial de la hinchazón del talón en los neonatos sometidos a procedimientos invasivos, como la prueba de Guthrie, debe tenerse en cuenta la osteomielitis del calcáneo.
Palabras clave: Calcáneo; Prueba de detección; Osteomielitis; Neonato.
INTRODUCCIÃN
La osteomielitis hematógena aguda es una afección frecuente en los niños, y generalmente afecta a los huesos largos. La osteomielitis del calcáneo es una infección rara durante la niñez y puede producirse por diseminación sanguÃnea o inoculación directa durante los procedimientos invasivos.1 Actualmente, en muchos hospitales, especialmente en las unidades de cuidados intensivos neonatales, se utiliza la punción del talón para obtener muestras de sangre. Si bien la punción del talón es un procedimiento invasivo en los neonatos, no deberÃa representar un riesgo mayor de osteomielitis si se realiza siguiendo la técnica correspondiente, que incluye la asepsia y la selección del lugar adecuado para la punción. El diagnóstico podrÃa ser difÃcil porque los sÃntomas clÃnicos suelen ser leves.2 Se han notificado pocos casos de osteomielitis del calcáneo. Presentamos el caso de una paciente recién nacida con osteomielitis del calcáneo secundaria a la obtención de una muestra mediante la prueba de Guthrie.
A PROPÃSITO DE UN CASO
Se trata de una recién nacida a término, por parto vaginal, con 3,6 kg de peso al nacer y sin complicaciones posnatales. La prueba de Guthrie (prueba del talón) se realizó con una cánula a los siete dÃas de vida. Tres dÃas más tarde, se le hinchó el talón. Además tenÃa enrojecimiento y aumento de la temperatura en el lugar de la punción, aunque no registró fiebre. Se hospitalizó a la paciente en una institución diferente, donde se le diagnosticó hematoma en el talón. La paciente no recibió tratamiento al momento de la primera consulta, a los 10 dÃas de vida, sino hasta la hospitalización en nuestra institución a los 28 dÃas de vida. Se la hospitalizó aquà debido a un empeoramiento de la hinchazón y del enrojecimiento del talón.
Al momento del examen fÃsico, no se encontraron datos anatomopatológicos, excepto hinchazón de 5 x 5 cm, enrojecimiento, dolor a la palpación y aumento de la temperatura del talón derecho. Los siguientes fueron los resultados de los análisis de laboratorio de la paciente: hemoglobina: 15,8 g/dl, recuento de leucocitos: 16 600/mm3 (neutrófilos 46%, linfocitos 50% y monocitos 4%), recuento de trombocitos: 336 000/mm3, proteÃna C-reactiva: 51 mg/l, y velocidad de sedimentación globular: 40 mm/h. En la radiografÃa directa se observó una lesión osteolÃtica en el calcáneo, compatible con osteomielitis (Figura 1). En la ecografÃa de los tejidos superficiales se observó edema de 24 x 11 mm, de contenido espeso, en la región posterior del pie derecho. En la resonancia magnética (RM) de la extremidad se observó una lesión del tejido, edema, inflamación y realce del contraste en el pie derecho (Figuras 2A, 2B, 2C).Todos estos resultados apoyaron el diagnóstico de osteomielitis del calcáneo. El servicio de cirugÃa pediátrica fue responsable de realizar la punción y el drenaje de la lesión. A partir del cultivo del contenido drenado se aisló Staphylococcus aureus sensible a la meticilina. Luego se inició el tratamiento con sulbactam y ampicilina por vÃa intravenosa. Además, se drenó el absceso en dos ocasiones.
Figura 1. RadiografÃa lateral de ambos tobillos donde se observa hinchazón de las partes blandas de la fascia plantar y del espacio retrocalcáneo y un área radiotransparente en la región posterior del calcáneo (flecha).
Figura 2. En la secuencia STIR en el plano sagital de la RM (2A) se observa hiperintensidad en el centro de la osificación y el cartÃlago del calcáneo, asociada a edema de las partes blandas. En las secuencias sagitales ponderadas en T1 contiguas y con realce del contraste (2B y 2C) se observa un fuerte realce en el calcáneo y las partes blandas.
Se detectó S. aureus en el cultivo nasofarÃngeo de la paciente y su madre. En consecuencia, durante 10 dÃas se usó mupirocina en pomada para descontaminar el área afectada. El tratamiento con sulbactam y ampicilina por vÃa intravenosa duró tres semanas. También se le administró amoxicilina y ácido clavulánico durante tres semanas después del alta. Al final del tratamiento, la lesión del talón se habÃa resuelto por completo y el valor de las proteÃnas de fase aguda se normalizó. Durante el seguimiento, la paciente se recuperó sin complicaciones.
DISCUSIÃN
La osteomielitis es una infección grave durante la niñez. Los lugares donde se produce más comúnmente son los huesos de crecimiento rápido, como el fémur, la tibia y el húmero, que tienen abundante aporte de sangre. La osteomielitis es causada por microorganismos que llegan al hueso mediante la diseminación sanguÃnea o la inoculación directa.1 La osteomielitis hematógena aguda es más frecuente en los niños. Los microorganismos patógenos llegan al hueso a través de las arterias nutricias y luego pasan a los capilares metafisarios. El sistema inmunitario del huésped es débil en las áreas donde se depositan y acumulan los microorganismos. Las bacterias proliferan y se trasladan hacia las venas vasculares y la matriz cartilaginosa. Las paredes de los vasos quedan obstruidas por la proliferación bacteriana y se interrumpe el flujo sanguÃneo al hueso. La infección puede diseminarse a la epÃfisis, la diáfisis y el espacio articular. Esta expansión puede causar resultados deficientes. PodrÃa dañarse la placa epifisaria y una complicación serÃa el crecimiento óseo anómalo.3,4
La osteomielitis del calcáneo es una infección inusual en los niños. Si bien se desconoce la incidencia en los recién nacidos, se ha notificado frecuentemente en el primer año de vida. Se observa en aproximadamente el 3%-10% de todos los casos de osteomielitis pediátrica.1 Los factores etiológicos son los procedimientos invasivos, la prematurez y el bajo peso al nacer.5 En relación con la osteomielitis de los huesos largos, el diagnóstico de la osteomielitis del calcáneo podrÃa retrasarse debido a que los sÃntomas clÃnicos son leves. El área del "equivalente metafisario" en la apófisis vecina es responsable de la predisposición a la osteomielitis del calcáneo.6 Esta infección puede presentarse por la diseminación local al hueso a partir de las partes blandas infectadas o por la inoculación directa de los microorganismos durante la punción del talón.7,8
Las publicaciones cientÃficas sobre osteomielitis del calcáneo neonatal son escasas. En estos casos, se halló que la osteomielitis puede estar causada por las punciones repetidas para obtener muestras de sangre en los neonatos hospitalizados.9-12 Solamente en un caso estuvo asociada a la prueba de Guthrie. En este paciente, al igual que en nuestra paciente, la osteomielitis se produjo después de una única punción y en el cultivo del contenido drenado se aisló S. aureus.13
El tratamiento de la osteomielitis del calcáneo es similar al de la osteomielitis de los huesos largos, e implica la administración de antibióticos por vÃa oral e intravenosa y cirugÃa. Sin embargo, no hay consenso en torno a la necesidad de realizar una cirugÃa.14 Leigh y col. informaron que los pacientes recibieron antibióticos intravenosos tres semanas y luego antibióticos orales otras tres semanas. Además, en los pacientes que lo requerÃan se realizaron cirugÃa, aspiración, limpieza quirúrgica e irrigación del área afectada.1
Yüksel y col. publicaron un estudio sobre la administración de un tratamiento con cefazolina y gentamicina durante cuatro semanas y la realización de limpieza quirúrgica.13 En cambio, nuestra paciente recibió tratamiento por vÃa intravenosa durante tres semanas. Además, se continuó el tratamiento con amoxicilina y clavulanato durante otras tres semanas. Nuestra paciente se recuperó sin necesidad de realizar la limpieza quirúrgica. Es sabido que las prácticas invasivas recurrentes pueden causar osteomielitis. Sin embargo, en nuestra paciente, al igual que en el caso publicado, la osteomielitis del calcáneo se produjo después de la prueba de Guthrie. Además se observó una mejorÃa clÃnica sin realizar la limpieza quirúrgica, a diferencia del caso publicado anteriormente. Nuestra paciente recibió suficiente tratamiento antibiótico y tuvo una mejorÃa clÃnica sin realizar la limpieza quirúrgica.
En consecuencia, la osteomielitis del calcáneo es una infección poco habitual que debe considerarse en el diagnóstico diferencial de los recién nacidos con hinchazón, enrojecimiento y aumento de la temperatura del talón. Se debe tener en cuenta que los procedimientos invasivos pueden causar osteomielitis. Por lo tanto, debe emplearse una técnica aséptica antes de realizar procedimientos invasivos. En el pie, la distancia entre la piel y el hueso es mayor en los costados, por lo que debe evitarse la punción en las regiones posterior y central. Respecto de la profundidad de la punción, no debe ser mayor a 2,4 mm.7 Las lancetas automáticas permiten controlar mejor la profundidad de la penetración (aproximadamente 2,2 mm). Una vez diagnosticada la osteomielitis del calcáneo, debe instaurarse el tratamiento antibiótico inmediatamente. Un tratamiento adecuado permitirá obtener buenos resultados clÃnicos. â
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